1 概念

　　糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘、致死的重要原因，糖尿病足是糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢的動脈供血不足、細(xì)菌感染等多種因素引起的，臨床主要表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等癥狀。北京垂楊柳醫(yī)院普外科楊永久

　　2 發(fā)生糖尿病足的危險因素

　　外部因素：肥胖、血糖控制不良、足外傷、不適當(dāng)?shù)淖阕o(hù)理、酗酒、吸煙、缺乏糖尿病的有關(guān)知識。

　　內(nèi)部因素：糖尿病病程長，合并腎、眼睛病變、血管病變、下肢神經(jīng)病變，老年，足部變形。

　　外部因素病人自己可以進(jìn)行控制，而內(nèi)部因素不能，因而關(guān)注外因更重要。

　　4 糖尿病足的評估

　　l 神經(jīng)系統(tǒng)評估

　　主要了解病人是否仍參存在保護(hù)性的神經(jīng)感覺。方法：用一根特制的10g尼龍絲，一頭接觸病人的大足趾，并輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲，病人足底和患趾此時能感到足底尼龍絲，則正常，否則為不正常。測試時應(yīng)避開胼胝，但應(yīng)包括易發(fā)生潰瘍的部位，建議測量部位為大足趾以及跖骨頭1、2、3、4、5處和足跟、足背，如測定10個點(diǎn)，病人僅感覺8個點(diǎn)或不足8個點(diǎn)，則視為異常。

　　l 皮膚溫度評估

　　溫度覺的測定分為定性測定和定量測定兩種。定量測定可用的紅外線皮膚溫度測定儀。

　　l 壓力評估

　　壓力測定有助于糖尿病足的診斷?，F(xiàn)已研制出多種測試系統(tǒng)，如Mats Can系統(tǒng)、Foots can系統(tǒng)等，其原理是讓受試者站在有多點(diǎn)壓力敏感器的平板上，或在平板上行走，通過掃描器成像傳送給計(jì)算機(jī)，在屏幕上顯示顏色不同的腳印，如紅色部分為主要受力區(qū)域，藍(lán)色部分為非受力區(qū)域，借此了解病人是否存在足部壓力異常。如是壓力異常，矯正處理的基本原則是增加足底與地面的接觸面積，盡量減少局部受壓點(diǎn)的壓力，避免局部發(fā)生壓迫性潰瘍。

　　l 血管系統(tǒng)評估

　　注意足部有無毛發(fā)脫落或不生長、皮膚蒼白、皮溫下降、靜脈充盈時間延長、脈搏減慢或消失、水腫、肌肉萎縮、間隙性跛行及休息痛或夜間痛、趾甲增厚或角化等。評估血管病變最簡單最常用的方法為踝動脈與肱動脈血壓比值(ABI)，正常值為1.0-1.4。0.8-0.9為輕度缺血;0.5-0.7為中度缺血;<0.5為重度缺血[3]，重度缺血者易發(fā)生下肢壞疽。

　　l 傷口評估

　　Vagner根據(jù)病變嚴(yán)重程度將糖尿病足分為5級。

　　0級：皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)肢端供血不足、皮膚青紫、顏色紫褐、麻木、刺疼灼疼、感覺遲鈍或喪失、有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。

　?、窦墸褐似つw有開放性病灶、炎癥、血皰、凍傷或燙傷等引起皮膚淺表潰瘍，病灶未波及深部組織。

　?、蚣墸焊腥静≡钜亚址干畈考∪饨M織。常有蜂窩組織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，但肌腱、韌帶尚無破壞。

　?、蠹墸杭‰祉g帶組織破壞、蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。

　?、艏墸簢?yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。

　?、跫墸鹤愕拇蟛炕蜃愕娜扛腥净蛉毖?dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞死，肢端變黑尸干，常波及深關(guān)節(jié)及小腿，一般多采取外科高位截肢。

　　TEXAS大學(xué)根據(jù)傷口深度和有無感染及缺血程度將糖尿病足分為4期4級;1級：有足部潰瘍病史;2級：表淺潰瘍;3級：潰瘍深達(dá)肌腱;4級：潰瘍累及關(guān)節(jié)。4期：A無感染、無缺血;B合并感染;C合并缺血;D合并感染及缺血。

　　5 糖尿病足的預(yù)防

　　l 加強(qiáng)足部檢查

　　糖尿病病人一旦確診，應(yīng)堅(jiān)持每年進(jìn)行一次全面的足檢查，了解有無神經(jīng)病變、血管病及肌肉骨骼病變等。注意詢問病人有無吸煙、高血壓、高膽固醇、血糖控制不良及之前有無足部疾患、胼胝成潰瘍形成等，如有并發(fā)癥，則應(yīng)每季度檢查一次。并積極治療并發(fā)癥，去除危險因素。

　　l 有效控制血糖

　　良好的控制血糖是減少糖尿病并發(fā)癥最有利的措施,糖化血紅蛋白控制在正常范圍內(nèi)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。定期監(jiān)測血糖、堅(jiān)持長期適量的降糖藥治療，嚴(yán)格飲食控制和良好的運(yùn)動療法。我們采用胰島素泵治療能及時把血糖控制在正常范圍，有利于預(yù)防和治療糖尿病足。

　　l 積極預(yù)防足外傷

　　* 養(yǎng)成每天檢查足的習(xí)慣。

　　* 戒煙

　　* 每天用溫水泡腳，不超過40?, 且浸泡時間不能過長。

　　* 不要使用熱水袋

　　* 正確修剪趾甲，

　　* 鞋襪的選擇

　　* 不要赤足行走、赤足穿鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物

　　* 正確處理雞眼

　　* 保持皮膚清潔、濕潤，防止干燥瘙癢，避免抓傷。

　　l 加強(qiáng)健康教育

　　有調(diào)查顯示，大部分病人對糖尿病足的概念不清楚，對足部沒有給予有效的護(hù)理。甚至沒有到醫(yī)院及時就診。故加強(qiáng)教育、提高病人的自我防護(hù)意識具有重要的意義。所有糖尿病病人除控制好血糖外，均應(yīng)接受足部護(hù)理以及如何預(yù)防糖尿病足的教育，包括增強(qiáng)糖尿病足的預(yù)防意識、識別感覺缺損和循環(huán)不足;避免足部損傷及足部傷口的護(hù)理等。并應(yīng)爭取得到家庭、社會的支持。

　　6 足潰瘍的治療和護(hù)理

　　l 解除對足部的壓力

　　解除體重對足部的負(fù)荷是促進(jìn)潰瘍愈合的重要因素。對于不能整天臥床的病人，使用一種稱為全接觸型石膏鞋，被認(rèn)為是治療神經(jīng)性潰瘍的金標(biāo)準(zhǔn)。其它的如治療性矯形鞋、減壓鞋、夾板等對減輕足部壓力也有一定的幫助。

　　l 合理使用抗生素

　　患者入院后應(yīng)對創(chuàng)口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。許琪報道感染的初期往往需要全身用藥，早期、足量、高效聯(lián)合應(yīng)用抗生素控制感染是治療本病的關(guān)鍵。O’meara綜述文獻(xiàn)報道和電子資料庫可用的30個研究結(jié)果。強(qiáng)調(diào)局部用藥的重要性。僅在急性感染和深部瘺道術(shù)前可考慮口服或靜脈應(yīng)用抗生素治療。

　　l 不同足潰瘍選用不同的護(hù)理方法

　　中藥、生長因子、特殊敷料的使用可促進(jìn)傷口愈合。史軼蘩報道高壓氧艙治療和蔣琪霞等報道胰島素濕敷對慢性潰瘍有一定療效。多孔半透膜敷料與生理鹽水紗布比較，更能促進(jìn)傷口愈合，縮短治療時間并能縮小潰瘍面積。而不透氣敷料可能引起嚴(yán)重感染，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。Mtller報道用重組人血小板衍化生長因子-BB可治愈慢性糖尿病下肢潰瘍。外敷換藥或生長因子有助于減少創(chuàng)口愈合時間、減少感染發(fā)生率和截肢率，提高生活質(zhì)量。

　　總之，目前糖尿病足的發(fā)生率越來越高，正威脅人類的健康和生活質(zhì)量，我們必須重視健康教育控制外部因素預(yù)防或減少糖尿病足的發(fā)生;加強(qiáng)護(hù)理促進(jìn)潰瘍的愈合以此減少截肢，減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量.