人工關(guān)節(jié)置換的目的是要使患者能夠重新獲得一個(gè)無痛、穩(wěn)定而又有功能的新關(guān)節(jié)。因此，術(shù)后持續(xù)疼痛無論對(duì)病人還是對(duì)術(shù)者來說都是一個(gè)難以接受的重要并發(fā)癥，必須引起嚴(yán)重的關(guān)切和及時(shí)妥善的處理。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性疼痛的原因很多，需要通過詳細(xì)的病史分析、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)分析來充分評(píng)估。

　　病史采集過程中重點(diǎn)要分析疼痛的特點(diǎn)，包括疼痛的定位，是局部疼痛還是放射痛?疼痛最容易發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，導(dǎo)致疼痛加重或緩解的因素以及疼痛的強(qiáng)度。

　　體格檢查首先要注意檢查有無皮溫增高或發(fā)紅;膝關(guān)節(jié)的力線、活動(dòng)度;關(guān)節(jié)積液或摩擦音和韌帶的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)的檢查可以幫助我們確定肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤(Tinel征陽性)。跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)往往提示力線不良或韌帶不穩(wěn)。足部的過度內(nèi)旋或外旋提示脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良，當(dāng)然，判斷股骨假體或脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良程度最好通過CT檢查確定。體檢中還要確定是否存在腰椎或髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)放射痛的可能。此外，還要對(duì)神經(jīng)和血管進(jìn)行詳細(xì)檢查。心理評(píng)估也很重要。Ayers研究發(fā)現(xiàn)，SF-36評(píng)估表中心理部分<50分常常與TKA術(shù)后疼痛增加和功能減低有關(guān)[1]。

　　一. 術(shù)后關(guān)節(jié)感染或假體松動(dòng)的診斷

　　感染是造成人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性疼痛的最主要原因。造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加的因素包括高齡、營養(yǎng)不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮膚潰瘍、術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)以及內(nèi)科合并癥的存在(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[5]、糖尿病[6]、

　　銀屑病關(guān)節(jié)炎[7]和既往膝關(guān)節(jié)感染史[8]等)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助我們確定TKA術(shù)后疼痛的原因是由感染性還是非感染性因素造成的。常用的化驗(yàn)檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關(guān)節(jié)穿刺行細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)。ESR往往在TKA術(shù)后3-6月內(nèi)一直處于升高狀態(tài)[9]。Barrack研究發(fā)現(xiàn)，ESR大于30mm/h診斷感染的敏感性為80%，特異性為62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究發(fā)現(xiàn)，ESR大于30mm/h對(duì)于感染確診的敏感度為60%，而特異度為65%[11]。 CRP一般在TKA術(shù)后3周恢復(fù)到正常水平。聯(lián)合應(yīng)用ESR、CRP和血相分析與分類可以增加感染檢測(cè)的敏感度和特異度。但是，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病的患者來說，ESR和CRP本身就隨著病情進(jìn)展而改變，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。為了提高膝關(guān)節(jié)穿刺檢測(cè)感染的準(zhǔn)確率，要在穿刺后盡早行涂片或培養(yǎng)檢測(cè)。如果高度懷疑感染，初次培養(yǎng)陰性時(shí)，可以行多次關(guān)節(jié)穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周時(shí)間，以避免假陰性結(jié)果。關(guān)節(jié)液檢查白細(xì)胞數(shù)量>2500/mm3，多形核白細(xì)胞比例>60%常?？梢源_診感染(敏感性和特異性分別為98%和95%)[12,13]。

　　影像學(xué)上，對(duì)TKA術(shù)后疼痛的患者可以選擇雙膝關(guān)節(jié)常規(guī)或應(yīng)力下X線檢查、關(guān)節(jié)造影或者核素掃描檢查來幫助分析疼痛的原因。應(yīng)該常規(guī)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X 線檢查，來評(píng)估假體的固定情況、位置、大小以及是否存在假體失敗或者假體周圍骨溶解。髕骨軸位片可以幫助評(píng)估髕骨位置和軌跡。下肢全長(zhǎng)X線檢查有利于排除膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端是否存在骨不愈合、腫瘤和應(yīng)力性骨折發(fā)生，這在常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線檢查中容易被忽略。其他的檢查包括骨盆正位片，檢查應(yīng)力性骨折或者髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，后者可以沿閉孔神經(jīng)的隱神經(jīng)分支反射到膝關(guān)節(jié)周圍。回顧分析膝關(guān)節(jié)術(shù)前X線檢查有利于確定疼痛的確切原因;術(shù)后每次隨訪時(shí)間點(diǎn)都要進(jìn)行的X線檢查，便于發(fā)現(xiàn)假體固定界面透亮線的進(jìn)行性發(fā)展、假體移位以及骨溶解和其他的影像學(xué)表現(xiàn)。應(yīng)力下X線檢查有利于檢測(cè)韌帶不穩(wěn)。內(nèi)翻或外翻應(yīng)力下行X線檢查便于分析側(cè)副韌帶的穩(wěn)定性。

　　關(guān)節(jié)造影僅用來判斷TKA術(shù)后有無假體松動(dòng)，而且對(duì)脛骨假體松動(dòng)診斷的準(zhǔn)確性高于股骨假體[14]。核素掃描在TKA術(shù)后評(píng)估中的作用尚不確定。最常用的是99锝-HDT，枸櫞酸鎵(Gallium

　　Citrate)，111銦標(biāo)記白細(xì)胞和膠體硫(Sulfur

　　Colloid)骨髓掃描。大多數(shù)核素掃描的敏感度很高，但是特異性不佳。Rand研究結(jié)果顯示敏感度為83%，特異度為85%，而診斷準(zhǔn)確性為84% [15]。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或者大塊骨溶解時(shí)，偶爾存在假陽性。核素掃描結(jié)果陰性可以排除感染和松動(dòng)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)99锝核素?cái)z取增加，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6-12月99锝核素?cái)z取才恢復(fù)到正常水平，Rosenthal等人報(bào)道TKA術(shù)后1年后89%脛骨假體和63%的股骨假體都會(huì)表現(xiàn)99锝攝取增加[16]。因此，單純應(yīng)用99锝不足以確定TKA術(shù)后感染的存在[17]。Dannis

　　Dogllas建議首先采用99锝-HDP掃描，如果結(jié)果陽性，但是不能確定是否存在感染，再行標(biāo)記白細(xì)胞的核素掃描[18]。而Henry D.

　　Clarke則建議聯(lián)合采用三種核素掃描來鑒別感染、無菌性松動(dòng)、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良和假體周圍應(yīng)力性骨折，因?yàn)槁?lián)合應(yīng)用可以將感染診斷的準(zhǔn)確性提高到95%以上[19]。

　　CT檢查比常規(guī)影像學(xué)檢查更有助于判斷骨溶解的位置和程度以及假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況[20]。CT檢查對(duì)脛骨假體周圍骨溶解的診斷要優(yōu)于髕骨假體和股骨假體。采用消除金屬偽影的軟件進(jìn)行MRI檢查對(duì)TKA術(shù)后假體周圍骨溶解的診斷好于CT檢查，但是在臨床上尚未得到廣泛推廣和應(yīng)用[21]。

　　二.除感染以外的疼痛原因分析和診斷

　　除了感染以外，還有許多其它的因素造成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，根據(jù)造成疼痛因素的部位可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)因素和關(guān)節(jié)外因素。

　　1. 關(guān)節(jié)外因素

　　引起TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)外因素包括：腰椎病變(腰椎管狹窄、神經(jīng)源型跛行、腰椎神經(jīng)根病)、髖關(guān)節(jié)疾病、血管疾病(血管功能不良、動(dòng)脈瘤、血栓形成);肌腱炎/滑囊炎;

　　反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，心理疾病等。

　　關(guān)節(jié)外因素是引起TKA術(shù)后疼痛的常見原因，其中腰椎病變最為常見。80%以上行TKA的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性改變[

　　]，其中包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等改變，除了特別嚴(yán)重者外，一般這些患者腰部平時(shí)并無明顯的癥狀，即使有腰部神經(jīng)根受壓迫引起的竄痛，患者也誤認(rèn)為是由膝關(guān)節(jié)病變?cè)斐傻?，注意力全部集中在?yán)重病變的膝關(guān)節(jié)，特別當(dāng)雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形時(shí)，腰部自然也彎曲，使椎管容積擴(kuò)大，這就增加了椎管的寬度，減少了壓迫癥狀。當(dāng)TKA術(shù)后，雙膝關(guān)節(jié)完全伸直后，患者腰椎代償性彎曲改為伸直位，加之活動(dòng)范圍和行走距離增加后，腰椎間盤突出或腰椎管狹窄的癥狀加重，如果患者同時(shí)伴有小關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者椎體滑脫改變時(shí)更為明顯。此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腿痛癥狀，也可能有無力、酸麻、竄痛等感覺，術(shù)前如果仔細(xì)進(jìn)行體檢，就會(huì)發(fā)現(xiàn)上述問題，并通過MRI檢查明確診斷(圖1)。在作者近4000例TKA的病例中，常發(fā)現(xiàn)此類問題，如果術(shù)前不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腰椎病變，并認(rèn)真判斷擬行TKA的患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在術(shù)前向患者告知，而術(shù)后由于腰椎病變引起的疼痛往往會(huì)引起患者的不滿。如果術(shù)前進(jìn)行認(rèn)真判斷，并告知患者腰椎病變的情況以及術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀和體征，術(shù)后一旦出現(xiàn)上述癥狀，患者可以理解并能積極配合治療，并能順利接受腰部的手術(shù)治療。

　　當(dāng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者的腰骶椎病變和膝關(guān)節(jié)病變同時(shí)都很嚴(yán)重時(shí)，為了讓病人了解TKR術(shù)后的手術(shù)效果，我們術(shù)前采用“封閉評(píng)估法”，即常規(guī)采用1%利多卡因 10ml行膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射的方法。當(dāng)患者腿痛癥狀主要來源于膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)利多卡因封閉后，患者的癥狀會(huì)明顯的減輕或者完全消失，此時(shí)可以判斷腰椎病變對(duì)腿痛的影響不大。反之，如果關(guān)節(jié)內(nèi)封閉之后，患者仍然有疼痛、沉脹等癥狀時(shí)，可以勸患者先接受腰椎手術(shù)[22]。我們?cè)鴪?bào)道過20余例擬行膝關(guān)節(jié)置換的患者，由于發(fā)現(xiàn)腿痛的癥狀主要是由腰椎病變引起，勸說患者先行腰椎手術(shù)，除其中5例后來又接受了TKR之外，其余病人均感到腿痛癥狀明顯改善，而未再行 TKR手術(shù)[23]。

　　2.關(guān)節(jié)內(nèi)因素

　　引起TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括：感染、不穩(wěn)(包括軸向和屈曲位不穩(wěn))、力線不良(包括軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良)、假體松動(dòng)、聚乙烯磨損、假體周圍骨溶解、關(guān)節(jié)纖維化、軟組織撞擊、伸膝裝置異常(髕骨軌跡不良、髕骨骨折、伸膝裝置斷裂和髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小導(dǎo)致外側(cè)方撞擊征、低位髕骨，髕骨骨床與假體超過術(shù)前髕骨最高厚度等)。

　　盡管引起TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)內(nèi)因素很多，首先要通過檢查排除感染因素的存在，髕骨因素也是主要原因之一。近來發(fā)現(xiàn)，屈膝位不穩(wěn)也是TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)內(nèi)因素之一，而且需要仔細(xì)體檢排查。

　　(1)關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)

　　TKA術(shù)后屈膝位不穩(wěn)常常由于前后松弛度過大。屈曲位不穩(wěn)通常容易發(fā)生在后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)，當(dāng)PCL發(fā)生遲發(fā)型斷裂后出現(xiàn)。通過負(fù)重情況下完全伸直位和最大屈膝位X線檢查來判斷后交叉韌帶的松弛度。如果深度屈膝位時(shí)脛骨假體和股骨假體接觸點(diǎn)較完全伸直位時(shí)明顯前移，則說明PCL松弛。慢性PCL松弛的患者常常表現(xiàn)深度屈膝位，如下樓梯或從矮凳子上起立時(shí)出現(xiàn)慢性疼痛。PCL松弛患者常常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液、脛骨下沉試驗(yàn)陽性，伸膝裝置、鵝足肌腱復(fù)合體以及髂脛束遠(yuǎn)端處存在壓痛。

　　屈膝位不穩(wěn)也可因術(shù)中屈膝間隙和伸膝間隙不對(duì)稱造成。對(duì)于后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體來說，當(dāng)股骨髁間橫桿(Cam)相對(duì)于脛骨立柱(Spine)向前脫位時(shí)，會(huì)發(fā)生屈膝位不穩(wěn)。此時(shí)，患者突然疼痛，患膝不能伸直。當(dāng)然，不要誤以為后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體屈曲位不穩(wěn)只會(huì)發(fā)生這種急性脫位，和后交叉韌帶保留型假體一樣，后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體也會(huì)發(fā)生慢性屈膝位不穩(wěn)癥狀。主要表現(xiàn)：疼痛、腫脹、上樓梯和從座位上起立困難[24]。后穩(wěn)定假體由于存在橫桿-立柱作用，限制脛骨向后移位，而屈膝位不穩(wěn)主要表現(xiàn)在屈膝90°位時(shí)前抽屜試驗(yàn)陽性。后交叉韌帶保留型假體因?yàn)闆]有橫桿-立柱作用限制，除了前抽屜試驗(yàn)陽性外，還可以表現(xiàn)后抽屜試驗(yàn)和下沉試驗(yàn)陽性。在很多屈膝位不穩(wěn)的患者，還會(huì)有反復(fù)關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)。

　　(2)假體安放位置不良(旋轉(zhuǎn)或非中心化)

　　最常見的假體旋轉(zhuǎn)不良是股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋。股骨假體和脛骨假體內(nèi)旋安置將導(dǎo)致髕骨軌跡異常和不穩(wěn)定。在術(shù)中，股骨假體參照股骨內(nèi)外上髁軸安置，術(shù)后關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)檢測(cè)效果最佳[25]。脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志尚未確定，臨床上多參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3放置。而CT測(cè)量發(fā)現(xiàn)，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3作為標(biāo)志，會(huì)導(dǎo)致脛骨假體外旋。在中國，合并膝內(nèi)翻畸形的骨關(guān)節(jié)炎患者脛骨本身多存在明顯的內(nèi)向扭轉(zhuǎn)，脛骨近端明顯外旋，如果仍然以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3作為旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志，將導(dǎo)致明顯股骨假體和脛骨假體之間旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良，引發(fā)術(shù)后疼痛[26]。對(duì)存在膝關(guān)節(jié)明顯旋轉(zhuǎn)畸形的患者，術(shù)前CT檢查有利于確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)記，通過手術(shù)矯正旋轉(zhuǎn)畸形。另外，在嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形患者，脛骨平臺(tái)截骨后，由于病變嚴(yán)重側(cè)的骨贅沒有徹底清理，常常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安放位置不當(dāng)，因此，內(nèi)翻畸形患者脛骨平臺(tái)截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基礎(chǔ)定位，外翻畸形患者應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣為定位點(diǎn)，并將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺(tái)安放位置“非中心化”錯(cuò)誤。

　　(3)髕骨下外側(cè)竄痛

　　采用膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，常常會(huì)將髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷，術(shù)后一般會(huì)出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木(圖2)，有時(shí)還會(huì)有竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象，但是這種疼痛時(shí)間很短，一般會(huì)在3個(gè)月左右恢復(fù)，術(shù)前應(yīng)將這種情況告知患者，術(shù)后出現(xiàn)這種情況時(shí)患者不會(huì)感到驚慌和緊張。

　　(4)假體邊緣超過骨床引起的疼痛

　　由于中國人股骨髁解剖數(shù)據(jù)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中國人特別是女性患者的股骨髁前后緣與左右橫徑的比例小于西方人(中國人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例為1.32)[

　　]。在安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)前后徑合適的時(shí)候，往往假體的左右徑超出了骨床，一般情況下，如果超出不多，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)問題，當(dāng)超出2-3mm時(shí)，術(shù)后增生的瘢痕更容易與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生不適，這種不適主要表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛。

　　(5)腘窩處的疼痛

　　術(shù)后還有一些疼痛出現(xiàn)在腘窩部，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)輕度屈膝畸形，這種患者在行側(cè)位X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨時(shí)，可以推斷術(shù)后未能行腘窩或者股骨后方骨贅、游離體或巨大變異的籽骨清理干凈。如果股骨后方的贅骨，游離體沒有清理徹底時(shí)，不僅影響并造成術(shù)后伸膝障礙和疼痛，還會(huì)防礙屈膝活動(dòng)并產(chǎn)生屈膝時(shí)脛骨前移。對(duì)這種病人如果屈膝側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)脛骨向前移位時(shí)，應(yīng)想辦法從腘窩后面切口將殘余贅骨和游離體清理干凈，當(dāng)然這就給手術(shù)帶來難度。因此，在手術(shù)過程中，安裝好假體試模后，在作No

　　Thumb實(shí)驗(yàn)的同時(shí)認(rèn)真觀察脛骨平臺(tái)的位置，如果發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)前移時(shí)，一定要常規(guī)檢查脛骨后髁部位，如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或者巨大籽骨時(shí)，應(yīng)將其清理干凈。

　　3.引起TKA術(shù)后疼痛的其他原因

　　引起TKA術(shù)后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎、髕骨Clunk綜合征、髕骨外側(cè)面刺激綜合征、軟組織撞擊綜合征，腓腸豆(Fabellar)撞擊征、腘肌腱功能不良;脛骨假體過大、異位骨化、復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫，皮下神經(jīng)瘤等。

　　磨損顆粒導(dǎo)致的滑膜炎常常發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月到數(shù)年，常常伴有關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重情況下還可以聞及關(guān)節(jié)摩擦音?？梢赃M(jìn)一步行關(guān)節(jié)穿刺液，在偏振光顯微鏡下檢查或者行關(guān)節(jié)鏡檢。

　　髕骨Clunk綜合征是指髕上囊區(qū)域在股四頭肌腱后方纖維結(jié)節(jié)形成，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在深屈位時(shí)，結(jié)節(jié)卡在股骨假體的髁間窩處，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，結(jié)節(jié)彈出(圖3) [27]。髕骨Clunk綜合征經(jīng)常發(fā)生在髕骨假體較薄、股骨假體屈曲位安置或者髕骨假體過于靠近髕骨床上端超出髕骨上緣。髕骨Clunk綜合征常常發(fā)生在第一代后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，假體的前翼向髁間窩的移行區(qū)較為陡峭有關(guān)。

　　髕骨外側(cè)方刺激綜合征，常常發(fā)生在髕骨假體選擇過小，而且靠?jī)?nèi)安放，結(jié)果外側(cè)相當(dāng)一部分髕骨床沒有假體覆蓋，患者往往表現(xiàn)髕骨外側(cè)方疼痛，髕骨外側(cè)邊緣慢性疼痛和壓痛，骨掃描時(shí)表現(xiàn)同位素?cái)z取增加。

　　關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織刺激有很多原因，包括股骨遠(yuǎn)端骨贅殘留[28]，骨水泥突出假體邊緣或者關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維條帶(圖3)[29]。Barnes和Scott描述了腘肌腱功能不良導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)外后方疼痛和彈響，腘肌腱常常與股骨外髁的骨贅相撞擊或者嵌頓在股骨假體外緣[30]。脛骨假體超出脛骨平臺(tái)內(nèi)緣會(huì)刺激內(nèi)側(cè)副韌帶，引起疼痛。因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶和脛骨內(nèi)側(cè)面比較靠近，而外側(cè)副韌帶因?yàn)橹褂陔韫切☆^而與脛骨外側(cè)之間存在一定間距，所以脛骨平臺(tái)假體向脛骨平臺(tái)外側(cè)輕微超出不會(huì)向內(nèi)側(cè)那樣容易引起疼痛。

　　大塊異位骨化也可以導(dǎo)致疼痛[31]。當(dāng)發(fā)生滑膜或瘢痕組織嵌頓時(shí)會(huì)表現(xiàn)疼痛(圖4)和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫反復(fù)發(fā)作[32]。還有我們目前仍不了解的疼痛，我們暫時(shí)歸結(jié)為不明原因的疼痛，如患者術(shù)后反應(yīng)被“鐵箍子”箍住一樣的痛，至今尚無文獻(xiàn)和研究報(bào)道。作者推測(cè)除了軟組織術(shù)后瘢痕以外，也可能還有我們尚未完全認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)的問題值得我們更深的了解和研究。

　　三.TKA術(shù)后持續(xù)疼痛的處理

　　一旦確定術(shù)后疼痛是由于感染、松動(dòng)或力線不佳造成，往往需要行膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，但是未能確定TKA術(shù)后疼痛原因的情況下貿(mào)然行翻修手術(shù)并非明智之舉，即便行翻修手術(shù)，術(shù)后結(jié)果往往不佳。這是處理TKA術(shù)后疼痛的一個(gè)重要原則，對(duì)這些患者，要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估檢查，直到明確疼痛的原因。

　　疼痛發(fā)生的時(shí)間既可以幫助我們判斷引起TKA術(shù)后疼痛的原因，也有利于我們選擇處理的方法。TKA術(shù)后早期沒有疼痛，而在術(shù)后幾個(gè)月或者幾年后發(fā)生就要考慮假體松動(dòng)或者失敗、遲發(fā)性韌帶不穩(wěn)或者血源性感染因素的存在;如果患者術(shù)后疼痛一直沒有間斷過，則要考慮急性感染、假體力線不良導(dǎo)致的不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)外因素。假體松動(dòng)導(dǎo)致疼痛的特點(diǎn)是負(fù)重時(shí)疼痛增加，而休息時(shí)減輕;因感染導(dǎo)致的疼痛無論在休息時(shí)還是在活動(dòng)情況下均存在，而且患者往往伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者近期有創(chuàng)傷史。根據(jù)TKA術(shù)后疼痛的時(shí)間將其分為術(shù)后早期、中期和晚期疼痛。

　　1.術(shù)后早期疼痛

　　術(shù)后早期疼痛多由于手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起，因?yàn)楸緯袑ｉT章節(jié)論述圍手術(shù)期疼痛的處理方法，因此不再重復(fù)論述。

　　2.術(shù)后中期疼痛

　　按照一般規(guī)律，術(shù)后6周左右，手術(shù)造成的創(chuàng)傷，已經(jīng)過瘢痕修復(fù)，替代達(dá)到穩(wěn)定期，此時(shí)患者除了覺得手術(shù)部分發(fā)緊感以外，基本能夠達(dá)到正常走路，而且局部皮膚溫度開始下降，腫脹逐步消退。

　　如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，活動(dòng)度很小或者輕微活動(dòng)時(shí)，患者即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時(shí)，術(shù)者一定要考慮到有潛在的低毒力感染造成的細(xì)菌類滑膜炎的可能性。如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹。一般都提示患膝有感染。應(yīng)高度警惕感染的可能性并加強(qiáng)對(duì)患者的復(fù)診和觀察。

　　我們的常規(guī)處理方法是：

　　(1)停止功能鍛煉;

　　(2)復(fù)查血白細(xì)胞、血沉，特別是CRP, 因?yàn)閃BC常常不敏感，ESR術(shù)后幾個(gè)月甚至半年都會(huì)不正常，因此CRP就顯得非常重要。

　　(3)

　　一旦CRP發(fā)生改變，我們會(huì)選擇有效的廣譜抗生素靜脈輸液(最好圍手術(shù)期未使用過的抗生素)，同時(shí)我們常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，利福平能夠通過滑膜組織在關(guān)節(jié)內(nèi)達(dá)到一定的藥物濃度，達(dá)到抗菌、抑菌的作用。

　　如果采用上述方法處理之后，患者疼痛明顯減輕，說明患者很可能存在一個(gè)潛在的感染。此時(shí)，可以在抗生素保護(hù)下，加大活動(dòng)，如活動(dòng)后再次出現(xiàn)以上癥狀，甚至加重，此時(shí)應(yīng)該考慮是否要開放清理的問題。

　　如果雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換手術(shù)，一側(cè)出現(xiàn)上述癥狀，則感染的可能性很大，作者曾行雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換1200余例，發(fā)現(xiàn)雙膝同時(shí)置換的患者的中期感染率明顯高于單膝置換的患者。此時(shí)應(yīng)行同位素掃描檢查。如果另外一側(cè)掃描正常，而有癥狀側(cè)有明顯放射性同位素濃聚，作者本人的意見是盡早開放清理。在手術(shù)過程中，可以取關(guān)節(jié)液和軟組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加抗生素藥敏試驗(yàn)。作者本人采用這種方法前后治療數(shù)例患者，均取得較好的效果，手術(shù)清理時(shí)，徹底清除增生的炎癥滑膜及瘢痕組織，用碘伏將假體徹底擦洗，使假體表面不再存在任何顏色深染的斑點(diǎn)，并用抗生素鹽水認(rèn)證沖洗，放置負(fù)壓引流，放置時(shí)間略長(zhǎng)一點(diǎn)，等到無引流液之后再拔出引流管。在此期間，關(guān)節(jié)每天1-2次活動(dòng)即可，因?yàn)閷?duì)于自費(fèi)或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者來說，一個(gè)感染的關(guān)節(jié)最重要的是保住關(guān)節(jié)假體，關(guān)節(jié)活動(dòng)度已經(jīng)降到次要位置。

　　3.后期疼痛

　　如果患者術(shù)后3-4月開始疼痛，這時(shí)要全面分析疼痛的時(shí)間、部位及其與活動(dòng)的關(guān)系。作者曾經(jīng)遇到一例患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度非常好，X線檢查證明假體位置滿意，但是患者就是走路或夜里翻身時(shí)有明顯的疼痛。每次門診檢查時(shí)，患者的疼痛不僅影響患者的情緒，而且影響了不少擬接受手術(shù)的其他患者，通過關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，滑膜和瘢痕組織被擠壓在股骨髁金屬假體和脛骨平臺(tái)高分子聚乙烯假體之中(圖4)，關(guān)節(jié)鏡下刨削清理后，癥狀立即消失，隨訪至今再無此現(xiàn)象。我們有8例手術(shù)后疼痛的患者，行關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)除了瘢痕增生卡壓以外，還有瘢痕增生成條索狀瘢痕在金屬髁上摩擦和彈響等情況，這幾例患者行關(guān)節(jié)鏡清理后全部癥狀消失。

　　總之，術(shù)后疼痛是一個(gè)復(fù)雜的問題，引起TKA術(shù)后疼痛的關(guān)節(jié)內(nèi)因素或關(guān)節(jié)外因素很多，需要通過詳細(xì)的病史采集和體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)評(píng)估來確定疼痛的原因所在。一個(gè)術(shù)后仍然疼痛的關(guān)節(jié)對(duì)患者和術(shù)者都是一個(gè)巨大的壓力和負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步深入研究和探討是非常必要的，也是擺在我們面前的一個(gè)重大課題。