1、脊髓膿腫病因

　　脊髓內(nèi)膿腫是少見的腔隙性、化膿性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其成因與腦膿腫相似，感染性滲出導(dǎo)致產(chǎn)酶的多核細(xì)胞為主的炎癥，引起液化性壞死，壞死組織被纖維母細(xì)胞產(chǎn)生的囊所包圍。脊髓內(nèi)膿腫早期診斷困難，治療不當(dāng)致殘率高，應(yīng)引起注意。脊髓內(nèi)膿腫的病理變化因膿腫大小、病程長短而異。小膿腫常多發(fā)，需借助顯微鏡才能看到。大多數(shù)為單發(fā)，可累及數(shù)個脊髓節(jié)段，偶爾波及大部脊髓。急性期的粟粒狀膿腫是由單核、淋巴細(xì)胞和多形性細(xì)胞及上皮細(xì)胞組成的小結(jié)節(jié)，沿小血管蔓延。小結(jié)節(jié)內(nèi)和小血管內(nèi)可找到細(xì)菌，小結(jié)節(jié)附近常伴出血。病變可融合成較大膿腔或引起化膿性脊髓炎伴脊髓中央軟化和壞死。慢性期的膿腫包膜，內(nèi)層由網(wǎng)狀膠原纖維和多核細(xì)胞，中層由新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞，外層由結(jié)締組織構(gòu)成。脊髓內(nèi)膿腫多位于脊髓實質(zhì)中心部分，沿脊髓長軸擴展，把縱形的傳導(dǎo)纖維分離后占據(jù)其中空隙，呈圓柱狀，并不破壞纖維傳導(dǎo)束，也不同于硬脊膜外膿腫，很少發(fā)生廣泛性靜脈梗死。

　　2、脊髓膿腫表現(xiàn)

　　因膿腫的部位、大小、單發(fā)或多發(fā)以及病程的長短不同而不同。雖然一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數(shù)僅表現(xiàn)出脊髓功能障礙的進(jìn)行性加重，如長束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據(jù)疾病進(jìn)展的快慢，腱反射可以減弱或增高，Babinski征可以存在或不存在。許多病人即使是那些急性發(fā)病者也可能從不發(fā)熱。

　　3、脊髓膿腫疾病簡介

　　椎管內(nèi)腫瘤，又稱為脊髓腫瘤，包括發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓臨近的各種組織(如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等)的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱。椎管內(nèi)腫瘤可壓迫脊髓和神經(jīng)，引起肢體運動和感覺障礙

　　4、脊髓膿腫疾病分類

　　椎管腫瘤按部位可以分為：髓內(nèi)腫瘤及髓外腫瘤。其中髓外腫瘤包括髓外硬膜下腫瘤及硬膜外腫瘤。

　　1、髓內(nèi)腫瘤

　　脊髓內(nèi)腫瘤主要為星形細(xì)胞瘤及室管膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的20%。髓內(nèi)腫瘤常侵犯多節(jié)段脊髓，累及后根入髓區(qū)可引起根性痛，但較少見。多能見有肌萎縮，肌束震顫，錐體束征出現(xiàn)較晚，多不顯著。括約肌功能障礙可早期出現(xiàn)，脊髓半切綜合征少見，腦脊液改變多不明顯，壓頸試驗多不顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。

　　2、髓外腫瘤

　　包括硬膜下及硬膜外腫瘤。前者常見的是神經(jīng)鞘瘤(包括神經(jīng)纖維瘤)、脊膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的55%。后者占25%。髓外腫瘤累及脊髓節(jié)段一般較少。多無肌肉萎縮，但馬尾區(qū)腫瘤晚期下肢肌萎縮明顯。括約肌障礙多在晚期出現(xiàn)，常有脊髓半切綜合征，腦脊液改變出現(xiàn)較早，壓頸試驗多顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越顯著。

　　5、脊髓膿腫疾病體征

　　神經(jīng)定位體征：這里是指縱向定位，即不同節(jié)段病變的神經(jīng)系統(tǒng)體征。

　　(一)頸椎管腫瘤上頸髓區(qū)病變可有枕、頸區(qū)痛及感覺異常。病變節(jié)段以下可有痙攣性四肢癱，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)。第5頸髓病變可致三角肌、肱二頭肌，旋后肌萎縮性癱。感覺障礙延伸至臂外側(cè)，肱二頭肌及旋后肌反射消失。第6頸髓病變致肱三頭肌及腕伸肌癱，部分性垂腕，相應(yīng)皮節(jié)以及有感覺障礙。第七頸髓病變出現(xiàn)腕屈肌和指屈指伸肌癱，感覺障礙涉及臂中線偏尺側(cè)。第8頸髓病變引起手內(nèi)在肌萎縮性癱，爪形手畸形，可有Horner征，感覺障礙累及臂內(nèi)側(cè)，第4、5指。

　　(二)胸椎管腫瘤臨床定位通常依賴感覺障礙水平，難以憑借肋間肌力判斷。下腹肌癱瘓，上腹肌正?？沙霈F(xiàn)Beevor征，即患者、仰臥，對抗胸部所加阻力坐起時，臍向上移動。下腹壁反射消失?？捎忻黠@的胸腹部束帶感。

　　(三)腰椎管腫瘤累及第1、2腰髓會引起提睪反射喪失。第3、4腰髓病變，未累及馬尾神經(jīng)根時，股四頭肌減弱，膝反射消失，而跟腱反射亢進(jìn)，踝陣攣出現(xiàn)。該水平馬尾神經(jīng)受累引起小腿馳緩性癱瘓，膝踝反射消失。如果脊髓馬尾同時受累可表現(xiàn)為一側(cè)小腿痙攣癱，另一側(cè)馳緩性癱瘓。

　　(四)圓錐和馬尾區(qū)早期癥狀可有腰痛，鞍區(qū)及下肢痛或麻木，常被診斷為坐骨神經(jīng)痛。括約肌功能障礙出現(xiàn)較早?？沙霈F(xiàn)下肢馳緩性癱瘓，肌萎縮，足下垂，腰骶皮節(jié)特別是鞍區(qū)可有感覺喪失，偶爾出現(xiàn)腰骶、臀、髖或足跟潰瘍。

　　6、脊髓膿腫輔助檢查

　　1、X線脊柱平片脊柱X線平片常用正、側(cè)位和雙斜位檢查，有30%～40%的椎管內(nèi)腫瘤可引起相應(yīng)節(jié)段椎骨骨質(zhì)的改變，包括椎管直徑增加，椎弓根變窄;根間距增大;椎間孔擴張;椎體后緣受壓吸收、椎體及鄰近骨質(zhì)吸收和破壞、椎管內(nèi)鈣化斑及椎旁軟組織(腫瘤)影。以椎間孔和椎弓根改變最常見。

　　2、CT掃描檢查CT平掃的診斷意義不大，靜脈注射增強對比劑可清楚顯示腫瘤影像。椎管造影CT掃描(CTM)：髓內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為脊髓增粗、蛛網(wǎng)膜下腔變窄;髓外硬脊膜下腫瘤顯示脊髓移位、變形，蛛網(wǎng)膜下腔在腫瘤側(cè)明顯擴大，在腫瘤對側(cè)變窄;硬脊膜外腫瘤顯示脊髓移位、變形及雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變小。

　　3、脊髓磁共振(MRI)檢查這是目前最有診斷價值的輔助檢查方法。不僅能從矢狀位、冠狀位、軸位三個方向立體觀察病變，對病變進(jìn)行精確定位，還能觀察到病變與脊髓、神經(jīng)、脊柱骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。經(jīng)過注射順磁性造影劑Gd-DTPA 后，根據(jù)某些腫瘤自身的影像學(xué)特點就能作出定性診斷，這樣術(shù)前就能對腫瘤做出定位診斷，甚至可確定部分腫瘤的性質(zhì)，對手術(shù)方法的選擇及綜合治療幫助很大。

　　7、脊髓膿腫發(fā)病機制

　　脊髓內(nèi)膿腫的病理變化因膿腫大小、病程長短而異。小膿腫常多發(fā)，需借助顯微鏡才能看到。大多數(shù)為單發(fā)，可累及數(shù)個脊髓節(jié)段，偶爾波及大部脊髓。急性期的粟粒狀膿腫是由單核、淋巴細(xì)胞和多形性細(xì)胞及上皮細(xì)胞組成的小結(jié)節(jié)，沿小血管蔓延。小結(jié)節(jié)內(nèi)和小血管內(nèi)可找到細(xì)菌，小結(jié)節(jié)附近常伴出血。病變可融合成較大膿腔或引起化膿性脊髓炎伴脊髓中央軟化和壞死。慢性期的膿腫包膜，內(nèi)層由網(wǎng)狀膠原纖維和多核細(xì)胞，中層由新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞，外層由結(jié)締組織構(gòu)成。脊髓內(nèi)膿腫多位于脊髓實質(zhì)中心部分，沿脊髓長軸擴展，把縱形的傳導(dǎo)纖維分離后占據(jù)其中空隙，呈圓柱狀，并不破壞纖維傳導(dǎo)束，也不同于硬脊膜外膿腫，很少發(fā)生廣泛性靜脈梗死。

　　8、脊髓膿腫臨床表現(xiàn)

　　因膿腫的部位、大小、單發(fā)或多發(fā)以及病程的長短不同而不同。雖然一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數(shù)僅表現(xiàn)出脊髓功能障礙的進(jìn)行性加重，如長束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據(jù)疾病進(jìn)展的快慢，腱反射可以減弱或增高，Babinski征可以存在或不存在。許多病人即使是那些急性發(fā)病者也可能從不發(fā)熱。

　　9、脊髓膿腫臨床診斷

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果，一般可做出診斷。

　　鑒別診斷

　　需要與硬脊膜外膿腫、急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎、硬脊膜外血腫以及椎管內(nèi)腫瘤等疾病相鑒別，可根據(jù)各自的臨床表現(xiàn)特點以及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

　　10、脊髓膿腫治療標(biāo)準(zhǔn)

　　對于髓內(nèi)膿腫來說，能挽救生命及保證神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳治療方案是及時的手術(shù)引流加上適當(dāng)抗生素的使用。一旦疑及該病，即應(yīng)緊急手術(shù)切除椎板，切開硬膜，用細(xì)針穿刺膿腫抽出膿液，并酌情切開背側(cè)脊髓，以達(dá)到充分的引流和減壓，用含抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野。硬脊膜縫合或不縫合，需分層縫合肌層和皮膚。脊髓內(nèi)膿腫可多房性或可能復(fù)發(fā)，因而多達(dá)25%病人需要再次引流。術(shù)后抗生素的應(yīng)用同腦膿腫，并可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、甘露醇等減輕脊髓水腫。

　　11、脊髓膿腫疾病預(yù)后

　　自抗生素的廣泛應(yīng)用以來，約75%的病人得到存活，但治療的成功很大程度上取決于膿腫的及時診斷和有效的引流。大約2/3的病人經(jīng)過及時正確的治療，神經(jīng)功能得到很好改善，不足25%的人遺留重要的神經(jīng)功能障礙。運動和括約肌功能恢復(fù)最好，感覺缺失恢復(fù)則稍差。