目前，應(yīng)用血管性介入技術(shù)治療的婦產(chǎn)科出血性疾病包括：產(chǎn)后出血、異位妊娠(也稱宮外孕)、腫瘤出血等。

　　其中產(chǎn)后出血又分為

　　24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)后出血及24小時(shí)后發(fā)生的晚期產(chǎn)后出血。異位妊娠(也稱宮外孕)包括宮頸妊娠、宮角妊娠、輸卵管妊娠。

　　腫瘤出血分為三種情形

　　一種是腫瘤本身出血，常見于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌等癌灶出血;其二是腫瘤轉(zhuǎn)移病灶出血，如絨癌、侵蝕性葡萄胎陰道轉(zhuǎn)移灶出血等;其三是腫瘤放療后所致出血，如子宮頸癌放療后出血等。

　　非出血性疾病的出血多數(shù)表現(xiàn)為可見的陰道出血，較特殊的惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤穿破宮體并發(fā)腹腔內(nèi)出血。血管性介人治療對于婦產(chǎn)科出血性疾病的止血可起到立竿見影的效果，尤其在搶救致命性的大出血并需保留子宮時(shí)能獲得令人滿意的效果。

　　對于該組病人的護(hù)理特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)后的細(xì)致觀察及術(shù)中的搶救配合。

　　一、術(shù)前護(hù)理

　　(一)護(hù)理評估

　　1.病史詳細(xì)收集病人的資料，了解病人的一般情況，如年齡、職業(yè)、文化程度、月經(jīng)史、婚姻生育史、既往史、個(gè)人史、家族史、藥物過敏史，詢問有關(guān)病史的治療經(jīng)過。

　　根據(jù)婦產(chǎn)科出血性疾病的不同特點(diǎn)收集?？撇∈?，如產(chǎn)后出血病人應(yīng)了解生育史及本次生產(chǎn)情況：有無使用全身麻醉劑及過多鎮(zhèn)靜劑，有無前置胎盤、胎盤早剝史;是否多胎、巨大胎兒、死胎、羊水過多或急產(chǎn)、多產(chǎn);有無血液病史。

　　異位妊娠(也稱宮外孕)病人應(yīng)了解月經(jīng)史、陰道流血情況，有無輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育異常、輸卵管手術(shù)史，有無子宮內(nèi)膜異位癥或腫瘤史。腫瘤出血病人應(yīng)了解腫瘤病史、手術(shù)史、化療及放療史，有無轉(zhuǎn)移病灶等。

　　2.身體評估

　　(1)全身體格檢查

　　評估體溫、脈搏、呼吸、血壓，若有血壓下降，心率、脈搏、呼吸增快，提示可能有活動(dòng)性出血，休克的可能，應(yīng)積極處理后再行手術(shù)。腫瘤病人還應(yīng)評估身高、體重、營養(yǎng)狀況等。

　　(2)癥狀和體征

　　評估陰道流血的發(fā)生時(shí)間、量、性質(zhì)、顏色等;疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有無放射痛及肛門墜脹感;評估子宮收縮情況;評估惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移癥狀。觀察病人的神志、皮膚粘膜情況、生命體征的變化、周圍循環(huán)情況及尿量，警惕出血性休克的發(fā)生。體征：腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，有無移動(dòng)性濁音。?？茩z查：陰道粘膜有無紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，有無宮頸贅生物、宮頸抬舉痛，了解子宮大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，卵巢有無黃素囊腫等。

　　(3)輔助檢查

　　若病人病情穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)檢驗(yàn)

　?、傺⒛?、糞三大常規(guī)及心、肺、肝、腎等重要器官功能的檢查;

　?、谀δ軝z查，以了解病人的凝血機(jī)制是否正常;

　　③與疾病相關(guān)的檢查

　　異位妊娠(也稱宮外孕)須驗(yàn)血、尿β―HCG、尿EIPT;腫瘤病人檢驗(yàn)癌胚抗原(CEA)、β―HCG、CA125、甲胎蛋白(AFP)等;

　?、芤墒菒盒阅[瘤應(yīng)取活組織送檢;⑤B超檢查。

　　3.心理社會評估了解患者及其家屬對出血性疾病的認(rèn)識及反應(yīng)，對治療的信心及態(tài)度。

　　例如產(chǎn)后出血患者早期往往精神緊張，預(yù)感到生命安全受威脅，大多有嚴(yán)重的恐懼心理，失血多時(shí)又表現(xiàn)為表情淡漠，悲觀絕望。

　　異位妊娠(也稱宮外孕)患者病情穩(wěn)定時(shí)，首先擔(dān)心流產(chǎn)，一旦了解病情之后，又害怕手術(shù)及失去器官，從而表現(xiàn)出焦慮不安、恐懼。

　　惡性腫瘤病人往往已經(jīng)知道所患疾病，她們顧慮重重，為自己和家庭發(fā)愁，對于此時(shí)的出血，更覺得活在世上日子不多，對治療喪失了信心。

　　對于以上種種情緒反應(yīng)，護(hù)士務(wù)必給予充分的同情和關(guān)懷，耐心傾聽病人的訴說，針對具體情況作好推心置腹的解釋開導(dǎo)，使病人從恐懼和孤獨(dú)中解脫出來，面對現(xiàn)實(shí)，重塑信心，配合治療。

　　(二)相關(guān)的/主要的護(hù)理診斷

　　1.心輸出量減少與大量出血有關(guān)。

　　2.潛在并發(fā)癥出血性休克。

　　3.恐懼/焦慮與預(yù)感到生命受威脅及害怕手術(shù)有關(guān)。

　　4.知識缺乏與缺乏疾病治療及護(hù)理知識、缺乏配合手術(shù)知識有關(guān)。

　　5.疼痛與輸卵管妊娠引起腹痛或惡性腫瘤晚期病變浸潤有關(guān)。

　　6.潛在并發(fā)癥感染。

　　7.營養(yǎng)失調(diào)與出血或癌癥的消耗有關(guān)。

　　(三)護(hù)理B標(biāo)

　　1.病人生命體征平穩(wěn)，尿量正常。

　　2.護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血性休克征象并積極處理。

　　3.病人焦慮、恐懼程度減輕，能夠安心接受手術(shù)。

　　4.病人對疾病知識及治療、護(hù)理知識、手術(shù)配合知識增加。

　　5.病人疼痛減輕，舒適感增加。

　　6.護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，并積極預(yù)防處理。

　　7.病人營養(yǎng)狀況得到改善。

　　(四)護(hù)理措施

　　1.心理護(hù)理(見第四篇第三十章第二節(jié))。

　　2.健康教育按照婦產(chǎn)科介入手術(shù)患者健康教育標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃(見第叫篇第二十九章第二節(jié))實(shí)施教育，其中疾病知識及手術(shù)名稱，手術(shù)大致過程，麻醉方式及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，術(shù)后常見不適及應(yīng)對措施等內(nèi)容的講解示范和行為訓(xùn)練應(yīng)依照個(gè)體的不同情況而決定。3.病情觀察

　　(1)生命體征的監(jiān)測

　　密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸變化，注意神志、皮膚粘膜顏

　　色、周圍循環(huán)、尿量的改變，觀察并記錄陰道出血量，如患者出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，脈搏加快>100次/分，血壓下降，尿量少等休克的表現(xiàn)，需立即通知醫(yī)生并進(jìn)行搶救，此時(shí)應(yīng)采取去枕平臥位，迅速建立雙靜脈通道補(bǔ)液、輸血、吸氧等措施積極抗休克，并作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

　　(2)疼痛的觀察及護(hù)理

　　輸卵管妊娠及殘角子宮妊娠可有一側(cè)下腹脹痛，若病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)囑咐病人臥床休息，避免咳嗽、用力排便、突然變換體位等增加腹壓的動(dòng)作，當(dāng)患者腹痛突然呈撕裂樣、伴有腹膜刺激征及肛門墜脹感時(shí)，應(yīng)警惕妊娠囊破裂或流產(chǎn)發(fā)生;惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶及腫瘤穿破宮體致腹腔內(nèi)出血時(shí)，可有較劇烈的腹痛，需立即配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)檢查，并做好輸血輸液、剖腹探查的準(zhǔn)備。

　　4.術(shù)前一般準(zhǔn)備

　　(1)營養(yǎng)與飲食

　　術(shù)前增加營養(yǎng)可以改善貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和耐受力，保證手術(shù)和化療的順利進(jìn)行。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化的食物，多食富含鐵的食物，宜少量多餐。

　　(2)化驗(yàn)檢查

　　根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)病人做好血、尿、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢驗(yàn)，協(xié)助病人完成影像學(xué)檢查：如盆腹腔B超，胸部x光，心電圖等，必要時(shí)完成與疾病相關(guān)的檢查如血、尿β―HCG，尿EIPT等。

　　(3)異位妊娠(也稱宮外孕)

　　或惡性腫瘤病人術(shù)前協(xié)助測量身高、體重，以便計(jì)算化療藥量。測量體重應(yīng)在清晨讓病人穿著最少衣服，排空大小便后空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行。

　　5.皮膚準(zhǔn)備病情穩(wěn)定者

　　術(shù)前一天完成沐浴、更衣、剪指甲等，然后進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。備皮范圍及要求(見本章第一節(jié))，急性出血者在抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行備皮。

　　6.藥物過敏試驗(yàn)(見本章第一節(jié))

　　7.胃腸道準(zhǔn)備

　　少量出血者術(shù)前一天予易消化飲食，術(shù)前6小時(shí)開始禁食、禁飲。一般不予灌腸。

　　8.保持外陰清潔，預(yù)防感染

　　有陰道流血者，予l：15碘伏液擦洗外陰每日二次，勤換會陰墊，預(yù)防感染。

　　9.留置導(dǎo)尿管

　　急性出血病人術(shù)前留置導(dǎo)尿管可協(xié)助留取尿液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)并便于觀察尿量;還可避免術(shù)中因膀胱充盈影響栓塞效果，若使用球囊導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注入生理鹽水以3～4m1為宜，不應(yīng)超過5ml。

　　10.其他措施

　　術(shù)前根據(jù)病情按醫(yī)囑使用藥物，例如：宮縮劑、止血藥、代血漿等，以穩(wěn)定病情，預(yù)防休克。

　　11.物品準(zhǔn)備

　　(1)器械準(zhǔn)備

　　參照本章第二節(jié)。在搶救嚴(yán)重出血病人時(shí)，必要時(shí)應(yīng)備腹部切開手術(shù)包、靜脈開方包、心電監(jiān)護(hù)儀等。

　　(2)藥物準(zhǔn)備

　　常用藥物

　　抗生素、生理鹽水、地塞米松、肝素鈉、胃復(fù)胺;

　　栓塞劑

　　新鮮明膠海綿(CF)、聚乙烯醇(PVA)、海藻酸鈉微球血管栓塞劑(KMG);

　　化療藥物;

　　急救藥

　　10%葡萄糖酸鈣、鹽酸罌粟堿、阿拉明、多巴胺、代血漿等。

　　(3)新鮮血液

　　(五)護(hù)理評價(jià)

　　1.病人生命體征正常，尿量正常。

　　2.病人發(fā)生出血性休克能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

　　3.病人情感方面如激動(dòng)、哭泣等表現(xiàn)減輕或消失，能主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備。

　　4.病人能夠說出疾病知識、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容及術(shù)中配合的注意事項(xiàng)。

　　5.病人疼痛明顯緩解，舒適感增加。

　　6.病人不發(fā)生感染體溫正常，血象正常。

　　7.病人能夠列舉增加營養(yǎng)的方法，采用合理的飲食。