臨床表現(xiàn)
起病緩慢，部分患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，但血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)有單克隆經(jīng)過(guò)免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽(yáng)性，稱之為“骨髓瘤前期”，此期可長(zhǎng)達(dá)3～5年.主要臨床表現(xiàn)分為以下兩類：
骨髓瘤細(xì)胞對(duì)各組織浸潤(rùn)
①對(duì)骨骼的浸潤(rùn)：最常侵犯的骨骼是顱骨，肋骨，胸骨，脊椎和四肢長(zhǎng)骨的近側(cè)端，由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無(wú)限增殖，導(dǎo)致彌漫性骨質(zhì)疏松或限性骨質(zhì)破壞，骨痛是最常見(jiàn)的早期癥狀，以腰部最為多見(jiàn)，其次為胸骨，肋骨與四肢骨，初起時(shí)疼痛可為間發(fā)性或游走性，后漸加重而呈持續(xù)性，局部有壓痛，隆起或波動(dòng)感;可伴發(fā)病理性骨折，經(jīng)常不在負(fù)重部位，常有幾處骨折同時(shí)發(fā)生， X射線檢查可問(wèn)題發(fā)現(xiàn)典型的多發(fā)性溶骨性病變，彌漫性骨質(zhì)疏松，病理性骨折等，有助診斷。
?、趯?duì)骨髓的浸潤(rùn)：瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖，引起骨髓象的明顯改變，增生減低，活躍或明顯活躍，特點(diǎn)是骨髓瘤細(xì)胞占10～90%，細(xì)胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍(lán)或亮藍(lán)色，可有空泡，核旁透明區(qū)不明顯，核圓形或橢圓形，偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，含1～2個(gè)核仁，大而明顯，有時(shí)一細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)2～3個(gè)細(xì)胞核.成熟紅細(xì)胞常呈錢(qián)串狀排列，在周圍血象中，表現(xiàn)為進(jìn)行性正常細(xì)胞，正常色素型貧血，在涂片中，紅細(xì)胞呈錢(qián)串狀，白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)可正?；蚱?，晚期表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。
③對(duì)其他器官的浸潤(rùn)：由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫或?qū)δX和脊髓的浸潤(rùn)，可引起神經(jīng)痛，感覺(jué)異常，甚至癱瘓，由于瘤細(xì)胞在全身的浸潤(rùn)，使肝，脾，淋巴結(jié)腫大，以肝大為多見(jiàn)，亦可侵及其他臟器，引起相應(yīng)的臨床小組表現(xiàn)，因骨破壞和骨質(zhì)吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結(jié)合使結(jié)合鈣增加，可致高鈣血癥和尿鈣增多。
與M蛋白有關(guān)的臨床表現(xiàn) 有以下各種表現(xiàn)：
?、倌虻鞍?，約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現(xiàn)Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細(xì)胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球?yàn)V過(guò)而出現(xiàn)在尿中，輕鏈量少時(shí)不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽(yáng)性率高。
?、谘猎鏊?，第 小時(shí)增快至100mm以上。
③出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩，血管壁損害，血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現(xiàn)為粘膜滲血，皮膚紫癜，晚期可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血，造成嚴(yán)重后果。
?、苣I功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細(xì)胞對(duì)腎的浸潤(rùn)等原因，國(guó)內(nèi)慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成為，病程晚期，尿毒癥可成為多種致死的原因。
?、菀资芨腥荆g含量的減低常導(dǎo)致等獎(jiǎng)免疫功能障礙，患者常有反復(fù)感染，以肺部和尿路感染較為多見(jiàn)。
⑥高粘滯度綜合征，大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流遲緩，引起微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜，腦，腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈，視力障礙，手足麻木等癥狀，嚴(yán)重影響大腦功能時(shí)可導(dǎo)致昏迷，本綜合征多見(jiàn)于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。
?、呃字Z氏現(xiàn)象，部分患者的單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時(shí)球蛋白凝集沉淀，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足紫紺，冰冷，麻木或疼痛等現(xiàn)象，遇熱后癥狀緩解。
?、嗟矸蹣幼冃裕贁?shù)患者伴發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于組織，器官和腫瘤中，引起周圍神經(jīng)，腎，心，肝，脾的病變 導(dǎo)致肝，脾腫大，關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)功能異常等臨床表現(xiàn)。
1.骨痛：骨痛是本病的主要癥狀之一，疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的，暫時(shí)的，隨著病程進(jìn)展可以變?yōu)槌掷m(xù)而嚴(yán)重，疼痛劇烈或突然加劇，常提示發(fā)生了病理性骨折，據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例MM首發(fā)癥狀分析，80例(64.0%)以骨痛為主訴，骨痛部位以腰骶部最常見(jiàn)(28.0%)，其次為胸肋骨(27.0%)，四肢長(zhǎng)骨較少(9.0%)，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛，絕大多數(shù)(90%～93%)患者在全病程中都會(huì)有不同程度的骨痛癥狀，但確有少數(shù)患者始終無(wú)骨痛。
除骨痛，病理骨折外，還可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤(rùn)，侵及骨皮質(zhì)，骨膜及鄰近組織，形成腫塊，在多發(fā)性骨髓瘤，這種骨骼腫塊常為多發(fā)性，常見(jiàn)部位是胸肋骨，鎖骨，頭顱骨，鼻骨，下頜骨及其他部位，與孤立性漿細(xì)胞瘤不同的是，其病變不僅是多發(fā)的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量單克隆免疫球蛋白的分泌。
2.貧血及出血傾向：貧血是本病另一常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例分析，絕大多數(shù)(90%)患者都在病程中出現(xiàn)程度不一的貧血，其中部分(10.4%)患者是以貧血癥狀為主訴而就診，貧血程度不一，一般病程早期較輕，晚期較重，血紅蛋白可降到<50g/L，造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細(xì)胞惡性增生，浸潤(rùn)，排擠了造血組織，影響了造血功能，此外，腎功不全，反復(fù)感染，營(yíng)養(yǎng)不良等因素也會(huì)造成或加重貧血。
出血傾向在本病也不少見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院125例中8例是以出血為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，而在病程中出現(xiàn)出血傾向者可達(dá)10%～25%，出血程度一般不嚴(yán)重，多表現(xiàn)為黏膜滲血和皮膚紫癜，常見(jiàn)部位為鼻腔，牙齦，皮膚，晚期可能發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血，導(dǎo)致出血的原因是血小板減少和凝血障礙，血小板減少是因骨髓造血功能受抑，凝血障礙則因大量單克隆免疫球蛋白覆蓋于血小板表面及凝血因子(纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ等)表面，影響其功能，造成凝血障礙，免疫球蛋白異常增多使血液黏度增加，血流緩慢不暢，損害毛細(xì)血管，也可造成或加重出血。
3.反復(fù)感染：本病患者易發(fā)生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見(jiàn)，其次是泌尿系感染和敗血癥，病毒感染中以帶狀皰疹，周身性水痘為多見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院125例中以發(fā)熱，感染為主訴而就醫(yī)者18例(占14.4%)，其中多數(shù)系肺部感染，部分患者因反復(fù)發(fā)生肺炎住院，進(jìn)一步檢查方確診為MM并發(fā)肺炎，對(duì)晚期MM患者而言，感染是重要致死原因之一，本病易感染的原因是正常多克隆B細(xì)胞——漿細(xì)胞的增生，分化，成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使機(jī)體免疫力減低，致病菌乘虛而入，此外，T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量及功能異常，以及化療藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也增加了發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。
4.腎臟損害：腎臟病變是本病比較常見(jiàn)而又具特征性的臨床表現(xiàn)，由于異常單克隆免疫球蛋白過(guò)量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過(guò)多的輕鏈生成，相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H有23000的輕鏈可自腎小球?yàn)V過(guò)，被腎小管重吸收，過(guò)多的輕鏈重吸收造成腎小管損害，此外，高鈣血癥，高尿酸血癥，高黏滯綜合征，淀粉樣變性及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，均可造成腎臟損害，患者可有蛋白尿，本-周(Bence- Jones)蛋白尿，鏡下血尿，易被誤診為“腎炎”，最終發(fā)展為腎功能不全，腎功能衰竭是MM的致死原因之一，在大多數(shù)情況下，腎功能衰竭是慢性，漸進(jìn)性的，但少數(shù)情況下可發(fā)生急性腎功能衰竭，主要誘因是高鈣血癥和脫水，若處理及時(shí)得當(dāng)，這種急性腎功能衰竭還可逆轉(zhuǎn)。
5.高鈣血癥：血鈣升高是由于骨質(zhì)破壞使血鈣逸向血中，腎小管對(duì)鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結(jié)合的結(jié)果，高鈣血癥的發(fā)生率報(bào)告不一，歐美國(guó)家MM患者在診斷時(shí)高鈣血癥的發(fā)生率為10%～30%，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可達(dá)30%～60%，我國(guó)MM患者高鈣血癥的發(fā)生率約為16%，低于西方國(guó)家，高鈣血癥可引起頭痛，嘔吐，多尿，便秘，重者可致心律失常，昏迷甚至死亡，鈣沉積在腎臟造成腎臟損害，重者可引起急性腎功能衰竭，威脅生命，故需緊急處理。
6.高黏滯綜合征：血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間的排斥力而導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生聚集，二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起一系列臨床表現(xiàn)稱為高黏滯綜合征，常見(jiàn)癥狀有頭暈，頭痛，眼花，視力障礙，肢體麻木，腎功能不全，嚴(yán)重影響腦血流循環(huán)時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)障礙，癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張呈結(jié)袋狀擴(kuò)張似“香腸”，伴有滲血，出血，因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流滯緩損傷毛細(xì)血管壁，故常有出血傾向，尤以黏膜滲血(鼻腔，口腔，胃腸道黏膜)多見(jiàn)，在老年患者，血液黏度增加，貧血，血容量擴(kuò)增可導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生，雷諾現(xiàn)象也可發(fā)生。
高黏滯綜合征的發(fā)生既與血中免疫球蛋白濃度有關(guān)，也與免疫球蛋白類型有關(guān)，當(dāng)血液黏度(血漿或血清黏度)超過(guò)正常3倍以上，血中單克隆免疫球蛋白濃度超過(guò)30g/L時(shí)，易發(fā)生高黏滯綜合征，在各種免疫球蛋白類型中，IgM相對(duì)分子質(zhì)量大，形狀不對(duì)稱，并有聚集傾向，故最易引起高黏滯綜合征，其次，IgA和IgG3易形成多聚體，故也較易引起高黏滯綜合征。
7.高尿酸血癥：血尿酸升高>327μmol/L者在MM常見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院MM 91例中，61例(67%)有高尿酸血癥，血尿酸升高是由于瘤細(xì)胞分解產(chǎn)生尿酸增多和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果，血尿酸升高雖然很少引起明顯臨床癥狀，但可造成腎臟損害，應(yīng)予預(yù)防和處理。
8.神經(jīng)系統(tǒng)損害：瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤塊壓迫，高鈣血癥，高黏滯綜合征，淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫，均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，既可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根綜合征，也可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸椎，腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱，北京協(xié)和醫(yī)院125例中12例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，周圍神經(jīng)病變3例，神經(jīng)根損害3例，顱內(nèi)損害2例，脊髓受壓而致截癱4例。
9.淀粉樣變性：免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性，受累的組織器官常較廣泛，舌，腮腺，皮膚，心肌，胃腸道，周圍神經(jīng)，肝，脾，腎，腎上腺，肺等均可被累及，可引起舌肥大，腮腺腫大，皮膚腫塊或苔蘚病，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，外周神經(jīng)病，肝脾腫大，腎功能不全，等等，淀粉樣變性的診斷依賴組織活檢病理學(xué)檢查，包括形態(tài)學(xué)，剛果紅染色及免疫熒光檢查，歐美國(guó)家報(bào)告淀粉樣變性在MM的發(fā)生率為10%～15%，而我國(guó)的發(fā)生率為1.6%～5.6%，由淀粉樣變性損害正中神經(jīng)引起的“腕管綜合征”(carpal tunnel syndrome)在西方國(guó)家多見(jiàn)，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有報(bào)告。
10.肝脾腫大及其他：瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大，肝大見(jiàn)于半數(shù)以上患者，脾大見(jiàn)于約20%患者，一般為肝，脾輕度腫大，淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)，皮膚損害如瘙癢，紅斑，壞疽樣膿皮病，多毛僅見(jiàn)于少數(shù)患者，個(gè)別患者有黃瘤病，據(jù)認(rèn)為是單克隆免疫球蛋白與脂蛋白結(jié)合的結(jié)果。