吞咽困難是腦卒中常見而嚴重的并發(fā)癥。有報告大約30～65%的急性腦卒中患者可發(fā)生吞 咽困難[1]，由于吞咽困難增加誤吸及其易致的支氣管肺炎[2]、脫水和營 養(yǎng)不良，因此可顯著增加死亡率，臨床上常規(guī)的吞咽困難護理，由于缺乏攝食的綜合訓練及 進食技巧，效果總是不理想。為此，本科自2005年起采用治療性進食的方法，針對不同期、 不同程度的吞咽困難，采取不同的進食技巧及功能鍛煉，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：選擇我院神經(jīng)科2005年6月至2007年5月住院的腦卒中病人72例，男40例， 女32例，年齡41～73歲;其中出血性卒中23例，缺血性卒中49例;口腔期吞咽困難11例，咽 喉期吞咽困難13例、食管期吞咽困難9例， 混合型39例;障礙程度按洼田氏飲水試驗評級[1]，Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級31例，Ⅳ級8例，Ⅴ級4例。72例病人均有飲水嗆 咳、吞咽困難主癥。既往均無嚴重心肺疾患，如COPD、哮喘、支氣管炎、心功能不全、低血 壓及心率失常。

　　1.2 方法：對病人具有張口、吸吮、咀嚼能力，能夠隨意始發(fā)吞咽動作病人，向其及家屬 說明治療性進食的意義和方法。進食時選擇一定的體位和合適的飲食。進食過程中由經(jīng)過培 訓的護士全程進行指導與鼓勵。

　　1.3 療效評定：由專人負責記錄、評定一個月后癥狀改善情況和洼田氏飲水試驗評級及 療效。將全部數(shù)據(jù)錄入微機并用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，對數(shù)據(jù)進行t檢驗。

　　2 結果

　　本組72例患者，63例經(jīng)治療性進食后飲水嗆咳明顯改善，進食量明顯增加，無誤咽、肺部感 染等相關并發(fā)癥發(fā)生;9例治療性進食無效，其中6例患者由于治療依從性較差，3例患者因 受涼后發(fā)生呼吸道感染。

　　3 護理

　　3.1 進食前評估：正確評估病人的張口、吸吮、咀嚼能力，通過體格檢查了解咽反射情況 及營養(yǎng)狀況、吞咽困難程度。洼田氏飲水試驗可簡易判斷吞咽障礙程度。同時評估病人的心 理狀況、家屬對治療性進食的態(tài)度。

　　3.2 體位的選擇：應選擇既有代償作用又安全的體位。病人坐直，前傾約20°，頸部稍向 前彎曲，頭轉向健側，患肩以枕頭墊起。操作者位于病人健側。這種體位下進食，食物不易 從口中漏出，有利于食物向舌跟運送，，還可以減少向鼻腔返流及誤吸的危險。

　　3.3 食物的狀態(tài)及入口量：根據(jù)病人的具體情況選擇易于吞咽的流質、半流食、軟食，注 意食物的密度要均勻，宜粘而不易松散;每次攝食入口量，先以3～4ml開始，然后酌情增加 至1湯匙大小為宜。

　　3.4 協(xié)助技巧及觀察護理：護士站在病人前面，用拇指置于頦前，幫助嘴的閉合;中指置 于下頜下面，刺激舌肌的運動;示指置于患側面部，促使頜骨運動。進食過程中注意觀察： 咀嚼、吞咽及喝水的速度，有無嗆咳，進食量及所需幫助的程度;疲勞程度、生命體征及面 部表情等。要等第一口完全咽下再喂第二口。有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入 一匙水，刺激其張口，并且護士或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，向兩側牽拉，舌稍 縮回附著上腭，才能進行咽下運動。為防止誤咽，在進食時囑患者吸足氣，吞咽前與吞咽時 憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在 咽后部的食物殘渣。對此類患者要常規(guī)床邊備吸引器，以防意外。

　　3.5 心理護理：腦卒中患者大多存在不同程度的肢體癱瘓、失語，語言不清、表達能力差 ，易出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁等情況，有的甚至拒食。另外吞咽障礙患者及家屬常常有一 認識誤區(qū)，認為在留置鼻飼管的情況下進食是危險的，并產(chǎn)生害怕心理，不敢進行嘗試;而 吞咽障礙的康復又不是一朝一夕能夠實現(xiàn)的。因此，我們在進行治療性進食時，應針對卒中 病人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有的放矢地進行心理疏導，并應以和藹的態(tài)度，端 莊的儀表，穩(wěn)重的行為取得病人的信任。在進食過程中多給予安慰鼓勵，切忌訓斥。例1： 男性、71歲、干部、因右側肢體活動不利伴失語半月余入院，吞 咽障礙程度Ⅱ級。入院后患者表現(xiàn)情緒均較低落，拒絕鼻飼，不愿進食，對外界反應冷漠， 經(jīng)常對著其夫人吼。責任護士從其夫人處了解到患者患病前一直從事管理工作，平時個性較 強，半月來疾病無改善的跡象，加上最喜歡的大兒子因工作的關系已多天未來看望致心情煩 燥。責任護士先以熱情、和藹的態(tài)度接近患者，稱其為“張老”;借助寫字板與他交流興趣 的話題：兒子、孫子、以前的工作單位;同時向其講解疾病