1、精索靜脈曲張簡(jiǎn)介

　　精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。該病在普通男性中發(fā)病率約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于青壯年男性，青少年中相對(duì)較少，6-19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%，但是程度較重，多為III度。

　　2、精索靜脈曲張疾病分類

　　按病因分類

　　原發(fā)型

　　繼發(fā)型(腫瘤壓迫造成)。

　　按年齡分類

　　成年型：年齡19歲(以上)。

　　青春期型：年齡10-18歲之間。

　　按體格檢查分度

　　亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn))時(shí)不能捫及曲張靜脈，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張。

　　I度：觸診不明顯,但病人屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn)) 時(shí)可捫及曲張靜脈。精索靜脈內(nèi)造影示造影劑精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5cm。

　　II度：觸診可捫及曲張靜脈。

　　III度：陰囊腫大，肉眼即可見陰囊表面曲張的靜脈團(tuán)。

　　3、精索靜脈曲張?jiān)\斷

　　1. 問診：病史、婚育史、手術(shù)史

　　2. 體格檢查

　　1) 體型，瘦長(zhǎng)型患者易發(fā)生。

　　2) 靜脈曲張的檢查方法及評(píng)價(jià)：視診：觀察陰囊皮膚是否有迂曲的靜脈;站立時(shí)檢查;平臥后檢查;屏氣(Valsalva)動(dòng)作后檢查。

　　3) 睪丸的大小、質(zhì)地(可選)。

　　3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　4、精索靜脈曲張臨床表現(xiàn)

　　精索精脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，或因?yàn)椴挥驮\時(shí)發(fā)現(xiàn)。有些患者可伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失?？珊喜⒂邢轮o脈曲張、痔等疾病。

　　5、精索靜脈曲張發(fā)病機(jī)制

　　精索靜脈曲張與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關(guān)，具體機(jī)制如下。

　　高溫。精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，導(dǎo)致生精障礙，導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮減少。

　　高壓。精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足。

　　缺氧。精索靜脈曲張?jiān)斐傻撵o脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，使靜脈壓增高，誘導(dǎo)生殖細(xì)胞凋亡。

　　腎上腺代謝物逆流。精索靜脈曲張患者其腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等可影響睪丸血運(yùn)，對(duì)睪丸的代謝造成不良影響。

　　其它，如生殖毒素增加，抗氧化物水平增高等。

　　6、精索靜脈曲張疾病治療

　　原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應(yīng)根據(jù)患者有無伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其它并發(fā)癥等情況區(qū)別對(duì)待。治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)(常用途徑包括經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹膜溝途徑)、顯微外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。非手術(shù)方法包括藥物治療、心理干預(yù)、陰囊托法、降溫療法、飲食調(diào)節(jié)等。應(yīng)根據(jù)患者具體情況并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際條件及醫(yī)生對(duì)技術(shù)的掌握情況而適當(dāng)選擇，必要時(shí)可以選擇多種方法聯(lián)合治療。繼發(fā)性精索靜脈曲張應(yīng)積極尋找和治療原發(fā)病。

　　藥物治療

　　(一) 對(duì)精索靜脈曲張血管有作用的藥物

　　1. 生物類黃酮：有研究表明，此類藥物能夠能夠縮小亞臨床型精索靜脈曲張的血管內(nèi)徑，減少亞臨床型精索精脈曲張發(fā)展為有癥狀的精索精脈曲張，并在一定程度上改善由精索靜脈曲張引起的會(huì)陰部疼痛癥狀，但不能阻止已經(jīng)開始了的睪丸生長(zhǎng)停滯。

　　2. 七葉皂苷素，可降低毛細(xì)血管的通透性，消除組織腫脹和水腫，也可保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維，逐步恢復(fù)病變的靜脈管壁的彈性和收縮功能，提高管壁張力和強(qiáng)度，還能直接作用于血管內(nèi)細(xì)胞感受器，引起靜脈收縮，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀。

　　(二) 輔助改善癥狀的藥物

　　1. 非甾體類抗炎藥。

　　2.生物類黃酮。

　　(三) 輔助改善精液質(zhì)量的藥物

　　1. 肉堿類：左旋肉堿或乙酰左旋肉堿。

　　2. 抗氧化藥物：如維生素E，可通過清除氧自由基，保護(hù)精子膜的脂質(zhì)過氧化，治療弱精子癥和精子功能缺失。

　　3. 雌激素受體拮抗劑：如氯米芬、他莫昔芬等，能競(jìng)爭(zhēng)性使體內(nèi)GnRH分泌增多，間接刺激FSH、LH分泌，進(jìn)而作用于睪丸的間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、生精細(xì)胞，調(diào)節(jié)、促進(jìn)生精功能[97-98]。

　　4. 非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這些藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關(guān)癥狀，對(duì)部分患者還能改善其精液質(zhì)量。

　　5. 人絨毛膜促性腺激素。

　　6. 植物藥及中藥類，能夠在一定程度上改善精液質(zhì)量，但這方面尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

　　手術(shù)治療

　　(一) 手術(shù)適應(yīng)證

　　1、成年臨床型患者手術(shù)適應(yīng)證推薦如下。

　　(1)同時(shí)具備以下3個(gè)條件。

　　1)存在不育;

　　2)睪丸生精功能下降;

　　3)女方生育能力正常，或雖然有不孕情況但可能治愈。

　　(2)雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者。

　　(3)精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關(guān)癥狀(如會(huì)陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴(yán)重，明顯影響了生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯者，可考慮行手術(shù)治療。

　　(4)II度或III度精索靜脈曲張曲張，血睪酮水平明顯下降，排除其它疾病所致者。

　　2、對(duì)于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術(shù)治療;但對(duì)于一側(cè)臨床型，另一側(cè)為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術(shù)指征時(shí)，推薦行雙側(cè)手術(shù)治療。

　　3、青少年型精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證。

　　(1)精索靜脈曲張引起患側(cè)睪丸體積明顯縮小(具體見睪丸功能評(píng)價(jià)部分);

　　(2)II度或III度精索靜脈曲張;

　　(3)睪丸生精功能下降;

　　(4)由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者;

　　(二)手術(shù)方式

　　精索靜脈曲張?jiān)谀行圆挥械囊饬x、外科干預(yù)的價(jià)值、各種干預(yù)方式的優(yōu)劣尚存爭(zhēng)議，即便在歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)的相關(guān)指南上，對(duì)精索靜脈曲張的診療的觀點(diǎn)也不盡相同，但精索靜脈修復(fù)技術(shù)仍是目前最常見的男性不育外科治療手段。精索靜脈曲張修復(fù)的干預(yù)方法包括介入技術(shù)(順行或逆行)和手術(shù)治療，介入技術(shù)又分為栓塞和硬化劑方式，手術(shù)干預(yù)包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途經(jīng)、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，顯微技術(shù)腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。有資料認(rèn)為，顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)是最為理想的治療方式，Diegidio P等綜述了PubMed自1995年至2011年的英文相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)比精索靜脈曲張的不同治療方式的妊娠率和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，顯微經(jīng)腹股溝下和經(jīng)腹股溝途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)效果最佳(表)。但實(shí)際上目前尚未有統(tǒng)一的結(jié)論承認(rèn)顯微技術(shù)的優(yōu)越性。

　　根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥的不同，精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)的目的在于改善精液質(zhì)量并自然懷孕和/或減輕陰囊不適癥狀,部分患者在于提高睪酮水平，其最主要的并發(fā)癥為陰囊及其內(nèi)容物水腫、睪丸動(dòng)脈損傷及睪丸萎縮、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)等。安全而有效的精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)要符合以下幾點(diǎn)：①保持輸精管及其脈管系統(tǒng)的完整性②游離并結(jié)扎所有的精索內(nèi)靜脈，如果采用經(jīng)腹股溝切口，還要結(jié)扎精索外靜脈分支③保持淋巴管和動(dòng)脈的完整性。

　　經(jīng)腹股溝途徑和腹股溝下途徑：包括傳統(tǒng)的開放術(shù)式和顯微技術(shù)。總體而言，在世界范圍內(nèi)，傳統(tǒng)開放與顯微技術(shù)是并行不悖的。經(jīng)腹股溝下切口精索靜脈結(jié)扎術(shù)因不需切開腹外斜肌腱膜、疼痛輕微和術(shù)后恢復(fù)快而被認(rèn)為優(yōu)于經(jīng)腹股溝途徑?？梢员嬲J(rèn)睪丸動(dòng)脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，被認(rèn)為是顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及精液參數(shù)改善、受孕率方面綜合評(píng)估優(yōu)于其它方法的基礎(chǔ)。

　　7、精索靜脈曲張飲食注意

　　具體來說，精索靜脈曲張?jiān)陲嬍成弦环矫嬉訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，另一方面還要有所禁忌。

　　一、多吃含維生素E的食物，如玉米油、花生油、芝麻油，萵筍葉及柑橘皮中含量也很豐富，幾乎所有綠葉蔬菜中都有維生素E，奶類、蛋類和魚肝油等也含有一定量的維生素E。

　　二、多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，精索靜脈曲張患者應(yīng)該多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括芋艿、油菜、芥菜、獼猴桃。

　　三、多吃具有增強(qiáng)免疫力的食物，精索靜脈曲張患者應(yīng)該多吃具有增強(qiáng)免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥。

　　另外精索靜脈曲張患者還需要注意飲食起居要有節(jié)制，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，戒煙酒，解油膩辛辣食物。

　　8、精索靜脈曲張精索靜脈曲張的危害

　　1、精索靜脈曲張的危害：對(duì)于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導(dǎo)致睪丸病，理性漸進(jìn)性的改變，故目前主張對(duì)青少年期精索靜脈曲張，伴有睪丸容積縮小者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，有助于預(yù)防成年后不育。

　　2、精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史不體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張?jiān)\斷一旦確立，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

　　3、輕度精索靜脈曲張的危害：對(duì)于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

　　4、臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時(shí)存在，而且前列腺炎久治不愈者，也有主張做精索靜脈曲張手術(shù)。

　　5、重度精索靜脈曲張的危害，此類患者伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望，也可考慮手術(shù)。

　　9、精索靜脈曲張預(yù)防

　　1、了解疾病

　　預(yù)防精索靜脈曲張要從正確了解疾病開始，不要使兒童和青少年患者羞于詢問和就診，進(jìn)而導(dǎo)致很多患者得不到及時(shí)治療而引發(fā)病情加重，甚至造成男性不育的嚴(yán)重后果。所以正確認(rèn)識(shí)疾病很重要，精索是男性陰囊中左右兩邊各有一條的條索樣組織，而精索靜脈就生存在精索中。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，以及男性生理發(fā)育等諸多原因，一旦精索靜脈血管受到某種不良刺激而發(fā)生擴(kuò)張、血瘀時(shí)，就會(huì)形成蚯蚓狀的靜脈團(tuán)，即精索靜脈曲張。

　　2、盡早預(yù)防

　　據(jù)調(diào)查，精索靜脈曲張是一種從兒童和青少年時(shí)間就已經(jīng)開始的疾病，可以早至6歲發(fā)病，至11歲-17歲的并青春期階段達(dá)到發(fā)病高峰，且兒童的青少年時(shí)期的精索靜脈曲張發(fā)病率可高達(dá)20%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人精索靜脈曲張12%的發(fā)病率。所以，精索靜脈曲張的預(yù)防盡早開始。值得注意的是，精索靜脈曲張成年人發(fā)病率低于青春期的原因與部分青少年患者成年后疾病不治自愈有一定關(guān)系。

　　3、注意飲食

　　青少年應(yīng)注意飲食的調(diào)整，忌食辛辣刺激的食物。同時(shí)，多食富含維生素E的食物。維生素E對(duì)血管的恢復(fù)具有一定功能，經(jīng)常食用對(duì)預(yù)防和治療精索靜脈曲張有一定的作用，常見的富含維生素E的食物包括：花生油、芝麻油、萵筍葉以及卷心菜等等。

　　4、控制頻繁的性沖動(dòng)

　　青少年時(shí)期性沖動(dòng)較旺盛，而精索靜脈曲張與性沖動(dòng)旺盛、性器官頻繁過度充血等相關(guān)，因此，控制頻繁的性沖動(dòng)也是青少年預(yù)防精索靜脈曲張的重要環(huán)節(jié)。

　　5、注意個(gè)人衛(wèi)生

　　青少年應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，以防長(zhǎng)時(shí)間接觸易吸汗、不易干的棉質(zhì)內(nèi)褲而出現(xiàn)皮膚瘙癢、濕疹等情況。同時(shí)注意不要穿過緊的內(nèi)褲，應(yīng)穿松緊度較高的棉質(zhì)內(nèi)褲，以利于散熱和吸汗，從而達(dá)到降低陰囊的局部溫度，減輕重力的效果。

　　10、精索靜脈曲張手術(shù)要注意事項(xiàng)

　　1、精索靜脈曲張手術(shù)前注意事項(xiàng)

　　精索靜脈曲張術(shù)前，需注意4個(gè)方面，即必要的精液分析，以了解患者，是否存在生精抑制現(xiàn)象。必要檢查，如生殖內(nèi)分泌功能常規(guī)檢查、抗精子抗體檢查等，以了解患者，有無其他因素引起精液異常。清潔手術(shù)視野內(nèi)的皮膚。進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前禁食、禁飲措施。

　　2、精索靜脈曲張手術(shù)中注意事項(xiàng)

　　精索靜脈曲張術(shù)中，也有4個(gè)注意事項(xiàng)，即使患者盡量保持放松狀態(tài)，防止其過度緊張;用沙袋壓迫腹股溝手術(shù)區(qū)，并在24小時(shí)后移除，用丁字帶托起陰囊。預(yù)防出血措施。注意無菌操作，避免交叉感染。

　　3、精索靜脈曲張手術(shù)后注意事項(xiàng)

　　精索靜脈曲張術(shù)后，患者需了解6個(gè)注意事項(xiàng)，即節(jié)制性生活，尤其在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，要禁止性生活。術(shù)后，要經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托，以防止陰囊重力下墜;注意勞逸結(jié)合，防止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，多休息，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，保持心情愉快。