1脊髓脊柱癥狀體征

脊髓脊柱癥狀體征

　　脊柱、脊髓損傷常發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時和自然災害時可成批發(fā)生。傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。傷后出現(xiàn)感覺和運動障礙，有尿潴留。體檢注意有休克或內臟損傷，局部有畸形、腫脹、活動受限及壓痛，其他部位有損傷或骨折。

2脊髓脊柱診斷檢查

脊髓脊柱診斷檢查

病史

　　病史應注意受傷時間、暴力性質、方向及作用部位，受傷時的體位、姿勢，接受搶救情況，搬運方法及工具。傷后是否出現(xiàn)感覺和運動障礙，有無尿潴留。并詢問其出現(xiàn)時間與發(fā)展過程。

體檢

　　體檢注意有無休克或內臟損傷，局部有無畸形、腫脹、活動受限及壓痛，其他部位有無損傷或骨折。

神經系統(tǒng)檢查

　　神經系統(tǒng)檢查同周圍神經損傷節(jié)。應注意區(qū)別脊髓休克、脊髓不全損傷與脊髓完全性損傷。對馬尾神經損傷者，應注意檢查會陰部感覺和肛門反射。

拍片檢查

　　除脊柱正側位X線攝片外，必要時可行CT檢查。如條件允許最好作MRI檢查。

誘發(fā)電位檢查

　　脊髓損傷者有條件時應行誘發(fā)電位檢查。

3脊髓脊柱診療誤區(qū)

脊髓脊柱診療誤區(qū)

　　腰腿痛、頸肩痛、肢體麻木、運動障礙等被醫(yī)生定位為“中老年專利”的脊髓脊柱疾病，如今隨著生活節(jié)奏的加快，生活的壓力的越來越大，而明顯呈現(xiàn)年輕化趨勢，成為嚴重影響人們身體健康的重大問題。但目前很多受此困擾的患者對這些疾病還存在著很多認識上的誤區(qū)。

　　誤區(qū)一：頸腰不適就是“頸椎病、腰脫”

　　大部分患者在出現(xiàn)頸、腰疼痛時首先想到的就是頸椎病、腰間盤突出, 首選到骨科、中醫(yī)科等科室就診，而由于頸椎病、腰脫在人群中的高發(fā)病率，使得這些患者很容易就被確診為頸椎病、腰脫等這些脊柱退行性疾病，隨即就開始了針對于此的治療。往往忽視了對其它可能疾病的排查，諸如椎管內腫瘤、寰枕畸形、先天性神經管畸形等疾病都可以引起上述的癥狀。等到經過相當長的時間治療后，癥狀仍不見好轉甚至嚴重到癱瘓、尿便失禁的程度時，才想到來神經外科就診，而此時往往早已錯過治療的最佳時機，貽誤終生。這樣的例子在我們臨床治療工作中比比皆是。令我們臨床醫(yī)生及患者都倍感惋惜。

4脊髓脊柱早期治療

脊髓脊柱早期治療

　　脊柱、脊髓損傷早期臨床問題 穩(wěn)定生命體征：心肺復蘇或危及生命的符合傷處理(腦、胸外傷等)。 脊柱外傷處理：根據永久康復的出發(fā)點，解除神經壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性、運動性。 脊髓損傷藥物處理：激素和脫水藥物合理應用。 復合傷處理：肢體骨折固定，為早期功能訓練創(chuàng)造條件。 早期康復：呼吸訓練、排尿訓練，早期關節(jié)主/被動活動，促進神經再生。脊柱脊髓損傷的對策：以脊髓損傷單元為基礎的系統(tǒng)工程 前述臨床問題，要求對脊柱脊髓創(chuàng)傷的處理，單有脊柱外科的技術是不夠的。還包括與其他科室合作，完成急救、直至生命體征平穩(wěn)。然后才能開始處理脊柱脊髓損傷及復合傷。在我國，針對脊柱創(chuàng)傷的減壓、復位、固定技術已得到普及。但需特別提出的是，脊髓損傷將帶來不同程度的殘疾，患者其后的運動模式會發(fā)生巨變，對脊柱功能的要求也相應增加，因此，必需了解不同程度脊髓損傷的預后，把患者將接收的康復訓練和運動模式變化納入視野，確切重建脊柱的穩(wěn)定性和運動性。否則將會增加手術翻修量。

5脊髓脊柱發(fā)病機理

脊髓脊柱發(fā)病機理

  　　1.脊髓休克 脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數周內自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。[2]

　　2.脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

　　3.脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。

　　上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。

6脊髓脊柱臨床表現(xiàn)

脊髓脊柱臨床表現(xiàn)

　　(一)脊柱骨折

　　1.有嚴重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。

　　2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。

　　3.由于腹膜后血腫對植物神經刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。

　　(二)合并脊髓和神經根損傷

　　脊髓損傷后，在損傷平面 以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。

　　1. 感覺障礙 損傷平面 以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。

　　2. 運動障礙 脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。

　　3. 括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(用手擠壓腹部)或用導尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。

　　4. 不完全性脊髓損傷 損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：

　　(1)脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。

　　(2)脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。

　　(3)脊髓半側損傷綜合癥(Brown-Sequard's Symdrome)：表現(xiàn)損傷平面以下的對側痛溫覺消失，同側的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。

　　(4)脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。

7脊髓脊柱治療方案

脊髓脊柱治療方案

　　1.急診處理見急救和骨折固定。

　　2.一般治療原則

　　(1)單純性脊柱骨折脫位按骨折脫位一般原則行復位、固定及功能鍛煉，但應注意避免引起脊髓損傷。

　　(2)對伴有脊髓損傷的脊柱骨折以有利于脊髓損傷的恢復為著眼點。

　　(3) 脊髓損傷的治療原則：①有脊髓受壓者應通過適當手法或手術消除脊髓壓迫。②對脊髓休克以非手術療法為主，并密切觀察。③脊髓完全性橫斷傷不宜行減壓術。但對不穩(wěn)定性骨折可行內固定術，以利翻身活動。④損傷早期應行藥物治療，主要藥物有甲基強的松龍、地塞米松、速尿、神經節(jié)苷脂等。⑤預防各種并發(fā)癥，特別注意預防呼吸道和尿道感染、褥瘡及靜脈血栓形成。⑥頸髓損傷者應保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。⑦全身支持療法。

　　(4)大劑量甲基強的松龍療法適用于嚴重脊髓損傷不超過8h者。于15min內靜脈推注或滴注甲基強的松龍，劑量為30mg/kg，45min后持續(xù)靜滴23h，劑量為5.4mg/(kg.h)。

　　3.手術治療

　　(1)下列情況應行椎管減壓手術：①X線攝片、CT或MRI檢查證實有骨折塊壓迫脊髓。②不完全性脊髓損傷經非手術治療癥狀無改善或進行性加重。③腰1以下骨折脫位合并馬尾神經損傷。④不穩(wěn)定性骨折脫位，閉合復位難以達到維持穩(wěn)定。

　　(2)椎管減壓后脊柱不穩(wěn)定者應行內固定術。

　　(3)術前準備：按一般手術前常規(guī)處理，備血400～800ml。麻醉可采用局麻或全麻。

　　(4) 操作要點：①不可使用暴力，特別在有椎板骨折時，切勿誤將骨折片嵌入椎管內壓迫脊髓，或用力過猛，致剝離器直接進入椎管。②減壓范圍應根據損傷程度而定，除注意椎管后方壓迫物外，還應探查椎管側方或前方有無致壓物，并將其一并去除。③止血必須徹底，以免術后發(fā)生出血或血腫形成壓迫脊髓。④如見脊髓腫脹，可切開硬脊膜行脊髓探查減壓，同時行脫水療法。⑤完成椎管減壓和脊髓探查操作后，應在直視下進行復位及內固定術。

　　(5)術后處理：按一般手術后常規(guī)及脊柱脊髓傷護理常規(guī)處理。詳細觀察和記錄神經功能恢復情況。

8脊髓脊柱護理

脊髓脊柱護理

　　1.平臥硬板床，墊軟褥或氣墊，側臥時雙腿之間置軟枕防止互相擠壓。保持床鋪整潔、干燥，臀部置氣圈保護皮膚，骨突出及受壓部位用乙醇按摩促進血循環(huán);早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥瘡。

　　2.留置導尿。早期持續(xù)開放導尿管，5～7d后每4～6h開放一次。每周更換導尿管時宜間歇2～4h后再插入新導尿管，并嚴格遵守無菌操作。經導尿管沖洗膀胱1～2/h，定期送尿常規(guī)檢查或尿培養(yǎng)。如有尿路感染應給適當抗生素治療，并鼓勵患者多飲水，盡早拔除導尿管。

　　3.便秘時可用開塞露，服緩瀉劑或灌腸1/2d。大便硬結者如以上處理無效，應用器械或手指掏出糞塊。

　　4.高位截癱者應注意防止肺部并發(fā)癥。對痰多咳不出、呼吸道不易保持通暢者，應行氣管切開，并按氣管切開術后護理。因患者體溫調節(jié)功能障礙，夏季應防暑，冬季應保暖。

　　5.雙下肢經常作被動運動及肌肉按摩。早期開展上肢及軀干功能鍛煉，促使早日在床上坐起和離床活動。

　　6.離床時可使用輪椅、截癱車或在拐杖及支架保護下練習行走。

　　7.對手術后患者，按手術方式、部位不同作相應處理。行牽引者，按有關牽引常規(guī)護理。

9脊髓脊柱病因

脊髓脊柱病因

　　多因各種脊柱骨折，脫位而致傷。

　　脊柱損傷的好發(fā)部位

　　脊柱骨折脫位在任何椎節(jié)均可發(fā)生，但有60%～70%的病例好發(fā)于胸10至腰2段。其中胸12至腰1段更為高發(fā)，約占其中的80%;頸4～6椎節(jié)及頸1～2為次多發(fā)區(qū)，約占20%～25%;其余病例散見于其他椎節(jié)。

　　脊髓損傷的伴發(fā)率

　　脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI) 在脊柱骨折脫位中的發(fā)生率約占17%左右，其中以頸段發(fā)生率最高胸段及腰段次之。頸1～2及枕頸傷易引起死亡，且多發(fā)生在致傷現(xiàn)場的當時健康搜索。從暴力的作用方式觀察直接暴力所致比例最高，尤其是火器貫穿傷，幾乎是百分之百，其次為過伸性損傷。如從骨折的類型判定，則以椎體爆裂性骨折多見。當然伴有脫位的骨折合并脊髓損傷的發(fā)生率更高。臨床上也可遇到椎骨損傷嚴重卻無明顯脊髓受損癥狀鶒的所謂“幸運型脊柱骨折”的病例，這主要是由于椎管較寬大的緣故。

　　各型骨折的病理解剖特點

　　(1)伸展型骨折：主要表現(xiàn)為關節(jié)突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改變，對硬膜囊形成壓迫輕者有感覺障礙重者可引起截癱。伴有椎體間關節(jié)自前方分離或椎體中部分裂者較為少見。前縱韌帶可完全斷裂但臨床上并不多見。偶可發(fā)現(xiàn)棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致此時多伴有軟組織挫傷。關節(jié)突跳躍征常見于頸椎，其次為胸椎，在腰椎節(jié)段十分罕見

　　(2)椎體壓縮骨折：椎體壓縮骨折在脊柱骨折中最為多見當椎體前緣壓縮超過垂直徑的1/2時該節(jié)段即出現(xiàn)一個約18°的成角畸形;當椎體前緣壓縮2/3時，這一角度可達25°左右;椎體前緣完全壓縮時，成角可達40°(圖1)。因此，被壓縮的椎體數量愈多，程度愈重，角度愈大并出現(xiàn)以下后果：

　　①椎管矢狀徑減?。浩錅p少程度與畸形的角度大小呈正比，并易對椎管內鶒的脊髓組織及其伴行血管等造成壓迫而出現(xiàn)脊髓受累癥狀，尤其是后方小關節(jié)松動伴有嚴重椎節(jié)不穩(wěn)者(圖2)

　　②椎管延長：由于成角畸形，其后方椎間小關節(jié)的關節(jié)囊因呈展開狀而使椎管后壁拉長，以致椎管內組織，特別健康搜索是后方的黃韌帶硬膜囊壁及血管均處于緊張狀態(tài)，易引起損傷，并波及脊髓，尤其是當節(jié)段長度超過10%時(圖3)。

　　③引起椎節(jié)不穩(wěn)：椎體壓縮愈多，椎節(jié)的穩(wěn)定性愈差。除因小關節(jié)處于半脫位狀態(tài)及前縱韌帶松弛失去原有的制動作用外，椎體的短縮及成角畸形本身就已經改變了脊柱的正常負荷力線易引起椎節(jié)失穩(wěn)。

　　(3)椎體爆裂骨折：這種類型的骨折椎體后緣骨片最易進入椎管，且在X線片上又不易被發(fā)現(xiàn)。?？沙霈F(xiàn)以下后果：

　?、?脊髓受壓：壓縮碎裂的椎體后方的骨塊或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前縱韌帶堅強且受屈曲體位的影響。而后方恰巧是壓力較低的椎管，以致椎體骨片易突向椎管而成為臨床上較為常見的脊髓前方致壓物鶒并構成后期阻礙脊髓功能進一步恢復的病理解剖學基礎(圖4，5)健康搜索。

　?、谝茁┰\：突向椎管方向的骨塊(片)因受多種組織的遮擋而不易在X線片上發(fā)現(xiàn)，尤其是在胸椎段，以致易漏診而失去早期手術治療的機會因此，在病情允許的情況下，應盡早對傷者進行CT檢查或斷層攝影。

　?、垭y以還納：后縱韌帶損傷時，如果其尚未失去縱向聯(lián)系，碎裂的骨塊(片)仍附著在后縱韌帶前方，則通過牽引可使骨塊還納;但健康搜索在損傷時，如果后縱韌帶完全斷裂則此時椎體后方的骨塊多呈游離而失去聯(lián)系，即使通過牽引使椎體骨折獲得復位，該骨片也難以還納原位(圖6)。

　　(4)椎節(jié)脫位：除頸椎可單獨發(fā)生椎節(jié)脫位外胸、腰段的椎節(jié)脫位大多與各型骨折伴發(fā)，尤以屈曲型多見由于上節(jié)段椎體下緣在下椎節(jié)椎體上緣向前滑動，使椎管內形成一個骨性的階梯樣致壓物鶒，可引起對脊髓或馬尾神經的刺激或壓迫，構成早期脊髓損傷的主要原因(圖7)健康搜索同時這也是妨礙脊髓功能完全恢復的重要因素之一

　　(5)側屈型損傷：其病理改變與屈曲型大體相似主要表現(xiàn)為一側椎體的側方壓縮，多見于胸、腰段側屈型損傷的脊髓受損程度，在同樣的暴力情況下較前屈型為輕。

　　(6)其他類型鶒：包括目前發(fā)現(xiàn)較為多見的急性椎間盤脫出(尤多見于頸椎，圖8)單純的棘突骨折和橫突骨折等，病變大多較局限，受損程度亦輕。通過椎體中部至后方椎板的水平分裂骨折(chancefracture)等，近年來在臨床上也不少見(圖9)

　　脊髓損傷的病理改變分型

　　由于脊髓組織十分嬌嫩，任何撞擊牽拉擠壓及其他外力作用后，均可引起比想像更為嚴重的損傷，其病理改變主要表現(xiàn)為脊髓震蕩、脊髓實質損傷及脊髓受壓三種狀態(tài)，但在臨床上常將其分為以下六種類型。

　　(1) 震蕩：是最輕的一種脊髓損傷，與腦震蕩相似，主要是傳導暴力通過脊柱后部傳到脊髓，并出現(xiàn)數分鐘至數十小時的短暫性功能喪失在臨床上較為多見。這一類型的脊髓損傷在恢復時，一般先從下肢開始。由于脊髓組織形態(tài)上無可見的病理改變，因此其生理功能紊亂多可獲得恢復屬可逆性

　　(2)脊髓出血或血腫：指脊髓實質內出血，這在血管畸形者更易發(fā)生。其程度可從細微的點狀出血到血腫形成不等。少量出血者，血腫吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢復;嚴重的血腫易因瘢痕形成而預后不佳。

　　(3)脊髓挫傷：脊髓挫傷的程度有較大差別從十分輕微的脊髓水腫、點狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂(軟化和壞死)不等并隨著時間的延長，由于神經膠質和纖維組織增生等改變，繼而導致瘢痕形成、脊髓萎縮以致引起不可逆性后果鶒

　　(4)脊髓受壓：髓外組織，包括骨折片、脫出的髓核內陷的韌帶、血腫及后期的骨痂骨刺、粘連性束帶、瘢痕等以及體外的異物(彈片、內固定物及植骨片等)可造成對脊髓組織的直接壓迫。這種壓迫可引起局部的缺血、缺氧、水腫及淤血等，從而改變且加重了脊髓的受損程度。

　　(5)斷裂：除火器傷外，脊柱脫位超過一定限度時，脊髓也可出現(xiàn)部分或完全斷裂，以致引起脊髓傳導功能的大部或全部喪失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脫位十分明顯的嚴重型，硬膜囊亦可同時斷裂。

　　(6)脊休克：與脊髓震蕩不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致健康搜索。其臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺及骨骼肌反射消失引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。這種表現(xiàn)實質上是損傷斷面以下脊髓失去高級中樞控制的后果，一般持續(xù)2～4周，合并感染者持續(xù)時間延長。當脊休克消失后，脊髓的恢復因損傷程度的不同而有所差異。橫斷性脊髓損傷者的運動、感覺及淺反射功能不恢復，反射亢進并有病理反射出現(xiàn);不完全性損傷者的脊髓功能則可獲得大部分、部分或少許恢復。

　　以上為脊髓損傷的類型但脊髓內的病理改變則視傷后時間鶒的長短而不同脊髓實質性損傷一般可分為早、中、晚三期鶒。早期指傷后2周以內，主要表現(xiàn)為脊髓的自溶過程，并于傷后48h內達到高峰。中期為傷后2周至2年以上，主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復過程由于成纖維組織的生長速度快于脊髓組織而使斷裂的脊髓難以再通后期主要表現(xiàn)為脊髓組織的變性改變，其變化時間較長，一般從傷后2～4年開始，持續(xù)可達10年以上，其中微循環(huán)改變起著重要作用。

10脊髓脊柱脊髓損傷程度的判定

脊髓脊柱脊髓損傷程度的判定

　　(1)一般判定的標準：關于脊髓損傷程度的一般判定標準各家意見健康搜索不一。國內曾按傷者的運動、感覺及大小便功能，依據是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級健康搜索這種分法雖簡單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進一步改進與完善。國外多采用Frank分類標準，共分五級，即：A級：受損平面以下無感覺及運動功能。B級：受損平面以下有感覺，但無運動功能C級：有肌肉運動，但無功能。D級：存在有用的運動功能但不能對抗阻力。E級：運動與感覺基本正常。也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類。

　　(2) 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難，見表2：(3)對嚴重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分作者認為在臨床檢查時，以下幾點可能有助于兩者的鑒別。①足趾有自主性微動者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。②馬鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。

　?、劭s肛反射存在者在急性期時多為不完全性脊髓損傷(圖12)鶒。

　?、苡心虻狼蚝＞d體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。

　?、葑阒簹埩粑恢酶杏X者系不完全性脊髓損傷。

　?、薮碳ぷ愕?、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷

11脊髓脊柱癱瘓?zhí)攸c

脊髓脊柱癱瘓?zhí)攸c

　　從大腦至馬尾，不同平面受損時的受累范圍及特征各異尤其是運動神經系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下(表3)4.上運動神經元與下運動神經元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應對上神經元及下神經元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€明確認識，以便于鑒別

12脊髓脊柱科研技術

脊髓脊柱科研技術

　　中國骨與關節(jié)研究所的神經修復技術是采集外周血、骨髓或臍帶血，通過專用的生物細胞分離夜、提取、純化后得到臨床治療所需要的生物細胞;經過靜點、注射、腰穿或介入等方法將生物細胞輸入患者體內，神經修復技術的機理是利用生物細胞具有自我復制和分化的能力來修復體內受損的細胞，達到機體功能重建的目的。