風(fēng)心病病理生理

　　首先以二尖瓣狹窄為例，正常成人的二尖瓣口面積為4-6平方厘米，在正常情況下，不管心排量如何，左心房與左心室之間的血流都不應(yīng)該產(chǎn)生任何障礙，當(dāng)二尖瓣口縮小至大約2平方厘米時，形成二尖瓣輕度狹窄，血液動力學(xué)發(fā)生變化，血液從左房到左室受阻，引起左房壓力升高，臨床上可出現(xiàn)癥狀 。左心房壓力升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)管壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難。 臨床上二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的病理生理分兩期：第一期是慢性肺淤血期，該期病人在休息時可無明顯癥狀，但在疲勞或情緒激動時，因心跳加快，可引起呼吸困難;第二期是肺動脈高壓期，肺動脈高壓程度和瓣膜狹窄程度相關(guān)，如果肺動脈壓力超過60mmHg，病人在體力活動、心跳加快、妊娠等情況下可出現(xiàn)肺水腫而加重呼吸困難。

　　關(guān)于主動脈瓣狹窄：正常主動脈瓣口面積為2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改變而逐漸出現(xiàn)狹窄，如瓣口面積縮小至1平方厘米時，則左心室排血受阻，左心室收縮壓升高，導(dǎo)致主動脈瓣的壓力階差增大，患者出現(xiàn)癥狀。瓣口面積縮小至0.7平方厘米時則為嚴(yán)重狹窄，左心室壁可明顯肥厚，心肌氧消耗量增加，冠狀動脈的血液供應(yīng)減少，引起心肌缺血的表現(xiàn)，病人科出現(xiàn)心絞痛。個別病人在活動時心排量不能相應(yīng)提高，可引起腦血管關(guān)注不良和暈厥。

　　風(fēng)心病疾病介紹

　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病，簡稱風(fēng)心病。是風(fēng)濕性心瓣膜炎遺留的慢性瓣膜病，表現(xiàn)為瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，致心臟負(fù)荷增加，往往導(dǎo)致心功能不全，以至心衰等。本病在我國常見，多見于20—40歲，女多于男，約1/3病人無風(fēng)濕熱史，二尖瓣病最常見，出現(xiàn)率達(dá)95%—98%，次為主動脈瓣病，出現(xiàn)率為20%—35%，三尖瓣病為5%，肺動脈瓣病僅約為1%，兩個以上瓣膜同時累及者稱聯(lián)合性瓣膜病，約占20%—30%。

　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病病變累及心臟各瓣膜的發(fā)生率不同，據(jù)研究結(jié)果表明：二尖瓣為100%，其中單純二尖瓣病變46.7%，為比例最高，然后依次為二尖瓣合并主動脈瓣，單純主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣。病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發(fā)生水腫、滲出，并逐漸擴(kuò)大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區(qū)的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導(dǎo)致瓣膜開口狹窄或關(guān)閉不全等。

　　瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動。

　　瓣膜關(guān)閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。

　　風(fēng)心病疾病分類

　　風(fēng)濕性心臟病累及的瓣膜部位數(shù)量可表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中的一個或幾個瓣膜病變。心臟聯(lián)合瓣膜病變是指同時累及兩個或兩個以上心臟瓣膜的疾病。其中最常見的二尖瓣合并主動脈瓣雙病變，約占聯(lián)合瓣膜病的48%-87%。

　　風(fēng)心病臨床表現(xiàn)

　　疾病癥狀

　　風(fēng)濕熱初次發(fā)作并不會立即引起瓣膜開口改變，往往需要數(shù)年甚至十幾年以上才會形成瓣膜開口變化。因此患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣急、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳嗽、咯血，直至心力衰竭，引起生命危險。臨床上根據(jù)病情進(jìn)展程度，主要有以下主要變現(xiàn)：

　　1.活動后心悸、氣促，甚至出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平臥;

　　2.輕微活動或勞累后就出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒;

　　3.食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現(xiàn)肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。

　　4.大部分患者出現(xiàn)兩顴及口唇呈紫紅色，即"二尖瓣面容"。

　　5.心悸 常常因為房顫或心率失常所致，快速房顫導(dǎo)致患者自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使患者就醫(yī)。房顫也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心房血拴甚至出現(xiàn)腦卒中的主要原因。

　　6. 胸痛 ，單純瓣膜病導(dǎo)致的胸痛一般使用硝酸甘油無效。

　　一旦平時出現(xiàn)了上述幾種情況，應(yīng)該今早到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行檢查，心臟彩超檢查即可明確有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

　　風(fēng)心病疾病危害

　　風(fēng)心病患者容易出現(xiàn)呼吸道感染，表現(xiàn)為抵抗力下降，容易出現(xiàn)感冒癥狀。主要是在肺淤血的基礎(chǔ)上，很容易合并細(xì)菌感染，并加重心衰。同時風(fēng)心病患者可出現(xiàn)勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生活質(zhì)量明顯受影響。同時，有以下主要危害：

　　1.心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風(fēng)心病中最常見的心律失常，發(fā)生率50%以上，有時為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導(dǎo)致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成。

　　2.血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導(dǎo)致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導(dǎo)致肺動脈栓塞。

　　3.感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生在瓣膜病的早期，細(xì)菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細(xì)菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。同時贅生物脫落導(dǎo)致栓塞。

　　4.心力衰竭：為晚期并發(fā)癥，是風(fēng)濕性心臟病的主要致死原因，發(fā)生率占50—70%。主要表現(xiàn)為心源性惡液質(zhì)，多臟器功能障礙。

　　風(fēng)心病診斷鑒別

　　輔助檢查

　　1.多普勒超聲心動圖：作為一種無創(chuàng)方法，已經(jīng)是評價各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測定心腔大小，心室功能，也可以測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標(biāo)。

　　2.X線檢查 ：可以了解心臟大小和肺部的改變。

　　3.心電圖：可明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等

　　4.心血管造影：對部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無合并冠狀動脈病變。

　　疾病診斷

　　依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、體征、心臟彩超等檢查，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的診斷比較容易。

　　鑒別診斷

　　主要是感染性心內(nèi)膜炎、先天性發(fā)育不良引起的瓣膜病變以及老年性心臟瓣膜病。

　　風(fēng)心病疾病治療

　　手術(shù)治療

　　1.手術(shù)適應(yīng)證

　　需要指出的是，大部分血液動力學(xué)已經(jīng)嚴(yán)重的瓣膜病便患者，除非合并有手術(shù)禁忌癥，即使沒有臨床癥狀也應(yīng)該手術(shù)治療。隨著心肌保護(hù)技術(shù)和心臟手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前風(fēng)濕性心臟瓣膜病治療效果穩(wěn)步提高，外科手術(shù)成功率達(dá)到了98%，長期生存率滿意，主要包括瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)。

　　2.瓣膜成形術(shù)

　　包括單獨或聯(lián)合使用人工瓣環(huán)成形術(shù)，瓣葉增厚纖維組織剝離，瓣葉鈣化灶切除補(bǔ)片修補(bǔ)，以及腱索增厚、融合的矯治等。

　　3.瓣膜置換術(shù)

　　隨著心血管外科技術(shù)的發(fā)展以及人們對生活質(zhì)量要求的提升，二尖瓣置換術(shù)已經(jīng)逐步替代閉式二尖瓣交接分離術(shù)、經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、直視二尖瓣成形術(shù)交界切開術(shù)，成為目前治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的主要方法。

　　4.瓣膜的選擇

　　目前的人工瓣膜主要有生物瓣和機(jī)械瓣兩種。每種瓣膜自有其特點，手術(shù)費用兩種瓣膜差別不大。病人可根據(jù)自身情況選擇。 首先，對于年齡在65歲以上的老年患者可選擇使用生物瓣膜，生物瓣術(shù)后無需終生服用抗凝藥，避免了每天使用抗凝藥物帶來的相關(guān)并發(fā)癥，因此對于年輕的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一種很好的選擇，但生物瓣的平均適應(yīng)壽命10年左右，，也就是說生物瓣術(shù)后可能因為瓣膜衰敗需要再次換瓣。

　　機(jī)械瓣的特點是使用時間長，耐磨損，不用擔(dān)心瓣膜本身的衰敗老化，但由于機(jī)械瓣對血液的破壞作用，因此有形成血栓的傾向，需要術(shù)后長期嚴(yán)格服用華法林抗凝，需要定期復(fù)查抗凝強(qiáng)度調(diào)整藥量，以免出現(xiàn)抗凝過度出血或抗凝不足而導(dǎo)致栓塞。所以，瓣膜的選擇應(yīng)該充分考慮患者年齡，有無合并房顫，經(jīng)濟(jì)條件等等綜合因素。

　　風(fēng)心病飲食

　　1. 飲食：術(shù)后注意加強(qiáng)營養(yǎng)，不宜吃太咸的食物，主要是補(bǔ)充蛋白質(zhì)和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。

　　2. 服藥：術(shù)后早期需要按時服用一些藥物，主要是抗凝藥、強(qiáng)心利尿藥等。置換生物瓣需要在術(shù)后半年服用阿司匹林低強(qiáng)度抗凝治療，置換機(jī)械瓣則需要終生服用抗凝藥物。

　　3. 生活習(xí)慣：注意保持良好的生活習(xí)慣，少熬夜，避免勞累。

　　4. 預(yù)防感染：平時可適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒等呼吸道炎癥，如果患有牙周炎、破潰、泌尿系感染等。應(yīng)該及時就醫(yī)，并主動向醫(yī)生講解自己曾接受過心臟瓣膜手術(shù)，并準(zhǔn)確提供自己目前的用藥情況。

　　5.就醫(yī)：一旦身體不適，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不可自己隨便使用感冒藥和抗生素等藥物。

　　風(fēng)心病預(yù)防

　　1、防止上呼吸道感染

　　生活中應(yīng)和足以防寒保暖，堅持有效的體育鍛煉，增加身體抵抗力，預(yù)防疾病的發(fā)生，對居住的環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)保持干凈。

　　2、抗生素治療

　　對已有乙鏈茵感染的患者，應(yīng)使用青霉素治療。在乙鏈菌咽部感染后9天內(nèi)注射節(jié)星青毒素，有可能防止發(fā)生風(fēng)濕性心臟病。世界衛(wèi)生組織建議在鏈球菌感染后9天內(nèi)肌注I次節(jié)星青霉素，劑量為60萬單位((6歲)至120萬單位(>6歲)，對青霉素過敏者則給予口服紅霉索20mg/kg，分4次，每6 小時1次(<12歲)或250毫克，每6小時1次(>12歲)，共10天。

　　風(fēng)心病護(hù)理

　　風(fēng)心病的護(hù)理措施

　　1、應(yīng)該盡量的保持口腔的清潔，尤其是重癥患者更應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)的護(hù)理;

　　2、呼吸困難時給予半臥位，持續(xù)低流量吸氧;

　　3、嚴(yán)格的觀察患者的心電監(jiān)護(hù)，密切的觀察患者的體溫、脈搏、心律的變化;

　　4、在患者休息的環(huán)境下盡量的保證空氣的清新，溫度應(yīng)該適宜，定期的做好消毒的工作，預(yù)防呼吸道的感染;

　　5、飲食方面應(yīng)該選擇高熱量、高維生素并且容易消化的食物，最好的方法是多餐少食，避免過多的攝入鹽量。

　　風(fēng)心病并發(fā)癥

　　1、心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風(fēng)心病中最常見的心律失常，發(fā)生率50%以上，有時為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導(dǎo)致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成。

　　2、血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導(dǎo)致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導(dǎo)致肺動脈栓塞。

　　3、感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生在瓣膜病的早期，細(xì)菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細(xì)菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。同時贅生物脫落導(dǎo)致栓塞。

　　4、心力衰竭：為晚期并發(fā)癥，是風(fēng)濕性心臟病的主要致死原因，發(fā)生率占50—70%。主要表現(xiàn)為心源性惡液質(zhì)，多臟器功能障礙。

　　風(fēng)心病治療用藥

　　風(fēng)濕熱累及心臟者，應(yīng)絕對臥床休息并住院治療，抗生素選殺鏈球菌敏感性高的抗生素，如青霉素、芐星青霉素，共用5年，兒童應(yīng)用至16歲。

　　水楊酸制劑：選腸溶阿斯匹林，必要時服氫氧化鋁凝膠，持續(xù)至1年;

　　腎上腺皮質(zhì)激素：出現(xiàn)高熱時，可用氫化考的松，體溫控制后改用強(qiáng)的松，連續(xù)用8周后停藥，當(dāng)風(fēng)濕活動完全控制后，有心肌炎患者仍須休息2周然后才逐漸增加活動量。

　　1、二尖瓣狹窄治療

　　大咯血，采取坐位用鎮(zhèn)靜劑，如安定利尿劑，如速尿等;

　　2、二尖瓣關(guān)閉不全治療

　　?內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎，適當(dāng)?shù)捏w力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量，及呼吸道感染的預(yù)防和治療，合并心衰時使用洋地黃制劑利尿劑和血管擴(kuò)張劑。

　　風(fēng)濕性心臟病

　　?外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術(shù)。

　　3、 主動脈瓣狹窄治療

　　? 內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎，定期復(fù)查中度和重度狹窄者，限制體力活動預(yù)防心絞痛、昏厥與心力衰竭，心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑小心應(yīng)用利尿劑。

　　?外科治療：重度主動脈瓣狹窄的患者，伴有心絞痛昏厥或心力衰竭，為手術(shù)治療的主要指征人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。

　　4、主動脈瓣關(guān)閉不全治療

　　?內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。

　　?外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣返流的主要治療方法。