□ 孫偉 江蘇省中醫(yī)院腎病科

開(kāi)欄的話：

“博士”，在我國(guó)古代早是一種官名，始見(jiàn)于兩千多年前的戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，負(fù)責(zé)保管文獻(xiàn)檔案，編撰著述，掌通古今，傳授學(xué)問(wèn)，因此也泛指博古通今之人。到近現(xiàn)代，博士成為高一級(jí)學(xué)位的稱呼，并通常把獲得博士學(xué)位的人叫做博士?？梢?jiàn)，歷來(lái)博士就是博學(xué)而又有一定思想水平的高級(jí)人才，在一定程度上，他們學(xué)識(shí)和見(jiàn)解可以代表當(dāng)時(shí)的學(xué)術(shù)水平。

創(chuàng)建于1954年的江蘇省中醫(yī)院，始終堅(jiān)持人才立院的方向，目前擁有的162名中醫(yī)藥博士是該院學(xué)術(shù)和臨床發(fā)展的中堅(jiān)力量。本版今起將以該院10多位中醫(yī)博士的臨證心得為起點(diǎn)，開(kāi)設(shè)“博士窗”欄目，為全國(guó)各中醫(yī)藥高校、研究院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥博士們打造一個(gè)交流的窗口。讓思想的火花，在這里閃耀和碰撞，為中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的繼承、發(fā)展、創(chuàng)新總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提供思路。

歡迎符合條件的博士們踴躍投稿，要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)言流暢，說(shuō)理透徹。字?jǐn)?shù)在2000字以內(nèi)，隨稿請(qǐng)附投稿欄目名、詳細(xì)地址和聯(lián)系方式。投稿電子郵箱：666bxy@sina.com

慢性腎臟病的發(fā)生是內(nèi)因外因兩方面決定的，內(nèi)因是主因，外因是誘因。先天主因腎虛，后天與五臟相關(guān)。原發(fā)性疾病與腎關(guān)系為密切，繼發(fā)性病變則因他臟及腎。臨床上常見(jiàn)虛實(shí)夾雜，標(biāo)本同病。本虛指肺、脾、腎功能失調(diào)及氣、血、精、陰、陽(yáng)的虧虛，但腎氣不足為其根本。臨床上常見(jiàn)誘因有外感、情志、瘀血、水濕、熱毒、濕熱等，但以瘀血內(nèi)阻和濕熱壅滯影響大。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久必傷腎，濕熱留著腎府則腰痛；影響腎之封藏，則精氣下泄，尿中出現(xiàn)蛋白；濕熱傷及腎中血絡(luò)，脈絡(luò)破損，血不歸經(jīng)則見(jiàn)血尿。濕熱傷腎有幾個(gè)特點(diǎn)：濕熱易與熱毒兼夾為患；濕熱之邪常深蘊(yùn)于腎；濕熱阻絡(luò)致瘀；濕熱遷延日久，耗氣傷陰。濕熱既是病因，是病變進(jìn)展的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是證候表現(xiàn)。瘀血的產(chǎn)生，腎絡(luò)的瘀阻可由多種原因引起，但以臟腑功能紊亂為主。慢性腎炎病變過(guò)程中出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)變化、內(nèi)皮細(xì)胞的功能改變、炎癥纖維細(xì)胞的活化等，以及細(xì)胞外基質(zhì)成分過(guò)度積聚和腎間質(zhì)纖維化等這些各種腎臟病發(fā)展至終末期的共同病理改變，均符合中醫(yī)理論腎絡(luò)淤滯，瘀血阻絡(luò)，固定不移等瘀血特點(diǎn)。故筆者在治療慢性腎臟病時(shí)，注重以下5個(gè)方面的著手。

平補(bǔ)腎元 兼顧五臟

益腎法即維護(hù)腎氣，扶正固本，避免觸發(fā)因素。維護(hù)腎氣以補(bǔ)益腎元為主，用藥以平補(bǔ)腎元為先。在治療上，治腎的同時(shí)應(yīng)兼治其他臟腑。常用益腎平補(bǔ)之品：山萸肉、杜仲、川斷肉、枸杞子、桑寄生、菟絲子等；陽(yáng)虛明顯者選用干姜、肉桂、附片、仙靈脾、威靈仙；陰虛明顯者常用地黃、黃精等。臨床上氣陰兩虛型患者多見(jiàn)，用藥宜甘淡平和，忌溫燥及苦寒之品，即使用也應(yīng)短期運(yùn)用，中病即止。

補(bǔ)腎必健脾，而且藥物療效的發(fā)揮亦依賴于脾胃的功能，健脾益腎常用藥：黃芪、黨參、炒白術(shù)、懷山藥、薏苡仁等。

清利活血 阻斷進(jìn)展

治標(biāo)分清濕與瘀，祛濕當(dāng)分濕重?zé)嶂?。常用利濕法有：疏表利濕法、利水滲濕法、清熱利濕法、活血利濕、攻下利濕、溫陽(yáng)利濕、滋陰利濕、健脾利濕法等。清利當(dāng)分清病位，區(qū)分上、中、下三焦及肺、脾、腎的不同。常用兼有活血利水與涼血止血的藥物：馬鞭草、益母草、薺菜花、荔枝草、鳳尾草等；偏于清熱解毒者用蒲公英、魚(yú)腥草、白花蛇舌草、青風(fēng)藤等；既可利尿消腫又可解毒活血者用車前草、白茅根、葎草、石韋、土茯苓、鴨跖草、淡竹葉等。臨床上需辨證運(yùn)用。

巧用泄?jié)?延緩腎衰

行氣泄?jié)?瀉下藥與行氣藥合用，一則行氣藥能寬腸、推蕩積滯、增強(qiáng)瀉下之力；二則可使氣機(jī)通暢，平息氣滯諸證。方如仲景的大小承氣湯。

活血泄?jié)?就是在活血化瘀藥中配以導(dǎo)下泄?jié)崴幬?，如大黃與活血化瘀藥相伍相互促進(jìn)，活血化瘀藥可以改善血液循環(huán)，有利于瀉下藥作用的發(fā)揮，而瀉下藥也能促進(jìn)血運(yùn)障礙的改善和恢復(fù)。

利濕泄?jié)?水濕停蓄體內(nèi)或寒熱相結(jié)產(chǎn)生胸水、腹水等，可用瀉下逐水藥與利濕泄?jié)崴幭辔?，使水濕之邪從大小便分利，間接達(dá)到消除積水的目的。如瀉下藥與利濕之葶藶子、防己等配伍即能達(dá)到治療效果?？杀孀C應(yīng)用五苓散、豬苓湯、防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、實(shí)脾散以及萆薢分清飲等。

清熱泄?jié)?病位偏表偏上，或表里同病者，單純?yōu)a下則里熱不清、熱毒不除。瀉下藥與清熱藥二類同用，可使熱邪內(nèi)清外散，清上瀉下而解，如瀉下藥與黃柏、銀花、連翹等合用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為瀉下藥與清熱藥合用，可減少大腸對(duì)細(xì)菌毒素的吸收，有利于對(duì)疾病的治療和機(jī)體的康復(fù)。

辨證辨病 中西合璧

治療慢性腎臟病應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合。本虛應(yīng)明確有無(wú)肺、脾、肝等臟腑兼證，標(biāo)證需分清濕與瘀的偏重。臨床上無(wú)自覺(jué)癥狀者，從病理微觀上看，其病理病變?nèi)栽谶M(jìn)行，對(duì)于此類患者當(dāng)從健脾益腎著眼，基于“治未病”的思想，酌情選用清利活血功用兼有的藥物。在益腎清利活血主方的基礎(chǔ)上，腎穿刺病理示非活動(dòng)性變化，纖維化明顯者，應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀軟堅(jiān)，如桃仁、紅花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞及基質(zhì)增，處于活動(dòng)期者應(yīng)清利活血并重，適當(dāng)加強(qiáng)解毒之效，用藥如蛇舌草、荔枝草、半枝蓮、土茯苓等；蛋白尿明顯者多酌情選用僵蠶、貓爪草、青風(fēng)藤等，難以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龍等蟲(chóng)類藥物，使用時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，一旦患者出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)停藥；血尿?yàn)橹髡咦们槭褂萌劜?、薺菜花、青風(fēng)藤、旱蓮草、仙鶴草、茜草等；血脂升高者多以活血利水為主，選用紫丹參、澤瀉、山楂、決明子等。激素多為辛熱之品，在大劑量激素誘導(dǎo)緩解階段的患者，常表現(xiàn)為一派火熱之象，治當(dāng)“滋腎水以制火”；在激素減量及小劑量維持階段當(dāng)以健脾益腎為主，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

特色用藥 彰顯精華

黃芪的應(yīng)用 黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、生血行血、托毒生肌、益衛(wèi)固表、利水消腫之效，有“補(bǔ)氣諸藥之”的美稱。筆者常以黃芪配防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、甘草、陳皮、人參、牛膝等治療慢性腎臟病，療效顯著。

減少尿蛋白用藥 尿蛋白可辨證選用葛根、丹參、川芎、升麻、白花蛇舌草、石韋、水蛭、地龍、蟬蛻、黃蜀葵花，鬼箭羽，虎杖，土茯苓，積雪草等 。

減少血尿用藥

1.清熱利濕解毒法：清熱利(燥)濕解毒是治療腎性血尿的一個(gè)重要治法。臨證應(yīng)適當(dāng)辨證用藥。

2.活血化瘀法：常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、澤蘭、牛膝等，可適當(dāng)加入琥珀粉等化瘀通絡(luò)之品。

3.補(bǔ)益脾腎法：對(duì)于久病尿血者，組方用藥時(shí)常選用一些固澀之品，如蓮子、蓮須、蓮房、烏梅、五味子及水陸二仙丹等，以固攝精微。尿血既久多有血虛，因而可加養(yǎng)血止血的藥物，如當(dāng)歸、熟地、丹參等。

4.不可一味應(yīng)用寒涼之品：在治療腎炎血尿時(shí)不應(yīng)一味地應(yīng)用涼血止血中藥，以防寒涼太過(guò)，而生“血遇寒則凝”之弊，可在止血同時(shí)加入活血化瘀中藥，如血竭、三七。