手術方法

　　(1)用含鹽酸腎上腺素的生理鹽水棉片充分收縮鼻腔黏膜,尋找腦膜腦膨出的根部,可先用9號長針頭穿刺抽出部分腦脊液,減張后再用4號線系緊其根部。

　　(2)用雙極電凝燒灼其根部黏膜并止血,完整切除膨出部分,刮匙或電動鼻竇切割鉆清除基底部殘留腦膜和腦組織,擴大切除其周圍的顱底黏膜,尋找顱底缺損部位,判定缺損的準確位置及范圍。

　　(3)取大腿外側肌肉、闊筋膜或者顳肌、顳筋膜備用。

　　(4)篩頂腦脊液鼻漏,將中鼻甲部分切除或使其向外下骨折,充分暴露篩頂,暴露部分硬腦膜,在鼻內鏡下去除瘺孔區(qū)肉芽和炎性組織,將膨出的根部還納回顱內,適時用甘露醇等藥物降低顱壓,用搗碎的肌肉和筋膜自瘺孔填入,骨質缺損直徑≥5 mm再以鼻中隔軟骨、篩骨垂直板或薄硅膠板嵌入硬腦膜外加固,觀察無腦脊液為止,用大塊肌肉和筋膜浸EC耳膠粘合封閉瘺孔;蝶竇腦脊液鼻漏,采用鼻腔蝶竇、鼻中隔蝶竇兩條手術入路進行蝶竇探查術,開放蝶竇前壁,咬除竇間隔,切除竇腔內黏膜,鼻內鏡下探查蝶竇瘺孔,封堵方法同篩竇漏。

　　(5)鼻腔填壓碘仿紗條。術后護理:患者半臥位,全身使用可透過血腦屏障的抗生素,鼻腔填壓的碘仿紗條10~14 d逐漸抽出,術后均未采用腰大池引流。

　　1.腦膜腦膨出的分類及與手術的關聯

　　腦膜腦膨出發(fā)生的部位有前位、后位、頂位、基底位4種,與鼻科臨床有關的為前位(囟門型)和基底位(基底型)兩種。囟門型包括鼻額型、鼻眶型、鼻篩型,基底型包括鼻內型、蝶咽型、蝶眶型和蝶上頜型。這兩種類型在總病例中的比例尚不確切。這樣劃分的理由主要是基于手術適應證和手術方式的選擇,即無論膨出的部位在顱底何處,如果膨出物的主體位于鼻腔內,就可以選擇經鼻內鏡的鼻內進路手術方式。如果膨出物超出鼻腔范圍,突入到鼻根、前額、眶內、下頜骨升支內側等部位,則應采用鼻外進路。有時鼻額型、鼻眶型、鼻篩型、蝶咽型的膨出物主體也可在鼻腔內或鼻竇內.

　　2.腦膜腦膨出的內容物與手術的關聯

　　膨出物主體位于鼻內型的腦膜腦膨出易發(fā)于顱底骨質薄弱處,膨出物為額葉腦組織。蝶咽型發(fā)生于后篩頂的蝶篩交界,多占據后鼻孔和鼻咽部。鼻額型和鼻篩型發(fā)生于雞冠之前,鼻內型發(fā)生于雞冠之后,二者均可導致雞冠消失,有時大腦鐮及腦室前角也隨額葉一同膨出,前顱窩有加深跡象,可導致視神經、腦下垂體、頸內動脈隨額葉膨出而向前移位。羅門孔受壓阻塞可導致腦積水,約占12%。在鼻腔內膨出的腦組織不會象后位和頂位的腦膜腦膨出那么巨大,而且多不具備功能,因此應該完整切除。在優(yōu)質的鼻內鏡、明亮的光源和清晰的電視監(jiān)視下,通常僅憑外觀即可明確鑒別。但仍應在手術中準備切除膨出物之前進行穿刺探察,如為腦膜腦膨出,可抽出腦脊液,拔除穿刺針后,從穿刺部位有清亮的腦脊液流出,不出血。如果穿刺液為黃色或有黏稠分泌物,應考慮鼻竇囊腫。如果出血較多,可考慮血管瘤或侵入鼻腔的顱底腦膜瘤。如果腫物較為堅硬且無腦脊液,可考慮鼻部神經膠質瘤。如果是鼻息肉,收縮后腫物應縮小,且穿刺后無腦脊液流出。