【治療】
(一)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證
1.適應(yīng)證:手術(shù)治療是處理動脈瘤唯一有效的方法,不僅可以解除局部癥狀,預(yù)防動脈瘤破裂等并發(fā)癥,而且可達(dá)到良好的治療效果。凡出現(xiàn)下列情況時,需要進(jìn)行手術(shù)治療:①瘤體迅速增大,趨于破裂者;②動脈瘤并發(fā)感染者;③瘤體增大壓迫鄰近重要組織和器官者;④瘤壁內(nèi)夾層血腫產(chǎn)生劇痛者;⑤動脈瘤影響遠(yuǎn)端血供者。
2.禁忌證:病人伴有嚴(yán)重的腦、心、肺或腎功能不良而不能耐受手術(shù)者。
(二)手術(shù)方法:根據(jù)動脈瘤的部位、大小、范圍,有無并發(fā)癥以及病人的全身情況等具體條件而選擇下列幾種手術(shù)方法:
1.脈瘤切除和血管重建術(shù):它是最理想的一種手術(shù)方法。動脈瘤切除后,如動脈缺損短的,可作端端吻合術(shù);如缺損長的,可用人造血管或自體靜脈移植術(shù)。對并發(fā)感染的動脈瘤,應(yīng)選擇無感染區(qū)用人造血管或自體靜脈作旁路移植術(shù),同時將動脈瘤曠置,瘤腔外引流術(shù)。
2.動脈瘤切除和近、遠(yuǎn)端動脈結(jié)扎術(shù):一般適用于結(jié)扎動脈后以不影響遠(yuǎn)側(cè)組織或器官的血液供應(yīng)為原則。
3.囊狀動脈瘤切線切除和動脈修補(bǔ)術(shù):將囊狀膨出的動脈瘤按切線狀切除后,作動脈側(cè)壁修補(bǔ),以恢復(fù)血流通暢。
4.動脈瘤內(nèi)縫合修補(bǔ)術(shù):適用于與周圍組織或器官粘連緊密而分界不清楚的假性動脈瘤。經(jīng)動脈瘤腔,縫合修補(bǔ)動脈壁缺損裂孔。如修補(bǔ)后可引起動脈管腔明顯狹窄而影響血流通暢的,可加作補(bǔ)片移植修復(fù)。
5.動脈瘤外包裹術(shù):適用于動脈瘤無法切除或不能耐受動脈瘤切除的病人。用織物(如滌綸、紡綢等)在瘤體外面包繞以限制動脈瘤的發(fā)展。
(三)術(shù)后【并發(fā)癥】
1.出血:位于四肢或頸部的動脈瘤切除術(shù)后出血是較容易發(fā)覺,而在胸、腹腔內(nèi)動脈瘤術(shù)后出血,常易導(dǎo)致嚴(yán)重休克,危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象,應(yīng)及時再次手術(shù)探查。清除血腫,徹底止血。
2.栓塞:動脈瘤腔內(nèi)粥樣斑塊或血栓以及人造血管內(nèi)和吻合口邊緣處的血栓脫落,均可引起遠(yuǎn)段動脈栓塞致組織缺血。動脈栓塞后應(yīng)立即作取栓手術(shù)。
3.感染:血管手術(shù)后感染是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。它可引起血管吻合口組織愈合不良而裂開,也可引起吻合口血栓形成,均能導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此,必須強(qiáng)調(diào)術(shù)中嚴(yán)格掌握無菌術(shù),手術(shù)前、后使用抗生素,手術(shù)野徹底止血并用抗生素溶液沖洗等預(yù)防感染的措施。如移植的人造血管一旦并發(fā)感染,必須予以取除,局部引流,并經(jīng)無感染區(qū)作血管旁路移植術(shù)。
4.吻合口動脈瘤:由于局部血腫繼發(fā)感染、縫線選擇不當(dāng)、縫合技術(shù)不良;吻合口邊緣動脈組織不正?;蛞浦驳娜嗽煅芎铣衫w維強(qiáng)力耗損變性、腐蝕等原因,均能引起吻合口部分或全部斷離而發(fā)生吻合口動脈瘤。預(yù)防措施是術(shù)中徹底止血、選擇適當(dāng)縫線和人造血管、在較正常的動脈壁上細(xì)致精確地進(jìn)行縫合,避免吻合口張力等。一旦發(fā)生時,應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。對非感染性吻合口動脈瘤,作動脈瘤切除和重新置換人造血管;對感染性吻合口動脈瘤,作動脈瘤切除后,經(jīng)無感染區(qū)進(jìn)行血管旁路移植術(shù)。
(四)治療結(jié)果:周圍動脈瘤手術(shù)效果滿意,手術(shù)死亡率在1%以下。腎動脈以下的腹主動脈瘤進(jìn)行擇期性手術(shù)的效果良好,手術(shù)死亡率為5%左右。但腹主動脈瘤并發(fā)破裂的手術(shù)死亡率高達(dá)20~45%。胸腹主動脈瘤的治療效果較差,手術(shù)死亡率為30%左右。腹主動脈瘤術(shù)后5年生存率為73.3%,10年后為30%。
【體征】
1.搏動性腫塊:它是動脈瘤的典型體征,往往是診斷的可靠依據(jù)。腫塊可呈圓形或梭形,表面光滑,張力性高,且具有膨脹搏動性的特征,搏動的頻率與病人的心率一致。
2.雜音:在動脈瘤的部位,有時可聞及響度不等的吹風(fēng)樣收縮期雜音,這種雜音的產(chǎn)生是由于血液在瘤腔形成渦流所致。如動脈瘤內(nèi)有血栓機(jī)化、血流減少時,雜音往往不明顯或聽不到。
3.震顫:創(chuàng)傷性動脈瘤的局部有時可觸得收縮期震顫。
4. 壓痛:壓痛在動脈瘤的部位一般不明顯。但當(dāng)動脈瘤壁內(nèi)并發(fā)夾層血腫,動脈瘤趨于破裂或并發(fā)感染時,壓痛就明顯。
5.壓迫近側(cè)動脈征:位于周圍血管的動脈瘤,如壓迫動脈瘤的近心端動脈后,可出現(xiàn)下列體征:搏動性腫塊體積縮小,搏動、震顫或雜音均減輕或消失。