記者：各位網(wǎng)友下午好，今天我們請來了北京博愛醫(yī)院 心內(nèi)科楊祖福教授和我們談?wù)動嘘P(guān)心包疾病方面的問題，楊教授，您好。首先我想您的是感染性心內(nèi)膜炎患者在治療時要做什么輔助檢查嗎?

　　楊祖福教授

　　1.實驗室檢查

　　(1)血培養(yǎng)：感染性心內(nèi)膜炎患者可有持續(xù)菌血癥。但因抗生素的廣泛應(yīng)用，細菌培養(yǎng)陽性率不高。對可疑病例，應(yīng)在24h內(nèi)至少培養(yǎng)3次，連續(xù)3天，才可能取得陽性結(jié)果。細菌的分布是隨機的，每次采血應(yīng)取不同部位靜脈血10ml，分別做需氧及厭氧菌培養(yǎng)，無細菌生長也應(yīng)培養(yǎng)3周以上。培養(yǎng)陽性者，應(yīng)做藥物敏感試驗，以指導(dǎo)治療。血培養(yǎng)最好在應(yīng)用抗生素前進行。對已應(yīng)用抗生素者，如病情允許，可停藥3天再做血培養(yǎng)。抽血時機以患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時最佳，必要時抽取動脈血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)。菌血癥并不一定伴有寒戰(zhàn)和高熱，故需多次血液培養(yǎng)以明確診斷。

　　對于多次血培養(yǎng)陰性，且長期應(yīng)用大量廣譜抗生素者，應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時可做真菌方面的檢查。血培養(yǎng)是感染性心內(nèi)膜炎治療中重要的實驗室檢查，血培養(yǎng)陽性不但可以確立診斷，還能指導(dǎo)有效應(yīng)用抗生素，因而在治療過程中應(yīng)重視血培養(yǎng)檢查。但現(xiàn)在由于臨床上血培養(yǎng)陽性率不高(36.7%)，完全依賴血培養(yǎng)結(jié)果可能會延誤病情。

　　(2)血常規(guī)：患者多有貧血，白細胞計數(shù)可增多，多伴有中性粒細胞增多。對于中青年患者，血常規(guī)可用于評定病情發(fā)展或作為治療后病情好轉(zhuǎn)的指標;對于老年患者或極度衰弱者，機體反應(yīng)低下，血常規(guī)不能用于評定病情發(fā)展。

　　(3)尿常規(guī)和腎功能檢查：患者腎小球免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致彌漫性腎小球腎炎，可有蛋白尿或血尿，同時伴有腎功能異常。

　　2.心電圖

　　心電圖檢查多無特異性表現(xiàn)，或呈原基礎(chǔ)心臟疾患引起的心電圖異常。但感染性心內(nèi)膜炎患者，仍需經(jīng)常檢查心電圖，出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)或傳導(dǎo)障礙，往往提示預(yù)后不良。新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙，表明感染累及傳導(dǎo)束，或主動脈根部膿腫形成，需緊急手術(shù)治療。

　　3.胸部X線

　　亦為非特異性檢查。但對心功能不全的患者，通過系列胸片檢查，根據(jù)心臟大小及肺淤血的程度，以及對肺部感染的診斷和評價，可評估患者心功能及對抗心力衰竭治療的反應(yīng)，對選擇手術(shù)時機有幫助。

　　4.超聲心動圖

　　超聲心動圖檢查在感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療中十分重要，二維超聲和食道超聲對心內(nèi)膜炎的診斷率可達80%～90%。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物(檢出率90%～100%)，有無心肌或主動脈瓣周圍膿腫形成，瓣膜損傷程度，心內(nèi)膜炎引起的血流動力學(xué)改變，以及發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變，對預(yù)后判斷和外科手術(shù)指征及手術(shù)時機選擇均有指導(dǎo)意義。由于感染性心內(nèi)膜炎的治療所需時間長，且病情變化快，故應(yīng)多次反復(fù)檢查。

　　[診斷]對心臟病患者不明原因發(fā)熱1周以上，出現(xiàn)心臟雜音或原有的雜音性質(zhì)改變，白細胞總數(shù)增加，或心力衰竭突然加重，出現(xiàn)頑固性心力衰竭，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的可能。若患者伴有栓塞表現(xiàn)，則基本上可臨床確診。血培養(yǎng)陽性具有確診價值，并為選用適當(dāng)?shù)目股靥峁┮罁?jù)，但血培養(yǎng)陰性并不能排除診斷。超聲心動圖檢查?？砂l(fā)現(xiàn)贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷。

　　繼發(fā)于心內(nèi)直視手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎診斷較原發(fā)性者困難，一般表現(xiàn)為心內(nèi)直視手術(shù)后應(yīng)用抗生素1周體溫不退，或體溫正常后再發(fā)高熱，若同時出現(xiàn)新的心臟雜音，或有體循環(huán)栓塞表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。若僅有發(fā)熱，可反復(fù)進行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性可確診。血培養(yǎng)陰性，可結(jié)合進行超聲心動圖檢查，對瓣膜置換術(shù)后病人，應(yīng)了解有無瓣周漏或瓣周膿腫，有無人工瓣功能異常，有無心內(nèi)贅生物，如發(fā)現(xiàn)贅生物，可作為診斷的可靠依據(jù)。超聲心動圖檢查對生物瓣診斷結(jié)果較可靠，對機械瓣由于金屬的強回聲，超聲檢查往往難以精確探及小贅生物。經(jīng)食道超聲心動圖能提供較好的圖像。因此，對手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱而懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，不能一味等待血培養(yǎng)或超聲心動圖檢查結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)患者心功能情況，綜合臨床表現(xiàn)與各方面檢查資料，作出確切診斷。

　　記者：感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療是怎么的?

　　楊祖福教授

　　(1)手術(shù)時機及手術(shù)指征：心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手術(shù)指征。心力衰竭取決于瓣膜受累或其他病變的損害程度。內(nèi)科抗感染治療無效或心力衰竭不能控制時，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)。在感染未能有效控制期間手術(shù)，術(shù)后可能再次感染，但心力衰竭持續(xù)發(fā)展將直接威脅患者生命，故選擇適當(dāng)時機進行手術(shù)干預(yù)，才可能保證患者生命安全。盡量避免術(shù)后感染是外科治療的基本原則，不能因片面強調(diào)術(shù)前抗感染治療而延誤手術(shù)時機，因為有時只有手術(shù)治療能治愈本病。持續(xù)保守治療，患者可能會因此而喪失生命。下列情況出現(xiàn)時，應(yīng)積極手術(shù)治療：①超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物，明確瓣膜穿孔或贅生物導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。②左心系統(tǒng)內(nèi)贅生物引起體循環(huán)栓塞或右心內(nèi)贅生物引起肺栓塞。③主動脈瓣周圍膿腫形成伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。④主動脈受累，出現(xiàn)假性動脈瘤。⑤瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，感染嚴重，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙或瓣周漏、瓣周膿腫等。⑥耐藥細菌或真菌引起的感染，但術(shù)后如仍存在感染，預(yù)后不佳。⑦先心病如室缺、法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄等均可發(fā)生SBE，應(yīng)積極手術(shù)治療。

　　(2)術(shù)前準備：同其他心臟手術(shù)，術(shù)中需準備做血和贅生物等組織的細菌培養(yǎng)，以便選用合適的抗生素。

　　(3)手術(shù)方法：感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)目的是，徹底清除所有感染或壞死組織，清除贅生物及與其相連的組織，切開膿腫;修復(fù)或替換受損的瓣膜，以恢復(fù)瓣膜功能，同時矯正心臟的其他病變或感染并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)的關(guān)鍵是，必須徹底切除所有感染組織,修復(fù)好心內(nèi)病變。手術(shù)方法包括病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替換術(shù)兩大類。根據(jù)不同瓣膜及受損瓣膜的具體情況，選擇相應(yīng)的術(shù)式。

　　二尖瓣病變：應(yīng)盡可能做二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)的效果取決于對瓣膜形態(tài)和功能改變的估計，以及所采取的手術(shù)方式。首先必須切除感染炎性組織;二尖瓣前葉缺損可用自體心包修復(fù);二尖瓣前葉游離邊緣缺損，可將后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉;二尖瓣后葉缺損，可視病變范圍大小，修整瓣葉后直接縫合，也可用自體心包修補成形，如無法成形，瓣膜置換仍是治療感染性心內(nèi)膜炎的主要方法。二尖瓣置換方法簡便，療效可靠，遠期療效優(yōu)于內(nèi)科治療。

　　主動脈瓣病變：主動脈瓣感染心內(nèi)膜炎后，除瓣葉組織損害之外，還經(jīng)常在瓣環(huán)附近形成膿腫，難以施行成形術(shù)，必須施行主動脈瓣置換，常見的有主動脈瓣周膿腫和主動脈瓣上膿腫。瓣周膿腫多損傷主動脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉;主動脈瓣上膿腫可向主動脈壁外突出，形成假性動脈瘤，隨時有主動脈大出血的危險，應(yīng)在清除感染組織后修補主動脈壁缺損。最為嚴重的是主動脈根部膿腫，感染可累及主動脈瓣葉、瓣環(huán)和升主動脈，甚至心臟支架結(jié)構(gòu)，應(yīng)在徹底清除病灶后采用低溫保存的同種帶瓣主動脈或人工帶瓣外管道行主動脈根部替換，然后移植左右冠狀動脈。手術(shù)應(yīng)避免損傷傳導(dǎo)束。

　　三尖瓣損害：三尖瓣區(qū)心內(nèi)膜炎，病變多局限于瓣葉，應(yīng)爭取做瓣膜成形術(shù)。在西方國家，由于吸毒所致的右心感染，三尖瓣往往損害很重，需行三尖瓣置換。靜脈系統(tǒng)感染或心導(dǎo)管檢查、安置起

　　搏器，也可導(dǎo)致三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式。

　　心臟手術(shù)后繼發(fā)性心內(nèi)膜炎：心臟手術(shù)后繼發(fā)性心內(nèi)膜炎，再次手術(shù)開胸應(yīng)格外小心，可用搖擺鋸鋸開胸骨，牽開后，用電刀游離心包粘連。當(dāng)懷疑主動脈病變時，要考慮到升主動脈切口感染的可能性。因此，應(yīng)常規(guī)消毒股動脈皮膚，必要時經(jīng)股動脈插管建立體外循環(huán)，以防再次開胸或建立體外循環(huán)時發(fā)生意外。人工瓣膜心內(nèi)膜炎是瓣膜置換術(shù)后的一種嚴重并發(fā)癥，根據(jù)發(fā)生時間分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎和晚期人工瓣心內(nèi)膜炎。早期人工瓣心內(nèi)膜炎可能與術(shù)中、術(shù)后無菌操作不嚴格有關(guān);晚期人工瓣心內(nèi)膜炎與牙齒、泌尿生殖系感染有關(guān)，

　　病理改變依所選人工瓣種類不同而異。生物瓣感染多先累及瓣葉，可造成瓣葉撕裂、穿孔。機械瓣感染則多起自縫合環(huán)，可形成瓣周膿腫，引起瓣環(huán)潰爛，造成嚴重瓣膜關(guān)閉不全。感染微生物多是真菌或革蘭氏陰性菌，易出現(xiàn)栓塞癥狀，保守治療效果差，且容易復(fù)發(fā)。無論生物瓣或機械瓣，只要有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，均應(yīng)盡早再行瓣膜置換術(shù)。生物瓣與機械瓣術(shù)后發(fā)生感染的機率相近，一般認為同種主動脈瓣抗感染的性能較好，可根據(jù)患者情況選用相應(yīng)的瓣膜。

　　各種先天性心臟病手術(shù)中或術(shù)后污染均可能導(dǎo)致血行感染和心內(nèi)膜炎，特別是心臟復(fù)雜畸形矯治后，患者抵抗力低下，恢復(fù)時間長，易合并心內(nèi)感染，如藥物不能控制造成切口感染，縫線撕脫，或心內(nèi)出現(xiàn)贅生物，各心腔間異常交通，心功能不全，應(yīng)積極手術(shù)治療。

　　【術(shù)后處理】呼吸機輔助呼吸，維持血壓、循環(huán)平穩(wěn)，水電解質(zhì)平衡，強心利尿治療，特別要監(jiān)測體溫、血常規(guī)及全身感染征象，以了解感染是否控制?？砷g斷輸新鮮血、丙種球蛋白或白蛋白等，以增強機體抵抗力和加快術(shù)后恢復(fù)。

　　患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，可根據(jù)手術(shù)中標本培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素，如果術(shù)后培養(yǎng)物陽性或感染延及瓣環(huán)，應(yīng)持續(xù)用藥至6周;如為慢性炎癥或感染已經(jīng)愈合，則不需長期應(yīng)用抗生素。治療期間應(yīng)預(yù)防皮膚及其他感染和防治牙病。