骨科疼痛簡介

　　骨科疼痛不是一個單獨的疾病，而是許多疾病的常見和共有的癥狀，病人常以主訴就診。臨床上根據(jù)病因、病理、持續(xù)時間及治療原則不同，將疼痛分為急性疼痛及慢性疼痛兩種。如外傷或手術引起的急性創(chuàng)傷性疼痛，其主要特點為發(fā)生快、程度劇烈。因此臨床對疼痛的治療要求為起效迅速、抗炎鎮(zhèn)痛作用強大，且不能影響傷口的愈合;而風濕性關節(jié)炎、椎管狹窄等慢性疼痛的特點為反復發(fā)作、持續(xù)時間長、程度時輕時重，因而臨床治療需要抗炎鎮(zhèn)痛作用持久、安全性良好的藥物。

　　骨科疼痛護理

　　做好患者術前、術后的心里護理。消除患者的焦慮恐懼心理，由于疼痛可因焦慮而加劇，這與焦慮能降低痛閾，增加疼痛有關。患者對疼痛的感覺程度還取決于每個人不同的文化水平、環(huán)境因素以及機體應激反應能力。因此，疼痛是一種獨特的、高度主觀的、多維復雜的經(jīng)歷，不僅與組織損傷及病變有關，還受精神和情感、環(huán)境，以及其它未知因素的影響。做好患者術前、術后的教育，包括對疼痛或止痛藥的認識，疼痛評估的方法、以及早日活動、深呼吸、咳嗽等，是止痛的重要方法。

　　骨科疼痛微創(chuàng)

　　微創(chuàng)治療是在局麻下應用激光、射頻、臭氧等物理方式將突出的髓核溶解，降低椎間盤內壓力的先進療法。從而解除突出的椎間盤對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，達到治療目的。具有效果好，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，費用低的特點。目前微創(chuàng)對于骨科疾病的治療方法主要有：射頻熱凝靶點術、[1]激光針刀松解術、PLDD經(jīng)皮激光減壓術、臭氧髓核溶解術等。

　　微創(chuàng)治療五大優(yōu)點

　　一、創(chuàng)口小:微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。

　　二、疼痛輕:患者疼痛感小，手術采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術。

　　三、恢復快:大大減少了身體組織的干擾，使術后恢復時間縮短。

　　四、住院時間短: 一般情況下手術后幾小時可下床,相比而言費用較低。

　　五、出血少:術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。

　　骨科疼痛檢查

　　(一)隨著X線機器日趨普遍，臨床醫(yī)師往往忽視了病理學檢查的重要性，其實有許多骨折與骨癥，只要仔細檢查往往可以得出正確的診斷，甚至還可彌補X線檢查的不足，例如下尺橈關節(jié)半脫位，由于投照角度關系，在X線片上往往顯示不出來，而理學檢查時卻不難診斷。

　　(二)在檢查不要將注意力集中在病人主訴部位，亦不要顯露出很局限的小塊區(qū)域。局部的觀察往往不夠全面，應該顯露足夠的范圍才不會漏診。檢查時既要全面，又要有重點，根據(jù)需要注意體態(tài)、姿勢、皮膚、關節(jié)腫脹情況和步態(tài)。在觸診時，手法宜輕柔，不要為了診斷骨折而強求骨擦音，通常只是在搬運傷員時無意中獲得。

　　(三)檢查關節(jié)活動為骨科檢查的一項重要內容。必須了解關節(jié)的運動方向常用三個平面來說明，即矢狀面、冠狀面和橫面。沿著這三個面的動作分別為伸-屈，外展-內收和內旋-外旋。用各種式樣的關節(jié)測角器可精確地記錄關節(jié)活動的范圍。

　　(四)測定肌力和測量肢體為另一項重要內容。肌力的大小分成0～5級。測量肢體包括長度和周徑兩方面，有比擬法和皮尺測量法兩種。

　　(五)對有神經(jīng)-血管損傷的病例還須作神經(jīng)系統(tǒng)和血管的檢查。還有各種特殊檢查方法，則在有關內容中敘述。

　　骨科疼痛愈合方式

　　骨折為骨的完整性和連續(xù)性喪失,但骨具有較強的修復能力,最終骨折部能被新骨完全替代,恢復骨的原有結構和功能。和其它組織愈合不一樣，骨折愈合后不會遺留瘢痕。骨折愈合是一個復雜的過程，受血供、力學環(huán)境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折愈合過程各有特點。

　　(一)、通常我們對骨折愈合方式的認識源自動物長管狀骨實驗模型的研究結果。在局部制動、不進行內固定、骨折端較穩(wěn)定的情況下，骨折愈合經(jīng)歷其自然的發(fā)展過程。一般需先經(jīng)過纖維軟骨階段，最后才被骨完全替代，所以也被認為是一種間接愈合，或稱'二期愈合'。它的發(fā)展可人為的分為三個階段來敘述，各階段的發(fā)展過程相互連接。

　　炎癥階段骨折后骨和周圍軟組織的破壞可引起出血、細胞死亡和炎癥反應，巨噬細胞和多核白細胞進入，清除壞死組織和細胞碎片。隨著血腫的逐步清除、機化，新生血管長入，原始間充質細胞增殖，肉芽組織形成。這期間血小板、崩解組織、血管周圍細胞都會釋放出一些細胞因子，如血小板衍化生長因子(PDGF)、轉化生長因子-β系列(TGF-β)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)等，它們將啟動下一階段的修復活動。

　　骨科疼痛影響因素

　　骨科學

　　血液供應

　　骨折部位的血供和骨膜狀態(tài)直接關系到骨折愈合的進程。因此在治療骨折時應防止任何對局部血供的進一步破壞。

　　使用低接觸接骨板，有利于術后板下骨血供的重建。血供在骨發(fā)生過程中起兩方面的重要作用：營養(yǎng)供應和提供能分化為成骨細胞的干細胞。

　　骨折后被破壞血管的重建需要幾周時間，而骨痂形成先于新血管長入，因此早期骨痂的營養(yǎng)取決于殘存血管的延伸。參與骨折修復的細胞來源于骨膜等處，骨折治療時骨膜的廣泛剝離會延緩骨折愈合的進程。

　　未移位的骨折，新血管的來源可能是髓腔，而在移位骨折，營養(yǎng)骨痂的新血管大部分來源于周圍軟組織內的脈管系統(tǒng)。因此，骨折時周圍肌肉的失血管化是骨折延遲愈合的一個重要誘因。

　　影響

　　髓內釘安放時對骨折部的血供有一定影響，但通過骨膜和周圍軟組織血管的長入，骨折部位血供會重新建立。對于創(chuàng)傷較重的開放性骨折，髓內釘應用時應不擴髓以盡量減少對皮質血供的進一步干擾。

　　牽張

　　骨折端的過分牽張可影響骨折愈合。Urist 估計骨折間隙大于0.5cm時，骨折愈合時間要延遲到12-18個月，因為此時骨痂須跨接較大的間隙。

　　臨床上接骨板螺絲釘固定可阻礙骨端吸收后的接觸，過分牽引、軟組織嵌入都可造成骨折間隙過大。寬大的骨折間隙中將充滿致密纖維組織，骨的發(fā)生受阻，最終形成不愈合。但在適當?shù)牧W和生物學條件下，較大的間隙內也可形成骨性愈合，即所謂的牽張愈合，或稱延長愈合。

　　這些條件包括

　　骨膜相對完整、骨端血供良好、牽拉的力量必須連續(xù)穩(wěn)定，其它方向的力必須控制。這時的骨折愈合方式為膜內骨化，參與骨折愈合的細胞來自骨外膜、骨內膜等處。臨床上延長愈合常見于肢體延長、畸形糾正、缺損充填，以及治療某些伴有短縮的骨不愈合治療時。除少數(shù)情況，如骨折同時伴有較大缺損外，延長愈合的治療方式不適用于新鮮骨折。

　　壓縮

　　適當?shù)膲毫纱龠M骨的生長，而過分的壓力則會引起小梁骨顯微骨折、局部缺血、骨吸收、甚至骨壞死。有效的壓縮可提供骨折端充分的穩(wěn)定性，而取得這樣的穩(wěn)定至少需要70-120kg/cm3的壓力。骨折端的穩(wěn)定防止了斷端間的活動，壓縮還有利于減少骨折間隙，這些都有利于骨折愈合。

　　在絕對加壓固定、骨折端血供良好的情況下，骨折可獲一期愈合。但必須注意，在這樣的壓縮系統(tǒng)固定下，骨折端的壞死吸收可達7 -12mm,將使沒有滑動裝置的壓縮固定基本失效，反而會阻礙骨折端的接觸，延長骨折愈合時間。絕對加壓固定的另一個問題是其應力遮擋效應，在骨折愈合的后期會使板下骨喪失必要的應力刺激，從而誘發(fā)局部骨質疏松和力學性能下降，而有接骨板疲勞折斷和接骨板取出后再骨折的危險。因此，大約在術后1年需及時去除絕對固定裝置，或采用剛度可逐漸衰減的接骨板-螺釘系統(tǒng)。

　　感染

　　感染所致的組織破壞和長期充血可造成骨折端和軟組織壞死以及骨吸收，骨折愈合的正常程序被干擾和延長，嚴重時骨折愈合停止?？梢鸸撬柩撞⒖赡苄纬伤拦呛透]道。

　　醫(yī)源性因素

　　如粗暴的反復整復、過渡牽引、切開復位時作過于廣泛的剝離、固定不可靠、術后鍛煉不得法等。