風(fēng)濕性心臟病疾病介紹

　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病，簡稱‘風(fēng)心病’。是風(fēng)濕性心瓣膜炎遺留的慢性瓣膜病，表現(xiàn)為瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，致心臟負(fù)荷增加，往往導(dǎo)致心功能不全，以至心衰等。本病在我國常見，多見于20—40歲，女多于男，約1/3病人無風(fēng)濕熱史，二尖瓣病最常見，出現(xiàn)率達(dá)95%—98%，次為主動脈瓣病，出現(xiàn)率為20%—35%，三尖瓣病為5%，肺動脈瓣病僅約為1%，兩個以上瓣膜同時(shí)累及者稱聯(lián)合性瓣膜病，約占20%—30%。

　　風(fēng)濕性心臟病病理生理

　　首先以二尖瓣狹窄為例，正常成人的二尖瓣口面積為4-6平方厘米，在正常情況下，不管心排量如何，左心房與左心室之間的血流都不應(yīng)該產(chǎn)生任何障礙，當(dāng)二尖瓣口縮小至大約2平方厘米時(shí)，形成二尖瓣輕度狹窄，血液動力學(xué)發(fā)生變化，血液從左房到左室受阻，引起左房壓力升高，臨床上可出現(xiàn)癥狀。左心房壓力升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)管壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難。 臨床上二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的病理生理分兩期：第一期是慢性肺淤血期，該期病人在休息時(shí)可無明顯癥狀，但在疲勞或情緒激動時(shí)，因心跳加快，可引起呼吸困難;第二期是肺動脈高壓期，肺動脈高壓程度和瓣膜狹窄程度相關(guān)，如果肺動脈壓力超過60mmHg，病人在體力活動、心跳加快、妊娠等情況下可出現(xiàn)肺水腫而加重呼吸困難。

　　關(guān)于主動脈瓣狹窄：正常主動脈瓣口面積為2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改變而逐漸出現(xiàn)狹窄，如瓣口面積縮小至1平方厘米時(shí)，則左心室排血受阻，左心室收縮壓升高，導(dǎo)致主動脈瓣的壓力階差增大，患者出現(xiàn)癥狀。瓣口面積縮小至0.7平方厘米時(shí)則為嚴(yán)重狹窄，左心室壁可明顯肥厚，心肌氧消耗量增加，冠狀動脈的血液供應(yīng)減少，引起心肌缺血的表現(xiàn)，病人科出現(xiàn)心絞痛。個別病人在活動時(shí)心排量不能相應(yīng)提高，可引起腦血管關(guān)注不良和暈厥。

　　風(fēng)濕性心臟病疾病分類

　　(1) 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumatic endocarditis)： 病變主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次為二尖瓣和主動脈瓣同時(shí)受累，三尖瓣和肺動脈瓣極少受累。 病變初期，受累瓣膜腫脹，瓣膜內(nèi)出現(xiàn)粘液變性和纖維素樣壞死，漿液滲出和炎細(xì)胞浸潤，病變瓣膜表面，尤以瓣膜閉鎖緣上形成單行排列、直徑為1mm～2mm的疣狀贅生物(verrucous vegetation)。這些贅生物呈灰白色半透明狀，附著牢固，不易脫落。贅生物多時(shí)，可呈片狀累及腱索及鄰近內(nèi)膜。光鏡下贅生物由血小板和纖維素構(gòu)成，伴小灶狀的纖維素樣壞死，其周圍可出現(xiàn)少量的Aschoff細(xì)胞。病變后期，由于病變反復(fù)發(fā)作，贅生物被機(jī)化，引起纖維組織增生，導(dǎo)致瓣膜增厚、變硬、卷曲、短縮、瓣膜間互相粘連、腱索增粗、短縮，最后形成慢性心瓣膜病。當(dāng)炎癥病變累及房、室內(nèi)膜時(shí)，引起內(nèi)膜灶狀增厚及附壁血栓形成。由于病變所致瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，受血流返流沖擊較重，引起左房后壁粗糙，內(nèi)膜增厚，稱為Mc Callum斑。

　　(2) 風(fēng)濕性心肌炎(rheumatic myocarditis)： 病變主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織，常表現(xiàn)為灶狀間質(zhì)性心肌炎，間質(zhì)水腫，在間質(zhì)血管附近可見Aschoff小體和少量的淋巴細(xì)胞浸潤。病變反復(fù)發(fā)作，Aschoff小體機(jī)化形成小瘢痕。病變常見于左心室、室間隔、左心房及左心耳等處。

　　風(fēng)濕性心肌炎在兒童可發(fā)生急性充血性心力衰竭;累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。

　　(3)風(fēng)濕性心外膜炎(rheumatic pericarditis)： 病變主要累及心外膜臟層，呈漿液性或纖維素性炎癥。在心外膜腔內(nèi)有大量漿液滲出，形成心外膜積液，當(dāng)滲出以纖維素為主時(shí)，覆蓋于心外膜表面的纖維素可因心臟的不停搏動和牽拉而形成絨毛狀，稱為絨毛心(cor villosum)。滲出的大量纖維素如不能被溶解吸收，則發(fā)生機(jī)化，使心外膜臟層和壁層互相粘連，形成縮窄性心外膜炎(constrictive pericarditis)。干性心外膜炎，患者心前區(qū)疼痛，聽診可聞及心包摩擦音。濕性心外膜炎，患者可訴胸悶不適，聽診心音弱而遙遠(yuǎn)。

　　風(fēng)濕性心臟病癥狀表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)：主要癥狀為氣急、咯血和咳嗽。多在體力活動后出現(xiàn)或加重。在重體力活動、情緒激動或呼吸道感染等情況下可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫等癥狀。

　　體征：病人可呈現(xiàn)面頰部潮紅的二尖瓣面容、唇、指可有輕度周圍性紫紺。若有心房纖顫則心跳快慢不一，強(qiáng)弱不等，心跳和脈搏不一致。有右心衰竭者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等征象，心尖區(qū)可捫到舒張期細(xì)震顫，并可聽到舒張期隆隆性雜音，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，胸骨左緣第3、4肋間隙可聽到開放拍擊音，是由于血液流經(jīng)二尖瓣口時(shí)大瓣受到左心房的壓力而驟然突向心室面所產(chǎn)生的尖銳短促的聲音。肺動脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重二尖瓣狹窄，瓣葉硬化或鈣化固定，則舒張期雜音可明顯減輕，稱之為安靜型二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄可導(dǎo)致右心負(fù)擔(dān)加重，肺動脈壓升高，引起功能性三尖瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣3、4肋間隙可聽到收縮期雜音。若并發(fā)肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)則胸骨左緣可聽到舒張期雜音。

　　風(fēng)濕性心臟病注意事項(xiàng)

　　應(yīng)注意與感染性心內(nèi)膜炎，病毒性心肌炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Poncet綜合征，急性化膿性關(guān)節(jié)炎，鏈球菌感染后狀態(tài)，結(jié)締組織病等鑒別。

　　風(fēng)濕性心臟病治療方法

　　一般采用中醫(yī)中藥治療風(fēng)濕性心臟病。由于之獨(dú)特的中醫(yī)理論，重視對人體身體妥善的分析，講究因人因時(shí)因地治療，標(biāo)本同治，辯證施治。

　　西醫(yī)治療西藥的毒副作用又加重病情或?qū)е滦碌募膊“l(fā)生，對心律失常的治療利弊各半。

　　少數(shù)病人可采取手術(shù)治療，但手術(shù)治療需長期抗凝血治療，風(fēng)險(xiǎn)較大，患者部分心肌被切斷，從而引起心功能不全，手術(shù)瓣膜縫合可能感染，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，心臟瓣環(huán)縫結(jié)不牢或大小不對稱會造成瓣膜周圍滲漏，嚴(yán)重者需再次手術(shù)。

　　一)二尖瓣狹窄：

　　大咯血采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑如安定，利尿劑如速尿等;急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時(shí)，才需用西地蘭降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時(shí)，首選西地蘭降低心室律。右心室衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛為主治療。

　　二)二尖瓣關(guān)閉不全：

　　1)內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。適當(dāng)?shù)捏w力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。;

　　2)外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術(shù)。

　　三)主動脈瓣狹窄：

　　1)內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎，定期復(fù)查。中度和重度狹窄者，限制體力活動，預(yù)防心絞痛、昏厥與心力衰竭。心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑，小心應(yīng)用利尿劑。

　　2)外科治療：重度主動脈瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心力衰竭為手術(shù)治療的主要指征，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。

　　風(fēng)濕性心臟病護(hù)理方法

　　1.休息，包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時(shí)可適當(dāng)做些輕工作，但不要參加重體力勞動，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人協(xié)助。對病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。

　　2.預(yù)防呼吸道感染，病室要陽光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止因呼吸道感染引起風(fēng)濕活動、加重病情。

　　3.心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克(2錢)以下為宜，切忌食用鹽腌制品。

　　4.服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等。

　　5.房顫的病人不宜作劇烈活動，應(yīng)定期門診隨訪;在適當(dāng)時(shí)期要考慮行外科手術(shù)治療，何時(shí)進(jìn)行，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)具體情況定。

　　6.如需拔牙或作其他小手術(shù)，術(shù)前應(yīng)采用抗生素預(yù)防感染。

　　同時(shí)要切記：本病是風(fēng)濕病的后果，積極預(yù)防甲型溶血性鏈球菌感染，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，也有重要的預(yù)防作用。積極有效的治療鏈球菌感染，如根治扁桃體炎、齲齒和副鼻竇炎等慢性病灶，可預(yù)防和減少本病發(fā)生。

　　風(fēng)濕性心臟病飲食禁忌

　　1.戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生姜、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶，服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負(fù)擔(dān)，在風(fēng)心病患者心功能不佳時(shí)，尤當(dāng)注意。

　　2.適量的限制食鹽的攝入：與限制食鹽道理相同，風(fēng)心病患者應(yīng)少吃含鈉豐富的食品如香蕉等，以免引發(fā)水腫。

　　3.緩進(jìn)飲料：一次喝大量的水、茶、湯、果子汁、汽水或其他飲料時(shí)，會迅速增加血容量，進(jìn)而增加心臟負(fù)擔(dān)。因此進(jìn)食飲料不要太多，最好一次不超過500毫升。需要多喝水時(shí)，分成幾次喝，每次少一點(diǎn)，相隔時(shí)間長一些。

　　風(fēng)濕性心臟病疾病危害

　　風(fēng)心病患者容易出現(xiàn)呼吸道感染，表現(xiàn)為抵抗力下降，容易出現(xiàn)感冒癥狀。主要是在肺淤血的基礎(chǔ)上，很容易合并細(xì)菌感染，并加重心衰。同時(shí)風(fēng)心病患者可出現(xiàn)勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生活質(zhì)量明顯受影響。同時(shí)，有以下主要危害：

　　心律失常：最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風(fēng)心病中最常見的心律失常，發(fā)生率50%以上，有時(shí)為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導(dǎo)致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成。

　　血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導(dǎo)致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導(dǎo)致肺動脈栓塞。

　　感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生在瓣膜病的早期，細(xì)菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細(xì)菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。同時(shí)贅生物脫落導(dǎo)致栓塞。

　　心力衰竭：為晚期并發(fā)癥，是風(fēng)濕性心臟病的主要致死原因，發(fā)生率占50—70%。主要表現(xiàn)為心源性惡液質(zhì)，多臟器功能障礙。

　　風(fēng)濕性心臟病診斷鑒別

　　輔助檢查

　　1.多普勒超聲心動圖：作為一種無創(chuàng)方法，已經(jīng)是評價(jià)各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測定心腔大小，心室功能，也可以測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標(biāo)。

　　2.X線檢查 ：可以了解心臟大小和肺部的改變。

　　3.心電圖：可明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等

　　4.心血管造影：對部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無合并冠狀動脈病變。

　　疾病診斷

　　依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、體征、心臟彩超等檢查，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的診斷比較容易。

　　鑒別診斷

　　主要是感染性心內(nèi)膜炎、先天性發(fā)育不良引起的瓣膜病變以及老年性心臟瓣膜病。

　　風(fēng)濕性心臟病預(yù)防

　　1、勞逸結(jié)合

　　對于風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防應(yīng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和體力勞動可增加心臟的代償能力，沒有出現(xiàn)呼吸困難等癥狀的患者。，可以照常工作和生活，但是要避免劇烈的運(yùn)動和重體力勞動。休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，是防治本病的必要措施，患者病情發(fā)作時(shí)要根據(jù)癥狀和醫(yī)生的囑咐，不同程度地限制體力活動，甚至完全臥床，直到心功能改善為止。

　　2、合理飲食

　　(1)減少高脂肪飲食：商脂肪飲食攝入后不易消化，會增加心臟負(fù)擔(dān)，有的還會發(fā)生心律失常，所以要少用或不用高脂肪飲食。這是風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防方法之一。

　　(2)戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生姜、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶，服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負(fù)擔(dān)，在風(fēng)心病患者心功能不佳時(shí)，尤當(dāng)注意。

　　風(fēng)濕性心臟病典型病例

　　2013年2月，南京市段先生心臟幾乎填滿了整個胸腔——正常人的心臟寬度只占到胸腔空間的二分之一，而段先生的心臟占據(jù)了95%的空間。普通人左心房直徑只有40毫米左右，而病人達(dá)到124毫米，整個心臟如排球那么大，是正常人的8倍。肺部和支氣管受到嚴(yán)重壓迫，靠著僅存的一點(diǎn)點(diǎn)肺，勉強(qiáng)呼吸