(一)自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)

　　問(wèn)診的關(guān)鍵在于“問(wèn)”，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，很少有病人能夠按照問(wèn)診的內(nèi)容和順序，來(lái)有條不紊地?cái)⑹霾∏?，這就要看問(wèn)診者如何提問(wèn)，在有限的時(shí)間內(nèi)，得到真實(shí)準(zhǔn)確的病情。很顯然，在采集病史的過(guò)程中，不可能將《診斷學(xué)》上所有臨床癥狀都拿來(lái)向病人詢問(wèn)一遍，在臨床上，也沒(méi)有什么樣的疾病、什么樣的病人應(yīng)該提什么樣的問(wèn)題的固定模式，這也導(dǎo)致了同學(xué)們?cè)趩?wèn)診的過(guò)程中，常常感到不知道問(wèn)什么，即使提出了問(wèn)題又不能抓重點(diǎn)的原因。要解決這一問(wèn)題，許多臨床醫(yī)學(xué)家總結(jié)了一個(gè)行之有效的方法，這就是在問(wèn)診過(guò)程中，始終要體現(xiàn)“鑒別診斷”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　也就是說(shuō)，問(wèn)診的提問(wèn)，不是隨便的提問(wèn)，而是要自始至終圍繞著“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)來(lái)提問(wèn)，通過(guò)提問(wèn)，弄清楚每一癥狀的特點(diǎn)，以及各個(gè)癥狀之間的相互聯(lián)系。換句話說(shuō)，每當(dāng)病人訴說(shuō)一種癥狀時(shí)，提問(wèn)者心中應(yīng)該立即想到，幾種或幾十種可能引起該癥狀的病因，再通過(guò)進(jìn)一步的提問(wèn)，得到支持或不支持某種病的依據(jù)，并在腦海里形成一種或一些傾向：“該病人可能患的是什么病，而為什么不大象什么病”。如果做到了這一步，可以說(shuō)問(wèn)診基本完成，剩下的就是通過(guò)進(jìn)一步查體和輔助檢查來(lái)進(jìn)行核對(duì)了。與此同時(shí)，也為以后病歷的書寫準(zhǔn)備好了充分的資料。

　　(二)以時(shí)間順序?yàn)橹骶€

　　上面談到，問(wèn)診時(shí)應(yīng)該始終圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問(wèn)，這不是說(shuō)，問(wèn)診就可以“東一榔頭，西一棒子”、“隨心所欲”地提問(wèn)了，而是應(yīng)該有一根“主線”，沿著這根“主線”，再圍繞“鑒別診斷”進(jìn)行提問(wèn)。這好比一部文學(xué)作品，光有精彩的情節(jié)，而缺乏“主線”連接，給人留下的是一個(gè)“支離破碎”的印象。臨床問(wèn)診同樣如此，它的“主線”就是：時(shí)間順序。之所以選擇時(shí)間順序?yàn)橹骶€，是因?yàn)樗欣谡J(rèn)識(shí)和了解疾病的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程;有利于全面系統(tǒng)地問(wèn)診而不至于遺漏重要的臨床癥狀和重要的疾病過(guò)程;從病人的角度上來(lái)說(shuō)，可以保證病人思維的連續(xù)性，而有利于對(duì)病情的訴說(shuō)。所以說(shuō)：?jiǎn)栐\的提問(wèn)過(guò)程是以時(shí)間順序?yàn)橹骶€，自始至終圍繞鑒別診斷這一環(huán)節(jié)進(jìn)行提問(wèn)的過(guò)程。

　　(三)恰當(dāng)使用不同類型的提問(wèn)

　　有人將臨床問(wèn)診的提問(wèn)分為兩大類，即一般性提問(wèn)和具體性提問(wèn)(有人也稱為特殊性提問(wèn))。

　　所謂一般性提問(wèn)，就是通過(guò)一般的問(wèn)話，引導(dǎo)病人象講故事一樣敘述自己的病情，一般性提問(wèn)多用于問(wèn)診的開始或者希望獲得某一方面的大量的資料，一般性提問(wèn)得到的信息通常是廣泛而又表淺的，也就是上面提到的反映故事的“主線”。如“你今天來(lái)，有那里不舒服?”，“你能告訴我，你近來(lái)的健康狀況嗎?”等問(wèn)題，都屬于一般性問(wèn)題。

　　而具體性提問(wèn)，是根據(jù)病人對(duì)一般性提問(wèn)的回答，而進(jìn)一步提出的具有針對(duì)性的問(wèn)題，也就是上面所說(shuō)的圍繞“鑒別診斷”這一環(huán)節(jié)所提的問(wèn)題，特殊性提問(wèn)多用于對(duì)某一癥狀的進(jìn)一步了解以及對(duì)某些細(xì)節(jié)的重復(fù)和證實(shí)，它得到的信息通常是具體而又詳細(xì)的。具體性提問(wèn)方式常常是直截了當(dāng)?shù)?，而且需要病人作詳?xì)的回答，如：“你說(shuō)你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有沒(méi)有濃血及粘液，是否總有解不干凈的感覺(jué)?……”就屬于這種提問(wèn)。

　　一般性提問(wèn)與具體性提問(wèn)方法各有利弊。通常情況下，一般性提問(wèn)能夠充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，能夠保證病人的思維的連續(xù)性，從而獲得較廣泛的臨床資料，不足之處是由于病人醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足，提供的信息常常是表淺的，不能體現(xiàn)重點(diǎn)，而且常常偏離主題。而具體提問(wèn)正好能夠彌補(bǔ)一般性提問(wèn)的不足，可以充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，提出的問(wèn)題具有明顯的針對(duì)性，故常?？傻玫骄唧w的有利于臨床診斷的臨床資料，但由于具體提問(wèn)是醫(yī)生根據(jù)自己的思維，考慮病人有可能的疾病，圍繞著診斷、鑒別診斷向病人提問(wèn)，因此常常會(huì)誘導(dǎo)病人按照醫(yī)生的思維，提供臨床資料，從而導(dǎo)致其它臨床癥狀的遺漏，甚至造成漏診或誤診，而且這種直接提問(wèn)的方式，使病人有一種被法官“審訊”的感覺(jué)，引起內(nèi)心的不滿。由此看來(lái)，恰當(dāng)?shù)厥褂貌煌愋偷奶釂?wèn)，對(duì)搞好臨床問(wèn)診有重要的意義。

　　如何正確地、恰當(dāng)?shù)厥褂煤靡话阈蕴釂?wèn)與具體性提問(wèn)呢?一般來(lái)說(shuō)，在臨床上首先是以一般性提問(wèn)作為問(wèn)診的開始，讓病人訴說(shuō)自己的感受，遇到需要進(jìn)一步了解的問(wèn)題，或者病人的訴說(shuō)偏離主題，則適時(shí)地插入具體提問(wèn)，得到有關(guān)具體的有關(guān)資料后，再通過(guò)恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)折或一般性提問(wèn)，讓病人繼續(xù)訴說(shuō)，必要時(shí)再插入具體提問(wèn)，直到得到充分的臨床治療為止。這種由一般提問(wèn)作為開始，然后一般提問(wèn)與具體提問(wèn)交替進(jìn)行，既能彌補(bǔ)兩者的不足，又能充分發(fā)揮它們的優(yōu)點(diǎn)，有利于得到廣泛、翔實(shí)的臨床資料，有利于臨床診斷。