周圍神經(jīng)損傷與修復(fù)是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究重要 課題。近10多年來由于神經(jīng)生物學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)損傷與修復(fù)的基礎(chǔ)和臨床研究進展較快，但神經(jīng)損 傷后修復(fù)的功能恢復(fù)尚不理想，仍是有待攻克的難題?，F(xiàn)將周 圍神經(jīng)損傷與修復(fù)的基礎(chǔ)研究進展作一簡介。

　　1周圍神經(jīng)損傷后的解剖生理變化

　　1.1神經(jīng)元胞體和神經(jīng)纖維近端的變化

　　構(gòu)成周圍神經(jīng)的神 經(jīng)纖維來源于脊髓或脊神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的軸突。就周圍神經(jīng)損 傷而論，多數(shù)為神經(jīng)纖維損傷，即受傷部位在軸突。切斷、夾 傷或卡壓軸突會引起神經(jīng)元損害。軸突反應(yīng)是神經(jīng)元損害的 一種綜合反應(yīng)，表現(xiàn)為染色體溶解并伴隨生物化學(xué)和電生理改 變。反應(yīng)強度與損傷部位和損傷程度(全部或部分)有關(guān)。 神經(jīng)損傷后，在損傷近端，神經(jīng)纖維的雪旺細胞代謝增強、增 殖加快，產(chǎn)生較多的神經(jīng)生長因子供胞體生存需求，并保護 胞體。損傷部位與胞體的距離會直接影響胞體和軸突反應(yīng)。損 傷部位越靠近胞體則傷害越大，近于胞體使殘存神經(jīng)纖維所 含雪旺細胞數(shù)目減少，胞體不能從近段的雪旺細胞途徑獲取足 夠營養(yǎng)造成潰變甚至死亡。有實驗顯示：不同部位損傷出現(xiàn) 的胞體死亡和軸突反應(yīng)則有差異。尹宗生等[1]報道，成年鼠臂 叢根性撕脫傷后，相應(yīng)節(jié)段脊髓α運動神經(jīng)元于傷后3d內(nèi)死 亡23.7%，殘存神經(jīng)元有明顯結(jié)構(gòu)改變，功能狀態(tài)嚴(yán)重低下。R ich等[2]報道，在閉孔內(nèi)肌水平處切斷坐骨神經(jīng)，3周后相應(yīng)脊 神經(jīng)節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)胞體死亡22%。

　　胞體的形態(tài)變化可隨時間遷移呈動態(tài)改變，有實驗[1]表明：大鼠臂叢根性撕脫傷，前角α運動神經(jīng)元于損傷后1d線 粒體明顯水腫、嵴消失，傷后4周線粒體減少最明顯;胞漿中 尼氏體崩解而減少，殘存尼氏體面積明顯縮小。若神經(jīng)元沒有 死亡，隨時間延長，尼氏體數(shù)目和面積逐漸增加，6周后接近 對照組水平。

　　周圍神經(jīng)損傷后，若細胞沒有死亡，則胞體內(nèi)就會發(fā)生 一系列生化改變。主要有：胞體β和γ肌動蛋白mRNA增加，生 長相關(guān)蛋白(GAP-43)增加，降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的合成 增加。GAP-43是神經(jīng)元特異性膜結(jié)合蛋白之一，參與神經(jīng)的發(fā) 育與修復(fù)。CGRP很可能是神經(jīng)元再生過程中神經(jīng)元-膠質(zhì)細胞 相互作用的中介者。

　　神經(jīng)斷裂損傷，數(shù)小時后近端軸突即可出芽再生，出芽 的纖維比原來的軸突數(shù)目更多。再生芽內(nèi)充滿微管，伴以線 粒體、神經(jīng)絲和管泡結(jié)，此時，雪旺細胞核中染色體分散，胞 漿中富含線粒體、多聚核糖體，基指狀突起及基底膜逐步包 繞再生芽而后發(fā)育成有髓或無髓神經(jīng)纖維[3]。

　　1.2神經(jīng)纖維遠端的變化

　　Waller變性是周圍神經(jīng)損傷后其遠 端發(fā)生的主要病理解剖改變，主要表現(xiàn)為(1)軸突退變：由于 損傷造成軸突運輸阻斷，導(dǎo)致細胞質(zhì)凝聚、液化，軸突脫髓鞘 而退變。主要包括微管崩解、神經(jīng)絲向中央聚集和出現(xiàn)退變 的細胞器，如致密板層小體、多泡小體等。(2)雪旺細胞增殖形 成賓格內(nèi)氏(Bungner)帶：神經(jīng)斷裂后，雪旺細胞可清除變性 的碎屑，開始分裂、增殖，并在原來的神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)形成多數(shù) 縱行排列的柱狀細胞突，亦稱賓格內(nèi)氏帶，為再生的軸突芽 提供向遠端推進的通道。

　　2周圍神經(jīng)的顯微外科解剖

　　周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)以外科手術(shù)為主，隨著神經(jīng)顯微 外科技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)的顯微外科解剖學(xué)研究在多方面 也取得較大進展。

　　2.1神經(jīng)功能束的鑒別

　　神經(jīng)束膜縫合法的出現(xiàn)和應(yīng)用，提 出了運動束與感覺束不容許錯對的新問題。要進行周圍神經(jīng)干內(nèi)神經(jīng)束性質(zhì)的研究，首先要解決神經(jīng)功能束的鑒別問題。何蘊韶、鐘世鎮(zhèn)對神經(jīng)組織染色法進行改良，提出了快速鑒 別方法，使之更接近于手術(shù)的實際應(yīng)用。

　　在乙酰膽堿酯酶(AchE)組化法染色的切片上，酶反應(yīng) 物呈深棕色。神經(jīng)束主要特征如下(1)肌支代表束：一半以上的 有髓纖維顯示酶反應(yīng)，反應(yīng)物局限于有髓纖維的軸索內(nèi)，僅 有少量無髓交感纖維反應(yīng)物散在于有髓纖維之間。(2)皮支代表 束：有髓纖維均不顯酶反應(yīng)，但其間有大量濃密的無髓交感 纖維呈強陽性反應(yīng)?？焖勹b別神經(jīng)功能方法中，皮支代表束最 重要的鑒別特征，就是以色調(diào)強烈、團塊云絮狀無髓纖維為 主要依據(jù)，孵化處理30min開始顯示，1h左右就有良好的顯示效 果[4]。

　　2.2神經(jīng)束在神經(jīng)干內(nèi)的排列定位研究

　　鐘世鎮(zhèn)等采用醋酸 滴浸后精細解剖分離法對四肢主要神經(jīng)干(正中、尺、橈、 坐骨神經(jīng))內(nèi)神經(jīng)束進行了定位研究分析，并用斷面圖譜形式 ，將肌支代表束(運動束)、皮支代表束(感覺束)和混合 束位置加以顯示。據(jù)此提出了各種神經(jīng)干不同部位損傷時，選 用的神經(jīng)縫合方法[5],為神經(jīng)修復(fù)手術(shù)提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。

　　3神經(jīng)損傷后的胞體保護

　　3.1　神經(jīng)損傷對胞體的影響

　　如前所述神經(jīng)損傷后其近端會 出現(xiàn)軸突反應(yīng)。盡管損傷部位是在軸突部分，但不可避免地 要累及相關(guān)的神經(jīng)元胞體，引起軸突-胞體的綜合反應(yīng)。一般 認為，神經(jīng)損傷后相應(yīng)的神經(jīng)元出現(xiàn)退變→死亡或是短期退 變→撔菝邤→恢復(fù)正常。胞體能否存活的影響因素較多，其 中以損傷部位與胞體的距離和生物體的年齡影響較大。

　　殷琦等[6]報道，切斷成年免的腓總神經(jīng)后6個月，L6～7、S1脊髓前角內(nèi)約有50%運動神經(jīng)元死亡。Kawamura等[7]報道，在截除下肢后4.5年和9年的2例病人腰髓中,截肢側(cè)的脊髓運動 神經(jīng)元減少50%。

　　有關(guān)文獻提示：低齡動物的周圍神經(jīng)損傷后，對胞體影 響較大，并且取得較為一致的意見。成年動物的神經(jīng)損傷后 是否會出現(xiàn)神經(jīng)元胞體死亡的問題，仍存在著爭議。問題可能 還涉及動物種系、神經(jīng)損傷程度和損傷性質(zhì)等影響因素。至 于對損傷部位越靠近胞體則損害越大的觀點已有了初步的共識 。

　　3.2神經(jīng)損傷后對胞體的保護方法

　　神經(jīng)損傷后應(yīng)設(shè)法去除 傷害因素，保護胞體免于死亡，因為神經(jīng)元胞體的存活是神 經(jīng)修復(fù)的先決條件。胞體是軸突生長所需蛋白質(zhì)及其它功能物 質(zhì)的主要合成部位，并維持軸突的正常形態(tài)，由胞體向軸突 的軸漿運輸物質(zhì)是軸突生長調(diào)節(jié)的重要因素。

　　為了保護胞體存活和神經(jīng)元的再生，有關(guān)研究大都注重 于各種神經(jīng)因子對神經(jīng)元的營養(yǎng)活性，而且多以新生動物為 模型。近年來不斷發(fā)現(xiàn)各種神經(jīng)營養(yǎng)因子均與神經(jīng)再生、生長 有關(guān)。從收集到的文獻中提示：神經(jīng)生長因子(Nerve Growth Fac tor，NGF)對感覺神經(jīng)元的營養(yǎng)因子作用已得到公認。腦源性 神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain Derived Neurotrphic Factor，　BDNF)、睫狀源性 神經(jīng)營養(yǎng)因子(Ciliary Neurotrophic Factor，　CNTF)、神經(jīng)營養(yǎng)素( Neurotrophin-3，NT-3)和膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Glial cell line Derived Neurotrophic Factor，　GDNF)等對運動神經(jīng)元表達有不同 程度的營養(yǎng)活性，其中以GDNF的營養(yǎng)活性最強[8]。

　　孔吉明、鐘世鎮(zhèn)等[9]用失神經(jīng)支配骨骼肌提取液對創(chuàng)傷 性運動神經(jīng)元胞體死亡的保護作用進行實驗研究，結(jié)果顯示 提取液對神經(jīng)元胞體具有保護作用。

　　由于對周圍神經(jīng)損傷后，是否出現(xiàn)胞體死亡仍有爭議， 因此研究應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子來保護胞體，使其免于死亡，是 否對神經(jīng)再生具有積極作用還有待進一步研究。上述研究已證 實某些神經(jīng)營養(yǎng)因子可以明顯地縮短神經(jīng)元退變時程，降低 進入撔菝邤狀態(tài)的神經(jīng)元數(shù)目，并能明顯地促進新生軸芽的 生長，說明神經(jīng)營養(yǎng)因子對胞體具有保護作用。然而這方面 的研究報道較少，已有的研究又以新生幼年動物為研究對象， 易與細胞凋亡因素相混淆，其結(jié)果恐難闡明機理。

　　4神經(jīng)損傷后的修復(fù)

　　4.1　神經(jīng)修復(fù)的作用

　　如前所述，神經(jīng)損傷后近端將出芽再 生，遠端waller變性后，基底膜的圓筒狀膜管即Bungner帶成為誘 導(dǎo)神經(jīng)再生的通道。再生的軸突芽能否長入遠端的基底膜管， 取決于神經(jīng)離斷近遠端的修復(fù)聯(lián)結(jié)。通過神經(jīng)修復(fù)術(shù)，橋接 近遠端直接為再生芽遷移走入基底膜管創(chuàng)造了條件;另一方面 改善了軸漿運輸，發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)因子的營養(yǎng)作用和神經(jīng)趨化 因子的趨化、誘導(dǎo)作用。

　　4.2　神經(jīng)修復(fù)的方法

　　(1)神經(jīng)縫接：神經(jīng)干的遠端宜用束組 或束膜縫合法，神經(jīng)干的近端宜用外膜縫合法[5]。(2)神經(jīng)修 復(fù)的術(shù)式①神經(jīng)移植術(shù)：利用自體一段神經(jīng)纖維移位橋接損傷 神經(jīng)是傳統(tǒng)的行之有效的辦法。因為自體神經(jīng)移植術(shù)是一種“挖東墻、補西墻”的手術(shù)措施，移植體的來源受到很大的限 制，臨床上設(shè)計手術(shù)方案時，應(yīng)選擇皮神經(jīng)為移植體。②神 經(jīng)移位術(shù)：利用鄰近神經(jīng)進行移位縫接神經(jīng)干，重建該神經(jīng)支 配區(qū)域的運動和感覺功能。顧玉東等[10]在臂叢根性撕脫傷的 外科治療取得明顯療效。戴紹業(yè)等[11]提出了胸背神經(jīng)轉(zhuǎn)位與 腋神經(jīng)縫接術(shù)。劉運泉、鐘世鎮(zhèn)等[12]設(shè)計了橈神經(jīng)部分肱三 頭肌支轉(zhuǎn)位修復(fù)臂叢下干的新術(shù)式。

　　4.3　神經(jīng)修復(fù)的移植物

　　(1)神經(jīng)組織移植物：分為自體、異 體和異種3種神經(jīng)組織移植物。自體神經(jīng)移植是一種傳統(tǒng)的有 效方法，但是受神經(jīng)供體來源的限制，多限于皮神經(jīng)(例如， 腓腸神經(jīng))為供體。異體和異種神經(jīng)移植由于存在免疫排斥 反應(yīng)尚未解決的問題，許多實驗研究仍以低等動物為對象，是 否有臨床應(yīng)用價值有待進一步研究。

　　(2)非神經(jīng)組織移植物： 為了克服神經(jīng)組織來源上的困難，已有很多研究工作，用其它 生物材料代替神經(jīng)組織橋接物，已見報道的有：靜脈、羊膜 管、骨骼肌、骨骼肌膜管等?？准鞯萚13]用肌橋橋接周圍神 經(jīng)缺損的遠期觀察效果較好。(3)非生物組織移植物：為了克服 神經(jīng)修復(fù)材料來源的困難，許多學(xué)者進行研究，用非生物材 料代替橋接物，已見報道的有：人造硅管、人造Dacron血管、透 明質(zhì)酸管、多孔硅膠管，各家的研究報道都有良好的動物實 驗效果，但均未見有較理想的臨床應(yīng)用效果，故難以推廣。