支氣管哮喘癥狀

　　哮喘患者的常見癥狀是發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)，這些癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應(yīng)原之后發(fā)作，夜間和(或)清晨癥狀也容易發(fā)生或加劇。很多患者在哮喘發(fā)作時自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發(fā)作性的，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　很多哮喘患者在確診之前常常經(jīng)歷很長時間的誤診過程，被診斷為慢性支氣管炎、咽炎等，由于錯誤的診斷導(dǎo)致治療方案的錯誤，不僅延誤治療，給患者造成身體上的痛苦，也給患者帶來精神上、心理上的痛苦，經(jīng)濟(jì)上的付出也白白浪費(fèi)掉。并且他們會經(jīng)常使用抗生素，由于抗生素對哮喘病沒有治療作用，反復(fù)使用容易造成耐藥。當(dāng)然合并細(xì)菌感染時，抗生素會有效。

　　支氣管哮喘的治療方法

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。

　　哮喘治療應(yīng)采取綜合治療手段，包括：避免接觸過敏原及其他哮喘觸發(fā)因素，規(guī)范化的藥物治療，特異性免疫治療及患者教育。

　　(一)常用藥物簡介

　　治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。

　　控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑(長效Β2-受體激動劑，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等;

　　緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。

　　1、激素

　　激素是有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。

　　(1)吸入給藥: 吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng);通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應(yīng)較少。

　　研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。

　　吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。

　　臨床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

　　(2)溶液給藥:布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療。

　　(3)口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量好每天≤10 mg。

　　長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。

　　盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因為它可以預(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50 mg/日，5～10 日。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個人佳值，可以考慮停藥或減量。

　　(4)靜脈給藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時,應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/日)或甲潑尼龍(80～160 mg/日) 。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5 日) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。

　　2、β2-受體激動劑

　　可通過舒張氣道平滑肌、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。

　　(1)短效β2-受體激動劑: 常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

　　吸入給藥: 通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效可維持?jǐn)?shù)小時,是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運(yùn)動性哮喘。沙丁胺醇：哮喘發(fā)作時每次吸入100～200μg，或特布他林250～500μg,必要時每20 分鐘 重復(fù)1 次。1 h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應(yīng)用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。使用量過多說明疾病急性發(fā)作，或日常控制治療方案強(qiáng)度不夠，需要加強(qiáng)。壓力型定量手控氣霧劑和干粉吸入裝置吸入短效β2-受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作，其溶液(如沙丁胺醇、特布他林)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。

　　口服給藥:若沒有吸入劑型的短效β2-受體激動劑，可短期內(nèi)使用口服劑型替代，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后15～30 分鐘 起效,療效維持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg ,特布他林1.25～2.5 mg,每天3次;丙卡特羅25～50μg,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達(dá)8～12 h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24 h ,可減少用藥次數(shù),適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。

　　貼劑給藥:為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuterol)，分為0.5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24 h。使用方法簡單。

　　(2)長效β2-受體激動劑: 不推薦長期單獨(dú)使用長效Β2-受體激動劑。這類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。沙美特羅:經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30 分鐘 起效,平喘作用維持12 h 以上。推薦劑量50μg,每天2 次吸入。福莫特羅:經(jīng)吸入裝置給藥,給藥后3～5 分鐘 起效,平喘作用維持8～12 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.5～9μg,每天2 次吸入。吸入長效Β2-受體激動劑適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動誘發(fā)哮喘) 的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。

　　近年來推薦聯(lián)合吸入激素和長效Β2-受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng),尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。

　　3、白三烯受體拮抗劑

　　本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。輕癥哮喘患者科單獨(dú)使用該類藥物，但其作用不如吸入激素,中重度哮喘患者可將此類藥物作為聯(lián)合治療中的一種藥物。本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量,并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入長效Β2-受體激動劑與吸入激素的療效稍差。

　　本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。

　　孟魯司特鈉：10 mg,每天1次;扎魯司特：20 mg,每天2次;異丁司特10 mg,每天2次。

　　4、茶堿：具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

　　口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10 mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持12～24 h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。藥物血清內(nèi)濃度過高，易引起藥物中毒。

　　靜脈給藥: 作為癥狀緩解藥，在治療重癥哮喘時靜脈使用茶堿在舒張支氣管，與足量使用的快速β2-受體激動劑對比，沒有任何優(yōu)勢。使用方法：氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25 mg·kg-1·分鐘-1)或靜脈滴注。負(fù)荷劑量為4～6 mg/kg,維持劑量為0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應(yīng)較輕。

　　5、抗膽堿藥物

　　吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和噻托溴銨等,其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。

　　溴化異丙托品氣霧劑：常用劑量為20～40μg,每天3～4次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次。

　　本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。

　　6、抗IgE治療

　　抗IgE單克隆抗體可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和長效Β2-受體激動劑聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。

　　7、變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)

　　通過皮下或舌下含服給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。有證據(jù)顯示，該治療方法可減少常用哮喘藥物(包括激素類藥物)的劑量，改善哮喘癥狀，降低氣道高反應(yīng)性，降低過敏性鼻炎患者未來發(fā)生哮喘的危險性，減少未來新的過敏原種類，遠(yuǎn)期效果可節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

　　哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下、在有資質(zhì)的醫(yī)療單位進(jìn)行。