1、頸動(dòng)脈狹窄概述

　　頸動(dòng)脈狹窄的常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化，即頸動(dòng)脈壁形成斑塊，當(dāng)這些斑塊增大或破裂時(shí)，就會(huì)造成頸動(dòng)脈狹窄或栓塞，使遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致低灌注性腦梗死。頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達(dá)90%-95%，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素。 頸動(dòng)脈狹窄癥本身沒有典型的臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，一些病人可表現(xiàn)因腦部缺血神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，在早期的臨床表現(xiàn)有突然發(fā)作的麻木、感覺減退或感覺異常、上肢或下肢無力、面肌麻痹和單眼突然發(fā)黑等，如發(fā)生在語言中樞側(cè)大腦半球，可引起語言障礙。這種癥狀出現(xiàn)僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時(shí)，但在24小時(shí)內(nèi)完全消失，這就是人們常說的“小中風(fēng)”，或稱為一過性腦缺血癥(TIA)。嚴(yán)重者將出現(xiàn)腦梗塞的癥狀，可引起死亡或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、偏盲、感覺障礙等。反復(fù)腔隙性腦梗塞除偏癱、失語外，還可發(fā)生血管性癡呆。

　　2、頸動(dòng)脈狹窄病理

　　最好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸總動(dòng)脈起始段，此外還有頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈等部位。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機(jī)制何者更占優(yōu)勢，目前觀點(diǎn)尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。

　　3、頸動(dòng)脈狹窄冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄

　　冠心病和頸動(dòng)脈狹窄都是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的，動(dòng)脈硬化使得血管局部血管壁形成動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊、甚至鈣化而使管腔變窄，影響血流通過，使遠(yuǎn)端的臟器缺血。頸動(dòng)脈狹窄可以出現(xiàn)腦缺血，嚴(yán)重的則會(huì)發(fā)生腦梗塞;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠脈狹窄會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，嚴(yán)重者則會(huì)發(fā)生心肌梗死。

　　在接受冠狀動(dòng)脈搭橋的病人中，有腦部癥狀同時(shí)合并極嚴(yán)重頸動(dòng)脈病變的大約為6%～9%，而且年齡越大發(fā)生率越高。有冠狀動(dòng)脈左主干狹窄的病人合并頸動(dòng)脈病變的發(fā)生率更高。頸動(dòng)脈狹窄是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后發(fā)生腦梗塞及昏迷的主要原因，已有血流動(dòng)力學(xué)影響的頸動(dòng)脈狹窄的病人冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后腦并發(fā)癥為7%～20%，而死亡率為7%～14%。而且搭橋手術(shù)后的前4年，每年還會(huì)有4%的病人發(fā)生腦卒中。因此，對(duì)合并頸動(dòng)脈狹窄的病人一定要給予充分重視。

　　對(duì)冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的病人的治療，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)心臟情況和頸動(dòng)脈狹窄程度及由此而產(chǎn)生的心臟事件和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，決定處理方式。目前對(duì)頸動(dòng)脈狹窄有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。但有爭議的問題也較多。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid end arterectomy，CEA)是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法，薈萃分析8972例同期行CEA與CABG資料顯示，術(shù)后死亡、心肌梗塞及腦卒中的發(fā)生率為11.5%。近年來，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(Carotid artery stenting，CAS)對(duì)于該類患者可能是一個(gè)較理想的治療方法。

　　4、頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄的外科干預(yù)治療

　　頸動(dòng)脈狹窄會(huì)造成哪些缺血性腦血管疾病呢

　　1.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：TIA是指局灶性腦缺血導(dǎo)致的突發(fā)短暫性神經(jīng)功能礙障，在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上肢或/和下肢無力，暫時(shí)性肢體麻木，一過性單眼視力喪失等。TIA是腦梗死發(fā)生前治療的黃金時(shí)機(jī)。

　　2.可逆性缺血性神經(jīng)功能礙障(RIND)：RIND為局灶性腦缺血所導(dǎo)致的神經(jīng)功能礙障超過24小時(shí)，可在數(shù)日~3周內(nèi)恢復(fù)。

　　3.腦梗死，是缺血性卒中的總稱。腦梗死則是局灶性腦缺血引起腦組織缺血性壞死，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能礙障，如偏癱、偏身感覺障礙和失語等。

　　事實(shí)上，由于觀念和條件所限，我國相當(dāng)多的TIA病人往往忽視必要的系統(tǒng)檢查，最終導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。所以，對(duì)可能由頸動(dòng)脈狹窄所致的TIA病人，須進(jìn)行以下檢查。

　　1.頸動(dòng)脈超聲檢查：可初步判斷有無頸動(dòng)脈狹窄和狹窄程度。

　　2.磁共振血管造影(MRA)：MRA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄有高度敏感性和特異性，但常規(guī)MRA評(píng)估狹窄程度往往過高。

　　3.CT血管造影(CTA):CTA重建的三維立體圖像可以從不同方向、不同層面、不同角度觀察頸動(dòng)脈狹窄。

　　4.數(shù)字減影血管造影(DSA):DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在判斷狹窄的部位、范圍、程度方面優(yōu)于其他檢查。其缺點(diǎn)是有一定創(chuàng)傷。

　　怎樣才能防止頸動(dòng)脈狹窄發(fā)展成為腦梗死呢?一般可采用外科治療和內(nèi)科治療。

　　內(nèi)科治療首先應(yīng)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥等采取預(yù)防性治療，同時(shí)應(yīng)戒除煙酒和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng);藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物(如阿司匹林)、抗凝藥物(如華法林)和腦保護(hù)治療(如尼莫地平)等，應(yīng)依據(jù)病人個(gè)體情況進(jìn)行選擇。

　　外科治療目的在于切除或穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，改善腦缺血，預(yù)防腦梗死。主要方法有：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)和顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)。

　　1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：目前，該技術(shù)已經(jīng)成熟。

　　①有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄：對(duì)頸動(dòng)脈狹窄≥70%的有癥狀病人，進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可使其腦梗死的5年發(fā)生率下降16%。

　　②無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄：對(duì)頸動(dòng)脈狹窄≥70%的無癥狀病人，進(jìn)行預(yù)防性治療，其腦梗死的發(fā)生率將下降。

　?、垡寻l(fā)生腦梗死的頸動(dòng)脈狹窄：頸動(dòng)脈狹窄所致腦梗死病人的年復(fù)發(fā)率為5%~20%，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)到50%。若首次腦梗死后，采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可使其年復(fù)發(fā)率降至2%。

　　2.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：20世紀(jì)90年代以來，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。北美Loftus教授提出了適合支架成形術(shù)的“高危”病人標(biāo)準(zhǔn)：包括手術(shù)后狹窄、放療后狹窄、置入起搏器病人、近期心肌梗死病人等。

　　3.顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)：對(duì)腦缺血低灌注經(jīng)內(nèi)科治療無效者，個(gè)別學(xué)者主張行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)。顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)是使顱外動(dòng)脈里的血液，通過橋接血管流入顱內(nèi)動(dòng)脈，改善腦缺血。

　　5、頸動(dòng)脈狹窄什么是頸動(dòng)脈狹窄

　　頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，多發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。有些狹窄性病變甚至重視可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。發(fā)病率較高，在歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者約占9%。

　　頸動(dòng)脈狹窄的病因

　　頸動(dòng)脈狹窄的病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在西方約90%的頸動(dòng)脈狹窄性病變是由動(dòng)脈粥樣硬化所致。在我國，大動(dòng)脈炎也是頸動(dòng)脈狹窄的常見病因。

　　6、頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎、靜脈曲張等血管手術(shù)

　　動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，多發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段;大動(dòng)脈炎通常是指主動(dòng)脈及其分支的慢性、進(jìn)行性、閉塞性炎癥;靜脈系統(tǒng)最常見的疾病，形成的主要原因是因長時(shí)間維持相同姿勢很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過高，造成靜脈曲張。傳統(tǒng)治療方法采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);人造血管移植術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)。我科采用腔內(nèi)微創(chuàng)療法。這種治療方法創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

　　大動(dòng)脈炎是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性疾病, 病變多見于主動(dòng)脈弓及其分支, 其次為降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。在腎血管性高血壓、有心臟或腦血管缺血的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重的下肢間歇性跛行、反復(fù)發(fā)生的短暫性腦缺血性發(fā)作與可復(fù)性缺血性腦神經(jīng)功能缺失、影像學(xué)提示主動(dòng)脈及其分支狹窄或閉塞、主動(dòng)脈縮窄性高血壓、主動(dòng)脈瘤樣改變時(shí)，均需外科手術(shù)干預(yù)治療。手術(shù)旨在恢復(fù)缺血肢體、腦、腎臟及其他重要臟器的血供、切除動(dòng)脈瘤處理并發(fā)癥。如動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療的有效方法。

　　頸動(dòng)脈狹窄是最常見的老年性疾病之一，早期主要表現(xiàn)為嗜睡、一過性暈厥或黑? ,隨著動(dòng)脈狹窄程度的加重，可隨時(shí)發(fā)生腦梗死，導(dǎo)致偏癱、失語、甚至死亡。外科治療頸動(dòng)脈狹窄的方法主要是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，手術(shù)可剝離硬化斑塊，使頸動(dòng)脈恢復(fù)通暢。

　　下肢靜脈曲張是外科常見病之一，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高或久坐少動(dòng)的人。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)。根據(jù)不同病情，還可采用如下術(shù)式如：經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)、點(diǎn)式剝脫術(shù)、大隱靜脈瓣膜成形術(shù)、靜脈曲張刨吸術(shù)等。