急性心肌梗死并心源性休克有時應與急性心包炎,尤其是急性非特異性心包炎,急性心臟壓塞,急性肺動脈栓塞,主動脈夾層以及某些急腹癥如急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等疾病作鑒別。
實驗室檢查
1.血常規(guī)
白細胞增多,一般在(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),中性粒細胞增多,嗜酸性粒細胞減少或消失。血細胞比容和血紅蛋白增高常提示血液濃縮。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時,血小板計數(shù)呈進行性降低,出、凝血時間延長。
2.尿常規(guī)和腎功能檢查
尿量減少,可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞、白細胞和管型。并發(fā)急性腎功能衰竭時,尿相對密度(比重)由初期偏高轉(zhuǎn)為低而固定在1.010~1.012,血尿素氮和肌酐增高,尿/血肌酐比值常降至10,尿滲透壓降低,使尿/血滲透壓之比<1.5,尿/血尿素比值<15,尿鈉可增高。
3.血清電解質(zhì)酸堿平衡及血氣分析
血清鈉可偏低,血清鉀高低不一,少尿時血清鉀可明顯增高。休克早期可有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒之改變,休克中、晚期常為代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒,血pH降低,氧分壓和血氧飽和度降低,二氧化碳分壓和二氧化碳含量增加。
4.血清酶學檢查
急性心肌梗死并心源性休克時,血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶,AST/GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LDH 1、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶CPK-MB均明顯增高,尤以后者其敏感性和特異性均極高,分別達100%和99%,
5.心肌肌凝蛋白輕鏈及肌紅蛋白和心肌特異性肌鈣蛋白測定
急性心肌梗死時血清心肌肌凝蛋白輕鏈(cardiac myosin light chain)增高,人類主要測定心肌肌凝蛋白輕鏈Ⅰ(LCI),其正常值為(3.7±0.9)μg/L[(3.7±0.9)ng/ml]。血、尿中肌紅蛋白含量增高,國人血清肌紅蛋白正常值為0.585~5.265nmol/L(10~90ng/ml),其增高幅度與梗死范圍呈正相關,且較血清酶學改變?yōu)樵?,具有極高的敏感性和特異性。心肌肌鈣蛋白(cT-nT、cTnI)測定是早期診斷心肌梗死特異性極高的標志,正常人心肌肌鈣蛋白I(cTnI)正常值為<4μg/L,急性心肌梗死3~6h即可明顯升高,常超過165μg /L;心肌肌鈣蛋白T(cTnT)正常值<1ng/L,急性心肌梗死或心肌炎病、壞死時??擅黠@升高。
6.有關彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的檢查
休克晚期常并發(fā)DIC,除血小板計數(shù)呈進行性下降以及有關血小板功能異常(如血小板黏附能力和聚集能力障礙、血塊回縮缺陷等)外,可有以下改變:凝血酶原時間延長,纖維蛋白原常降低,凝血酶凝固時間與正常對照血漿比較相差>3s,全血凝固時間超過10min以上,凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ均減少。由于DIC常伴有繼發(fā)性纖溶亢進,尚可作以下檢查以間接說明DIC的存在,包括全血凝塊溶解時間縮短(正常人72h內(nèi)無溶解現(xiàn)象),纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)測定,臨床上常用的如血漿魚精蛋白副凝集試驗(3P試驗)陽性,F(xiàn)i試驗(即纖維蛋白降解產(chǎn)物的測定)正常參考值小于1∶8,當其大于1∶16時有診斷價值。此外,尚可作鞣酸化紅細胞凝集抑制免疫試驗、乙醇凝膠試驗等,DIC者常呈陽性。
7.血液流變學檢查
休克時血流速度緩慢,有效血容量減少,毛細血管內(nèi)血液淤滯,加上血漿外滲,血液濃縮和黏滯性增高,故測定全血和(或)血漿比黏度常增高。當合并DIC時,初期呈高凝狀態(tài),其后纖溶亢進時可轉(zhuǎn)為低凝。