化療原則

　　化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施。

　　合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

　　所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;

　　聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)聯(lián)合兩種以上藥物以增強(qiáng)與確保療效;

　　適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量;

　　規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;

　　全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程短程化療通常為6～9個(gè)月一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療療效高達(dá)98%復(fù)發(fā)率低于2%

　　活動(dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證，對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)痰菌陰性者可觀察一階段若X線病灶無(wú)活動(dòng)表現(xiàn)痰菌仍陰性又無(wú)明顯結(jié)核毒性癥狀亦不必化療

　　活動(dòng)性病灶處于滲出階段或有干酪樣壞死甚至形成空洞病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主生長(zhǎng)，代謝旺盛。抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富，藥物濃度亦當(dāng)有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合，痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療效果滿意

　　實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個(gè)從未接觸過(guò)抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌。對(duì)藥物的敏感性并不完全相同，大約每105～106個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮?duì)異煙肼或鏈霉素耐藥，同時(shí)對(duì)該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)同時(shí)耐3種藥物的菌則更少?？梢?jiàn)如單用一種藥物治療雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物耐藥菌減少效果較單藥為佳

　　用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥藥。量過(guò)大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)，結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖(BC菌群)。因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度，規(guī)律地全程用藥，不過(guò)早停藥是化療成功的關(guān)鍵

　　藥物與結(jié)核菌　血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平稱(chēng)全殺菌劑;鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無(wú)效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用。故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

　　早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢(C菌群)連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌(B菌群)，均對(duì)利福平及吡嗪酰胺敏感，殺滅此類(lèi)殘留菌(B菌群)有助于減少日后復(fù)發(fā)。

　　(二)化療方法

　　1“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療

　　過(guò)去常規(guī)采用12～18個(gè)月療法稱(chēng)“標(biāo)準(zhǔn)”化療。但因療程過(guò)長(zhǎng)，許多患者不能完成。療效受到限制，自利福平問(wèn)世后與其他藥物聯(lián)用發(fā)現(xiàn)6～9個(gè)月療法(短程化療)與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同。故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物：異煙肼及利福平，這兩種藥物具有較強(qiáng)殺菌(對(duì)A菌群)及滅菌(對(duì)BC菌群)效果。

　　2.間歇用藥兩階段用藥

　　實(shí)驗(yàn)表明結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后常延緩數(shù)天生長(zhǎng)。因此有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥)能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開(kāi)始化療的1～3個(gè)月內(nèi)每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)其效果與每日用藥基本相同。有利于監(jiān)督用藥保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼利福平乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素對(duì)氨基水楊酸鈉乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。

　　3督導(dǎo)用藥

　　抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長(zhǎng)達(dá)一年半?；颊叱ｋy以堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視，取得患者合作尤為必要，強(qiáng)化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者提高患者堅(jiān)持用藥率及完成全程。