1、肩關(guān)節(jié)脫位概述

　　肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，多見于青壯年，男性多于女性。肩關(guān)節(jié)脫位可分前脫位和后脫位，前者多見。其關(guān)節(jié)由肩盂和肱骨頭構(gòu)成，肩盂小而淺，肱骨頭呈半球形，其面積為盂的4倍。肩關(guān)節(jié)囊薄弱松弛，活動(dòng)范圍大，易發(fā)生脫位。當(dāng)?shù)箷r(shí)，掌或肘著地，上肢內(nèi)旋后伸，由于傳導(dǎo)暴力或杠桿外力的作用，隨暴力大小可分別造成盂下、喙突下或鎖骨下前脫位。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂小，肱骨頭大并且其活動(dòng)范圍大，故穩(wěn)定性差，易發(fā)生脫位。脫位可由直接暴力和間接暴力引起。根據(jù)受傷的時(shí)間可分為新鮮脫位和陳舊性脫位;根據(jù)肱骨頭脫出的位置又分為前脫位和后脫位。而前脫位最多見，并可分為盂下、喙突下、鎖骨下和胸腔內(nèi)脫位。肩關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)，肩部腫脹疼痛，功能障礙，呈“方肩”畸形，搭肩試驗(yàn)陽性。X線片可確診并可除外有無合并骨折。治療，急取盡早復(fù)位。復(fù)位手法有拔伸足蹬法、椅背整復(fù)法、拔伸托入法、牽引回旋法等。復(fù)位后用繃帶將上臂固定于胸壁，前臂懸吊于胸前2-3周。固定期間做肘、腕、手指關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。

　　2、肩關(guān)節(jié)脫位病因

　　肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治肩關(guān)節(jié)脫位療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。

　　肩關(guān)節(jié)脫位分前脫位和后脫位兩種。以前者多見，多因間接暴力所引起。如當(dāng)上肢外展、外旋及后伸時(shí)，手或肘部著地，暴力即沿肱骨縱軸向近側(cè)端沖擊，肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊前壁或自下方脫出，移位至喙突下或鎖骨下方。肩關(guān)節(jié)脫位多見于青壯年及男性中學(xué)生，有的病人還伴有肩部骨折。

　　肩關(guān)節(jié)脫位多由傳達(dá)暴力或杠桿作用所致，一般來說，側(cè)方跌倒，手掌著地，軀干傾斜，肱骨干高度外展、外旋位，由手掌傳達(dá)到肱骨間的外力可沖破關(guān)節(jié)囊的前壁，向前滑出，造成肩關(guān)節(jié)前脫位;當(dāng)肩關(guān)節(jié)前方受到?jīng)_擊時(shí)，可使肱骨頭向后沖破關(guān)節(jié)囊造成肩關(guān)節(jié)后脫位，此時(shí)，肱骨頭強(qiáng)力過度內(nèi)旋亦可造成肩關(guān)節(jié)后脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位臨床較為少見。

　　3、肩關(guān)節(jié)脫位治療措施

　　手法復(fù)位

　　脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉(臂叢麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下(如75～100毫克杜冷丁)進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種。

　　(1)足蹬法(Hippocrate's法)，患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可聽到響聲。

　　(2)科氏法(Kocher's法)，此法在肌肉松弛下進(jìn)行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時(shí)即可復(fù)位。并可聽到響聲。

　　(3)牽引推拿法，傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內(nèi)收，三方面同時(shí)徐徐持續(xù)牽引。術(shù)者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復(fù)位。二人也可做牽引復(fù)位。

　　復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮?，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。

　　復(fù)位后處理：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。

　　手術(shù)復(fù)位

　　有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者;肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者;合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者;合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者;合并腋部大血管損傷者。

　　3.陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療，肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理：脫位在三個(gè)月以內(nèi)，年輕體壯，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周;如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。

　　4.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療，習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。

　　對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)(Magnuson氏法)。

　　4、肩關(guān)節(jié)脫位病因?qū)W

　　肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。

　　5、肩關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)表現(xiàn)

　　X線征象是構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的肩腫骨、肩盂和肱骨頭的兩關(guān)節(jié)面失去正常平行的關(guān)系。按肱骨頭分離的程度和方向，分為以下幾型：

　　1.肩關(guān)節(jié)半脫位

　　關(guān)節(jié)間隙上寬下窄。肱骨頭下移，尚有一半的肱骨頭對(duì)向肩盂。

　　2.肩關(guān)節(jié)前脫位

　　最多見。其中以喙突下脫位尤為常見。正位片可見肱骨頭與肩盂和肩胛頸重疊，位于喙突下0.5cm-1.0cm 處。肱骨頭呈外旋位，肱骨干輕度外展。肱骨頭鎖骨下脫位和盂下脫位較少見。

　　3.肩關(guān)節(jié)后脫位

　　少見。值得注意的是正位片肱骨頭與肩盂的對(duì)位關(guān)系尚好，關(guān)節(jié)間隙存在，極易漏診。只有在側(cè)位片或腋位片才能顯示肱骨頭向后脫出，位于肩盂后方。

　　外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部(Dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽性)。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝(直尺試驗(yàn))。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。

　　應(yīng)注意檢查有無合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。

　　后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。

　　肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛岡下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。

　　肩關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)

　　1.傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。

　　2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。

　　3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛。

　　4.搭肩試驗(yàn)陽性，患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部。