腰椎間盤(pán)突出診斷

　　對(duì)典型病例的診斷，一般多無(wú)困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。但對(duì)于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應(yīng)注意防止。

　　1.一般病例的診斷

　　(1)詳細(xì)的病史。

　　(2)仔細(xì)而全面的體格檢查，并應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　(3)腰部的一般癥狀。

　　(4)特殊體征。

　　(5)腰椎X線平片及其他拍片。

　　(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。

　　(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤(pán)造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。

　　2.特殊類(lèi)型椎間盤(pán)突(脫)出癥的診斷

　　(1)中央型：臨床上并非少見(jiàn)，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點(diǎn)除前述各項(xiàng)外，主要依據(jù)以下特點(diǎn)：

　?、倬哂旭R尾神經(jīng)受累癥狀：包括雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及膀胱、直腸功能障礙。

　　②站立時(shí)及白天癥狀明顯，臥床時(shí)及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。

　?、垩荡┐蹋猴@示奎氏試驗(yàn)多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現(xiàn)完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

　?、躆RI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

　　(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤(pán)突出癥：根據(jù)下述特點(diǎn)進(jìn)行確診：

　?、倥R床癥狀：與腰椎間盤(pán)病(盤(pán)源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無(wú)根性癥狀。

　?、赬線片顯示典型所見(jiàn)：前緣型于側(cè)位X線片上見(jiàn)椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結(jié)節(jié)樣改變。

　?、跜T及磁共振檢查：有助于本型的確診，應(yīng)常規(guī)檢查。

　　(3)高位腰椎間盤(pán)突(脫)出癥：指腰3以上椎節(jié)，即腰1～2和腰2～3者，其發(fā)生率約占全部病例的1%～3%。對(duì)其診斷主要依據(jù)：

　?、俑呶谎股窠?jīng)根受累癥狀：包括股四頭肌無(wú)力、萎縮，大腿前方(達(dá)膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。

　　②腰部癥狀：80%以上病例出現(xiàn)腰部癥狀，并于相應(yīng)椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導(dǎo)痛。半數(shù)以上病例于椎旁有壓痛。

　　③截癱癥狀：少見(jiàn)，約10%的病例可突然發(fā)生下肢截癱癥狀。因其后果嚴(yán)重，必須重視。

　?、茏巧窠?jīng)癥狀：約20%的病例出現(xiàn)，主要因腰3～4椎節(jié)的脊神經(jīng)受波及所致。

　?、萜渌阂话愣喟闯Ｒ?guī)行磁共振或CT檢查進(jìn)行確診，并應(yīng)注意與脊髓腫瘤的鑒別。

　　(4)腰椎椎間盤(pán)病(盤(pán)源性腰痛)：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其并非少見(jiàn)，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點(diǎn)是椎節(jié)退變嚴(yán)重，具有損傷性關(guān)節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經(jīng)根者。臨床上主要表現(xiàn)為：

　?、傺矗河址Q為椎間盤(pán)源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經(jīng)癥狀，其機(jī)制系椎節(jié)退變后對(duì)局部竇椎神經(jīng)的刺激與壓迫所致，病理性代謝產(chǎn)物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動(dòng)而使癥狀加劇，尤其是過(guò)度前屈和仰伸時(shí);垂直加壓試驗(yàn)可使疼痛加劇。

　　②腰椎不穩(wěn)：在動(dòng)力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限，但卻少有下肢神經(jīng)癥狀。

　　③影像學(xué)檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權(quán)像顯示后纖維環(huán)有高信號(hào)區(qū)(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。

　?、芎冒l(fā)椎節(jié)：以腰4～5椎節(jié)最為多見(jiàn)，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見(jiàn)。

　　(5)其他：指對(duì)多椎節(jié)椎間盤(pán)突出、最外側(cè)型突出及青少年或高齡椎間盤(pán)突出等臨床較少見(jiàn)者，如能注意檢查，并按常規(guī)行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。

　　3.定位診斷 通過(guò)病史與細(xì)致的體檢不僅能作出腰椎間盤(pán)突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據(jù)不同神經(jīng)根在受突出椎間盤(pán)組織壓迫下所產(chǎn)生的特有的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經(jīng)根，主要產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的各種癥狀;另有1%～2 %腰椎間盤(pán)突出發(fā)生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股神經(jīng)痛癥狀。

　　腰椎間盤(pán)突出容易與哪些疾病混淆

　　根據(jù)患者根性痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、部位及影響因素等與其他相似疾患進(jìn)行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當(dāng)然，對(duì)個(gè)別特殊類(lèi)型者，再另作辨認(rèn)。有關(guān)根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：

　?、偾i試驗(yàn)陽(yáng)性，可能是椎管內(nèi)病變。

　?、诩患凹慌詨和醇斑低?，以椎管內(nèi)病變多見(jiàn)。

　?、垡原h(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。

　　④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。

　?、莨缮窠?jīng)出口部壓痛，以盆腔內(nèi)病變居多。

　　以上數(shù)項(xiàng)可在短短數(shù)分鐘內(nèi)完成，加上感覺(jué)區(qū)測(cè)試、足底麻木區(qū)判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內(nèi)結(jié)束，并為三者的鑒別提供依據(jù)，其可信率在90%以上。再輔以肛門(mén)指診、婦科會(huì)診、X線攝片、各種化驗(yàn)及治療試驗(yàn)等，一般不難鑒別。對(duì)下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽(yáng)性者，應(yīng)考慮為頸腰綜合征。

　　掌握三者的鑒別是對(duì)每位矯形外科和神經(jīng)科醫(yī)師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現(xiàn)代技術(shù)，勢(shì)必反使診斷工作復(fù)雜化，此在臨床上不乏先例。

　　現(xiàn)將臨床上易與腰椎間盤(pán)突(脫)出癥混淆的疾患鑒別如下

　　1.發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥 本病可與腰椎間盤(pán)突(脫)出癥伴發(fā)(約占50%以上)。本病的基本癥狀雖與后者有相似之處，但其主要特點(diǎn)是三大臨床癥狀：

　　(1)間歇性跛行：即由于步行引起椎管內(nèi)相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎，以致出現(xiàn)明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之后再次發(fā)作，又需再次休息方可繼續(xù)行走。如此反復(fù)發(fā)作，并有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤(pán)突出癥合并本病時(shí)可同時(shí)發(fā)生。單純腰椎間盤(pán)突出癥雖有時(shí)也可出現(xiàn)相類(lèi)似現(xiàn)象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消失。

　　(2)主客觀矛盾：指此類(lèi)患者主訴很多，而在體檢時(shí)由于檢前候診時(shí)的休息而使神經(jīng)根缺血性神經(jīng)根炎癥狀消失，以致無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。此與腰椎間盤(pán)突出時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性根性癥狀及體征明顯不同。

　　(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸時(shí)使腰椎椎管內(nèi)有效間隙更加減小而使癥狀加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜歡采取能使椎管內(nèi)容積增大的前屈位。由于這一原因，患者可騎自行車(chē)，但難以步行。此與腰椎間盤(pán)突出癥者明顯不同。