1臨床資料

　　1一般資料

　　本組27例，男12例，女15例，年齡15--50歲。其中三瓣膜病變13例，雙瓣膜病變12例，單瓣膜病變2例。風(fēng)心病24例，先心病3例。治療后術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)8例，IV級(jí)3例。術(shù)前X線檢查心胸比率0。45--0。95，其中心胸比率0。66者8例。超聲心動(dòng)圖檢查：LVEDD32--102mm，〉7Omm者3例;EFO。38--078，>0。5者6例;FS0。19--0。46，<0。3者14例。心源性惡液質(zhì)2例。

　　2圍手術(shù)期處理

　　入院后根據(jù)病人心功能分級(jí)指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、閉氣、咳嗽等以改善心肺功能。每日刷牙4次、飯后漱口，早晚消毒液含漱。給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療和改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輔以胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(TEN)和/或靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TPN)。入院后和手術(shù)前各靜滴1--2周極化液(GIK液，含硫酸鎂2。5/250--500ml/d)?？诜馗咪\0。125--0。25mg/d和利尿劑，注意加服醛固酮拮抗劑，維持電解質(zhì)平衡，特別注意補(bǔ)鉀。對(duì)食欲差、肝大、腹水等吸收困難患者可注射給藥。口服巰甲丙脯酸或開(kāi)搏通，必要時(shí)加服消心痛。從小劑量開(kāi)始。心功能<Ⅲ--IV級(jí)或治療無(wú)效者術(shù)前靜滴多巴膠+硝普納一周。每日吸氧1--2h。術(shù)前靜滴維生素20--4Omg/d，連續(xù)3--5天。

　　進(jìn)入手術(shù)室安慰精神緊張的患者，吸氧等，快速平穩(wěn)的氣管插管，充分供氧，使氧飽和度在96%以上。術(shù)中注意良好的心肌保護(hù)，氧合機(jī)血停跳液主動(dòng)脈根部灌注，同時(shí)替換主動(dòng)脈瓣時(shí)加用冠狀靜脈竇逆行灌注。心包內(nèi)局部冰泥降溫。經(jīng)右房--房間隔切口暴露MV，盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，2--Oprolene線連續(xù)縫合置入機(jī)械瓣。對(duì)擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)常規(guī)進(jìn)行DeVega環(huán)縮。主動(dòng)脈瓣替換采用間斷褥式帶墊片縫合置入人工瓣。出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)穩(wěn)定;ACT基本正常;氧飽和度96%以上;血鉀正常;體存〈1Oml/kg;Hb>100g/L。

　　2結(jié)果二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣替換(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例，二尖瓣替換(MVR)+TVP8例，DVR2例，主動(dòng)脈瓣替換(AVR)+TVP2例，AVR2例。總死亡率18。5%(5/27)。早期死亡率11%(3/27)，晚期死亡率7%(2/27)，分別死于術(shù)后36、70天，均為心內(nèi)感染合并心衰死亡。

　　3早期死亡病例資料

　　共3例，其中1例腦栓塞治療后再次腦出血死于術(shù)后第6夭。另2例為不能脫離體外循環(huán)而死于低心排。該2例均為心源性惡液質(zhì)，其心功能分別為Ⅲ、IV級(jí);心胸比率為0。66、0。95;LVEDD48mm、62mm;ESD35、33mm;EF值0。61、0。78;FS值0。32、0。46。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參考有關(guān)報(bào)道，我們執(zhí)行如下標(biāo)準(zhǔn)：①全心擴(kuò)大，心胸比率>0。7者;②左心室擴(kuò)大，EDD>70mm，ESD〉55mm者;③小左室，EDD<40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV級(jí)治療后不能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)者;⑤MS閉式擴(kuò)張等心臟手術(shù)后再次手術(shù)者;⑤瓣膜病變合并心內(nèi)膜炎者;⑦發(fā)生一次以上腦栓塞者;③合并多臟器功能障礙者;⑨心源性惡液質(zhì);⑩多瓣膜損害者。符合以上1、2、4、6、8、9、10其中一項(xiàng)者，余具備兩項(xiàng)以上者可診斷重癥心臟瓣膜病。重癥心臟瓣膜病由于瓣膜病變的存在與發(fā)展，心臟處于高度超負(fù)荷、超耗能和心肌細(xì)胞大批衰竭、死亡狀態(tài)，有些變化屬于不可逆狀態(tài)，故死亡率較高。國(guó)內(nèi)報(bào)告9--13。8%。有報(bào)告早期開(kāi)展瓣膜外科的總死亡率達(dá)17。8%。本組早期死亡率11%(3/27)，晚期死亡率7%(2/27)，接近國(guó)內(nèi)水平。本組死亡5例均為三瓣膜受損，行DVR+TVP者，死亡率與多瓣膜損害成正相關(guān)。早期不能脫機(jī)死亡2例均為心源性惡液質(zhì)，術(shù)前心功能Ⅲ--IV級(jí)，內(nèi)科治療效果不明顯，此類病人是否手術(shù)雖然意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)極為慎重或延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，確實(shí)治療無(wú)效者應(yīng)放棄手術(shù)。但對(duì)先心重癥瓣膜病手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度，本組3例均獲治愈。其中1例，男32歲，先心主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)前心功能Ⅲ--IV級(jí)，心胸比率0。78，LVEDD102mm，LVESD82mm，EF38%，F(xiàn)S23%。行AVR，手術(shù)順利，術(shù)后半年恢復(fù)輕工作，術(shù)后4年生活工作完全正常。對(duì)此類重癥病人如果病人及家屬堅(jiān)決要求手術(shù)不應(yīng)拒絕，但應(yīng)做好工作，以減少醫(yī)療糾紛。

　　2死亡相關(guān)因素分析

　　本組心胸比率〈0。65者19例，>0。66者8例，〉0。70者5例，低心排死亡2例分別為0。66、0。95，死亡與心胸比率成正相關(guān)。LVEDD>45mm者6例，46--55mm者12例，56--70mm者6例，70mm以上者3例，低心排死亡2例分別為48、70mm，死亡率與左心室擴(kuò)大程度有關(guān)，特別是風(fēng)心病人。EF值<0。5者6例，0。51--0。6者8例，0。61以上者9例，未報(bào)者4例。死亡2例為0。61、0。78。EF值小于0。5者僅1例，術(shù)后70天死于心內(nèi)感染，EF值0。49，本組死亡似與EF值無(wú)關(guān)。FS值〈0。3者14例，0。31--0。35者5例，0。35以上6例，未報(bào)告2例。死亡病例FS值均在0。3以上，本組死亡與FS值無(wú)關(guān)。

　　3死亡原因和降低死亡率的預(yù)防措施：報(bào)告心瓣膜病術(shù)后死亡原因依次為低心排綜合征、惡性室性心律失常、人工瓣心內(nèi)膜炎、腦部并發(fā)癥、腎衰、左室破裂、瓣膜血栓、多臟器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障礙、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感染、術(shù)后出血與縱隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞及體外循環(huán)意外等，第一位死因?yàn)榈托妮敵隽烤C合征。本組2例死因?yàn)榈托妮敵隽烤C合征，2例人工瓣心內(nèi)膜炎，1例腦栓塞后再出血。與文獻(xiàn)報(bào)告大體相符。

　　以下措施可降低死亡率

　?、賴中g(shù)期綜合治療，特別是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療和營(yíng)養(yǎng)支持。前三條已為心外科醫(yī)生接受并重視。營(yíng)養(yǎng)支持尚未被普遍接受。有人統(tǒng)計(jì)住院病人有2/3存在營(yíng)養(yǎng)不良。外科基礎(chǔ)告知營(yíng)養(yǎng)支持可改善病人一般狀態(tài)，改善臟器功能，提高心肌收縮力，提高免疫力和手術(shù)耐受性。術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可降低低心輸出量綜合征發(fā)生和嚴(yán)重程度。提前出ICU和康復(fù)。

　?、谥匾晣中g(shù)期心肌保護(hù)。圍術(shù)期綜合治療、快速平穩(wěn)(氣管內(nèi))插管、平穩(wěn)轉(zhuǎn)機(jī)和術(shù)中心肌保護(hù)都是心肌保護(hù)的重要內(nèi)容。氧合機(jī)血停跳液持續(xù)或/和間斷灌注法值得推薦。

　?、郾M量保留MV瓣下結(jié)構(gòu)，可維持術(shù)后心臟活動(dòng)時(shí)的正常幾何圖形，防止左心室過(guò)度舒張和加強(qiáng)其收縮力，減輕或/和預(yù)防低心排發(fā)生。

　?、墉h(huán)縮擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)(即使輕度關(guān)閉不全亦應(yīng)積極處理)，對(duì)術(shù)后心肺功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

　　⑤對(duì)術(shù)前、麻醉后心率慢者，術(shù)終常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏。

　?、莘€(wěn)定、協(xié)調(diào)的專業(yè)班子(外科、麻醉、灌注、監(jiān)護(hù))。

　　⑦良好的設(shè)備。