股骨頭壞死疾病簡(jiǎn)介

　　股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用及酗酒。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。人們逐漸對(duì)本病的成因機(jī)制以及診斷治療由宏觀感性的認(rèn)識(shí)和研究進(jìn)入到生化等微細(xì)病理改變的探索，并且治療也由最初的單一藥物或手術(shù)簡(jiǎn)單治療，進(jìn)展到包括人工關(guān)節(jié)置換在內(nèi)的多種系統(tǒng)治療之中。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死的治療方法是手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外專家均主張?jiān)缙趬乃啦扇」孟⑹中g(shù)，如：核心減壓、帶血管骨移植術(shù)、血管植人術(shù)、骨支架術(shù)等。晚期不可避免的行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但總體看來(lái)，手術(shù)療法因其痛苦大、費(fèi)用高、恢復(fù)期長(zhǎng)、局限性廣、遠(yuǎn)期效果不能盡善盡美等而不被眾多患者所接受。

　　真正股骨頭壞死并不多見(jiàn)，大多數(shù)是將遠(yuǎn)傷(久遠(yuǎn)的軟組織損傷)誤診為股骨壞死。其癥狀基本相同，但治療方法則完全不一樣，是比較容易治好的疾病。

　　股骨頭壞死發(fā)病原因

　　股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復(fù)雜，難以全面系統(tǒng)地分類(lèi)，這與發(fā)病機(jī)理不清有關(guān)。我們?cè)陂L(zhǎng)期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見(jiàn)的致病因素如下：

　　①創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死。如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。

　?、谒幬飳?dǎo)致股骨頭壞死。如因氣管炎、哮喘、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物。由于大量或長(zhǎng)期使用激素，導(dǎo)致了激素在機(jī)體內(nèi)的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說(shuō)法。近期認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使用的種類(lèi)、劑型、給藥途徑有直接關(guān)系，與激素的總量及時(shí)間并不成正比。但長(zhǎng)期大量使用激素或日量過(guò)大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一。

　?、劬凭碳?dǎo)致股骨頭壞死。由于長(zhǎng)期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。臨床表現(xiàn)為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。

　?、茱L(fēng)、寒、濕導(dǎo)致股骨頭壞死。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。

　　⑤肝腎虧虛導(dǎo)致股骨頭壞死。表現(xiàn)為全身消瘦、面黃、陽(yáng)痿、早泄、多夢(mèng)、遺精、乏力等。

　　⑥骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨壞死。臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無(wú)力、困疼、不能負(fù)重、易骨折。

　　⑦扁平髖導(dǎo)致骨壞死。臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。

　?、喙撬璁惓Ｔ錾鷮?dǎo)致骨壞死。表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負(fù)重、易骨折、骨明顯萎縮等。

　?、峁墙Y(jié)核合并骨壞死。表現(xiàn)為結(jié)核試驗(yàn)陽(yáng)性，午后低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。

　?、馐中g(shù)后骨壞死。在臨床中骨移植、血管移植三年后、骨血供應(yīng)不足而發(fā)生骨壞死。

　　此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。

　　在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過(guò)量飲酒引起的股骨頭壞死多見(jiàn)。其共同的核心問(wèn)題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、變性、壞死。

　　股骨頭壞死中醫(yī)辨證

　　其發(fā)生原因如下：

　　①、外傷所致。由外力作用于髖關(guān)節(jié)局部，輕者皮肉受損，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨斷筋傷，使經(jīng)絡(luò)、筋脈受損氣滯血瘀，氣血不能蓄養(yǎng)筋骨而出現(xiàn)髀樞痹，骨萎。

　?、?、六淫侵襲。六淫中以風(fēng)寒、濕邪最易侵襲人體、風(fēng)寒邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)、氣血不通，出現(xiàn)氣滯血瘀筋骨失于溫煦、筋脈攣縮，屈伸不利，久之出現(xiàn)股骨頭壞死。

　?、?、邪毒外襲。外來(lái)邪毒侵襲人體，如應(yīng)用大量激素，輻射病減壓病等，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行紊亂，不能正常養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)骨萎，骨痹。

　?、堋⑾忍觳蛔?。先天之本在于腎，腎主骨生髓先天不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良，髓關(guān)節(jié)先天脫位，均可導(dǎo)致股骨頭壞死。

　?、?、七情所傷。七情為喜努憂、恩悲恐、驚，七情大過(guò)情志郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)失降，出入失調(diào)久之肝腎虧損，不利筋骨，使筋弛骨軟。

　　中醫(yī)認(rèn)為與股骨頭壞死病變關(guān)系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅(jiān)。反之，則髓枯骨萎，失去應(yīng)用的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩藏榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)節(jié)血量，“心主血，肝藏之，人動(dòng)則運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！比粞翰剡\(yùn)不周，營(yíng)養(yǎng)不濟(jì)，亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為后天這本，萬(wàn)物生化之源，使脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)，若脾胃失健運(yùn)，生化氣血無(wú)源，則筋骨肌肉皆無(wú)氣以生。

　　股骨頭壞死診斷檢查

　　病史

　　1、髖關(guān)節(jié)有明顯外傷史 2、有激素類(lèi)藥物使用史 3、有長(zhǎng)期酗酒史 4、有遺傳、發(fā)育、代謝等病史 5、特發(fā)性(非創(chuàng)傷性)

　　癥狀

　　1、進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)疼痛，站立或行走時(shí)加重。2、首發(fā)癥狀分別有髖關(guān)節(jié)疼痛、腰骶部疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛、臀部疼痛或腹股溝區(qū)疼痛。3、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(特別是內(nèi)旋)。.4、伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。5、跛行。

　　體征

　　1、 髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯紅、腫、熱、畸形，有無(wú)跛行步態(tài)，有無(wú)肌肉萎縮(股四頭肌、及臀大肌)。2、 大轉(zhuǎn)子扣角(+)，腹股溝中心區(qū)壓痛(+)，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛 3、 有無(wú)患肢短縮，患肢軸向叩痛(+) 4、 早期：托馬氏征(Thomas)(+)，“4”字試驗(yàn)(+)(同前述) 5、 晚期：Allis征(+)，單腿獨(dú)立試驗(yàn)(trendelenburg)征(+)， Ober試驗(yàn)(+)

　　骨科檢查

　　1、 髖關(guān)節(jié)有、無(wú)紅腫，畸形，股四頭肌及臀大肌有無(wú)萎縮，有無(wú)跛行步態(tài)。2、 雙下肢長(zhǎng)度： 左 右，大腿周徑：左 右，大轉(zhuǎn)子叩痛：(+)，腹股溝中心區(qū)壓痛：(+)，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛(+)，患肢軸向叩痛(+) 3、髖關(guān)節(jié)功能

　　股骨頭壞死臨床癥狀

　　股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點(diǎn)：

　　①疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。

　?、陉P(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限明顯。

　?、埘诵小檫M(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

　　④體征。局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，伽咖s征陽(yáng)性，Allis征陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性。外展、外旋或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時(shí)軸沖痛陽(yáng)性。

　?、軽線表現(xiàn)。骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

　　股骨頭壞死早期和晚期疼痛的表現(xiàn)

　　股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周?chē)⒋笸葍?nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期 疼痛開(kāi)始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動(dòng)多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時(shí)在X線上雖然沒(méi)有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等等。到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時(shí)的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、負(fù)重有 直接關(guān)系。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性摩擦而疼痛，靜止時(shí)頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。所以說(shuō)，行走、活動(dòng)疼痛加重，動(dòng)則即痛，靜則痛止或減輕。

　　總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限;晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。

　　股骨頭壞死病理機(jī)制

　　眾所周知，全身關(guān)節(jié)的相互連接處，極少出現(xiàn)骨的頭端缺血性壞死。只是出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)股骨頭頂端的持重區(qū)。作為股骨頭，從股骨頭頂端到股骨頭下端的外髁，也是全身垂直骨中最長(zhǎng)，最粗的骨體。但是股骨頭體液的供應(yīng)受負(fù)荷性壓力和地心引力的影響，在具有“內(nèi)燃性”致病因子形成的環(huán)境下也可使供應(yīng)水平下降。另外由于髖關(guān)節(jié)的特性，其消除和承受內(nèi)源性致病因子相對(duì)較弱，這往往決定著它對(duì)病變定植髖關(guān)節(jié)囊域的傾向性，并且內(nèi)源型致病因子在髖關(guān)節(jié)囊區(qū)具有“內(nèi)燃性”，致使局部PH值下降，大量血球在磕碰中死亡，血粘度升高，微循環(huán)瘀滯、栓塞和壞死，使股骨頭頸部外支持大動(dòng)脈流入股骨頭內(nèi)部的血液量下降或受阻，最終導(dǎo)致股骨頭壞死，所以從宏觀上來(lái)說(shuō)，股骨頭壞死屬于一種由于內(nèi)分泌紊亂造成血液循環(huán)疾病。

　　引起股骨頭壞死的原因很多，一般可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)，創(chuàng)傷性的如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部外傷等，可直接或間接損傷股骨頭血運(yùn)，從而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死;非創(chuàng)傷性者誘發(fā)的因素較多 ，而且多數(shù)疾病與其發(fā)病機(jī)制尚不肯定，還有的連病因也不清，稱特發(fā)性股骨缺血壞死。這些常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：大量應(yīng)用激素、長(zhǎng)期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、潛水病、鐮狀細(xì)胞性貧血、胰腺炎、高血脂、痛風(fēng)、放射病、動(dòng)脈硬化等血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。

　　至于這些特發(fā)性病例的真正發(fā)病機(jī)制，尚未完全了解，近20多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)股骨頭缺血性壞死可能與骨靜脈回流受阻、股骨頭微血管栓塞等導(dǎo)致的骨內(nèi)靜脈淤滯及骨內(nèi)壓增高有關(guān)。

　　股骨頭壞死療效評(píng)價(jià)

　　對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆?，故?yīng)分別評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(如Harris 評(píng)分、SF-36評(píng)分等)，應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評(píng)價(jià)。影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線片，采用同心圓板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。II期以內(nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI檢查資料。

　　股骨頭壞死疾病治療

　　目前尚無(wú)一種方法能治愈不同類(lèi)型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

　　股骨頭壞死的非手術(shù)治療 要注意非手術(shù)治療ONFH的療效尚難預(yù)料。

　　一、保護(hù)性負(fù)重 學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

　　二、藥物治療 適用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非類(lèi)固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

　　三、物理治療 包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。

　　股骨頭壞死的手術(shù)治療 多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于 ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　一、股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression) 建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜线M(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白(BMP)植入等。此療法不應(yīng)在晚期(III、IV期)使用。

　　二、帶血管自體骨移植 應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于II、III期ONFH，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類(lèi)手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、療效差別大。

　　三、不帶血管骨移植 應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類(lèi)手術(shù)適用于II期和III期早期的ONFH，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。

　　四、截骨術(shù) 將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。

　　五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重(III期晚、IV期、V期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用表面置換，此類(lèi)手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。

　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期ONFH有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問(wèn)題：1、患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高;2、長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼;3、曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來(lái)各種技術(shù)困難。

　　另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大(>30%)、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。

　　不同分期股骨頭壞死的治療選擇

　　對(duì)于0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)高度懷疑0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。

　　I、II期ONFH如果屬于無(wú)癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積15%者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)手術(shù)或藥物等治療。

　　IIIA、IIIB期ONFH可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。

　　IIIC、IV期ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　股骨頭壞死高危人群

　　對(duì)具有類(lèi)似的X線改變或MRI改變的病變，應(yīng)注意鑒別。

　　一、具有類(lèi)似X線改變疾病的鑒別診斷 1、中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。2、髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類(lèi)似改變，與ONFH容易鑒別。3、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。4、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。

　　二、具有類(lèi)似MRI改變疾病的鑒別診斷

　　1、暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征(ITOH)：可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)，可與ONFH鑒別。此病可在3-6個(gè)月內(nèi)痊愈。

　　股骨頭壞死的分期

　　2、軟骨下不全骨折：多見(jiàn)于60歲以上老年患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周?chē)撬杷[，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。

　　3、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。累及髖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。

　　4、股骨頭挫傷：多見(jiàn)于中年有髖關(guān)節(jié)外傷史患者，表現(xiàn)為髖部痛及跛行。MRI位于股骨頭內(nèi)的T1加權(quán)相中等強(qiáng)度信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)，內(nèi)側(cè)較多。

　　5、滑膜疝洼(synovial herniation pit)：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)的小型圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質(zhì)，通常無(wú)癥狀。

　　股骨頭壞死飲食療法

　　1、芪蛇湯

　　黃芪60g，蛇肉1000g，續(xù)斷10g，生姜15g，熟豬肉30g，料酒、胡椒粉、鹽、蔥白各適量。先將蛇斬去頭尾，剝?nèi)?nèi)臟洗凈，切成片;黃芪、續(xù)斷用冷水洗去浮灰雜質(zhì)，再用凈冷水浸泡1小時(shí)。鐵鍋燒熱，倒入豬油30g，油沸后倒入蛇肉翻炒，烹入料酒，然后將蛇肉倒入沙鍋，加入姜片、蔥白及鹽，用小火燉1小時(shí)，加入胡椒粉，揀去蔥姜即可。佐餐食用。有補(bǔ)肝腎，益氣血，袪風(fēng)濕之功，適用于骨壞死之骨節(jié)疼痛。

　　2、牛筋湯

　　牛蹄筋100g，當(dāng)歸、丹參、香菇、火腿各15g，生姜、蔥白、紹酒、味精、鹽等各適量。將牛筋溫水洗凈，把500g清水煮沸后，放入堿15g，把牛筋倒入，蓋上鍋蓋燜兩分鐘，撈出用熱水洗去油污;反復(fù)多次，待牛筋脹發(fā)后才能進(jìn)行加工。發(fā)脹后的牛筋切成段狀，放入蒸碗中，將當(dāng)歸、丹參入紗布袋放于周邊，香菇、火腿擺于其上，生姜、蔥白及調(diào)料放入后，上籠蒸3小時(shí)左右，待牛筋熟爛后即可出籠，挑出藥袋、蔥、姜即可。佐餐食用。有活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)之功，適用于股骨頭缺血性壞死之勞損型。

　　3、苡米粥

　　薏苡仁30g木瓜10g粳米60g白糖2匙將苡米、木瓜洗凈后，倒入小鍋內(nèi)，加粳米及冷水兩大碗，先浸泡片刻，再用小火慢燉至苡米仁酥爛，加白糖，稍燉即可，每日食用，不拘量。有祛風(fēng)利濕，舒筋止痛之功，適用于關(guān)節(jié)重者，活動(dòng)不利等以濕弊為著的股骨頭缺血性壞死。

　　4、豬蹄冬青飲

　　豬蹄1只，毛冬青100g。將豬蹄去雜毛洗凈，和毛冬青一同加水3000ml，文火煎煮，取汁1000ml。分作5次熱飲用，每日2次。豬蹄也可食用。有活血通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨之功，適用于股骨頭缺血性壞死。

　　股骨頭壞死危害影響

　　1、危害骨細(xì)胞。股骨頭壞死是發(fā)生于，骨關(guān)節(jié)深處的病變，在早期的時(shí)候不同意被發(fā)現(xiàn)。股骨頭壞死的危害在病程進(jìn)展中，往往是骨細(xì)胞已經(jīng)壞死、骨小梁變形、萎縮，或已經(jīng)有蟲(chóng)蝕樣改變，點(diǎn)狀硬化，病人還沒(méi)有什么癥狀。

　　2、影響正?；顒?dòng)。得了股骨頭壞死，肯定會(huì)對(duì)以后正常行走造成影響，甚至出現(xiàn)大腿及臀部劇痛難忍，不能活動(dòng)、行走。一般方法治療時(shí)間長(zhǎng)，見(jiàn)效慢。手術(shù)治療痛苦大，并需反復(fù)手術(shù)。致殘率高。

　　3、心理傷害，由于該病比較難以治療、費(fèi)用肯定很高，所以對(duì)于股骨頭壞死的病人來(lái)說(shuō)，在這個(gè)時(shí)候肯定壓力是很大的，患者家屬和醫(yī)護(hù)人員，需要及時(shí)給患者減壓，以讓其安心養(yǎng)病。

　　4、危害髖關(guān)節(jié)。股骨頭是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，而骨關(guān)節(jié)是人體主要的承重器官，是連接人體軀干和下肢的樞紐。撐軀干下連雙下肢。對(duì)行走、坐臥功能有特殊的意義。髖關(guān)節(jié)致殘相對(duì)于其它關(guān)節(jié)的致殘，對(duì)人體影響最大。

　　股骨頭壞死臨床分類(lèi)

　　根據(jù)發(fā)病原因分類(lèi)

　　股骨頭缺血性壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)。

　　一、創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死

　　創(chuàng)傷引起股骨頭壞死發(fā)生率為23%。股骨頭最主要的供血是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的上支持帶動(dòng)脈，主干上升為骺外側(cè)動(dòng)脈，在軟骨與骨骺之間進(jìn)入股骨頭中央，供應(yīng)股骨頭至少2/3體積的血液，其緊貼骨面，血管張力較高，移動(dòng)度小，股骨頸骨折時(shí)，極易傷及此血管。而到達(dá)及分布于股骨頭的血管都是幾次分支后的細(xì)小血管，之間雖有吻合，但仍保持各相對(duì)獨(dú)立的血供區(qū)域。所以股骨頭的血供比較貧乏，當(dāng)供血?jiǎng)用}在外傷或治療時(shí)被損傷而突然阻斷將造成缺血時(shí)，必然會(huì)引起股骨頭組織細(xì)胞的一系列變化，最終導(dǎo)致骨壞死 。

　　二、非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死

　　非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死原因非常復(fù)雜，相關(guān)因素有①使用激素、大量飲酒等引起細(xì)小靜脈內(nèi)皮損傷，管壁膠原暴露，血小板在局部聚集，釋放TXA2;另一方面，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，PGA2釋放減少，導(dǎo)致局部血管攣縮、血栓形成等反應(yīng)。使用激素、飲酒等因素還可引起脂肪代謝紊亂，靜脈中游離脂肪滴增加，在局部形成脂肪栓塞。上述改變使靜脈回流障礙，局部淤血，組織液滲出，髂周?chē)纬伤[，造成局部缺血，骨營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，骨細(xì)胞萎縮死亡。② 肥胖 ;③血液系統(tǒng)疾病;④潛水病;⑤高雪氏病;⑥類(lèi)脂質(zhì)增生;⑦血管疾患;⑧結(jié)締組織病;⑨ 腎移植 ;⑩急性 胰腺炎 等發(fā)病原因。還有少數(shù)病例未發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素，稱為特發(fā)性股骨頭缺血壞死。其中使用皮質(zhì)激素和酗酒是兩個(gè)最主要的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究表明90%的患者與之有關(guān)。

　　三:3-10歲的兒童，發(fā)病前有輕微外傷或上感史。突然發(fā)病，患兒指膝關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)偵痛，幾天后轉(zhuǎn)為髖痛，后引起跛行，體溫不高和低熱，髖關(guān)節(jié)有壓痛，患髖維持于微屈、內(nèi)收位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動(dòng)明顯受限，患側(cè)髖關(guān)節(jié)照片對(duì)比，骨骺及軟骨面不光滑。

　　四:激素類(lèi)藥物導(dǎo)致股骨頭壞死。如因氣管炎、哮喘、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物?；蚣に厥褂玫姆N類(lèi)、劑型、給藥途徑有直接關(guān)系，與敷素的總量及時(shí)間并不成正比。但長(zhǎng)期大量使用激素或日量過(guò)大，劑量增減突變也是導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因之一。

　　根據(jù)部位分類(lèi)

　　1、股骨頭全壞死，指股骨頭從關(guān)節(jié)邊緣全壞死。頭下型股骨頸骨折可引起股骨頭全壞死，頭逐漸縮小，但關(guān)節(jié)面仍保持完整，激素性股骨頭壞死，頭關(guān)節(jié)軟骨下可形成殼狀骨折片。

　　2、股骨頭中心錐形壞死，為持重區(qū)骨壞死，正位片僅見(jiàn)股骨頭中心相對(duì)骨密度增高，周?chē)兴拦俏諑Ш屯鈬律菐?，晚期頭頂塌陷。

　　3、股骨頭頂半月?tīng)顗乃?，該?lèi)壞死常發(fā)生于股骨頭前上方，死骨呈半月?tīng)睿S著肉芽組織對(duì)死骨吸收。

　　4、股骨頭多發(fā)小灶性骨壞死，該類(lèi)型病例是偶然見(jiàn)到。股骨頭增大，股骨頭內(nèi)均勻骨化，無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)，絕對(duì)骨密度增高，可以看見(jiàn)多個(gè)小的低密度灶，為小灶性骨壞死吸收區(qū)。

　　5、股骨頭核心壞死，指股骨頭的核心大塊骨壞死，死骨吸收后，全部為結(jié)締組織充填，形成一個(gè)大的“囊腔”但其中充滿纖維結(jié)締組織，頭塌陷并不嚴(yán)重。

　　股骨頭壞死疾病分期

　　股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周?chē)?、大腿?nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期 疼痛開(kāi)始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動(dòng)多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不 管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時(shí)在X線上雖然沒(méi)有明顯的形態(tài)異常改 變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等等。股骨頭壞死到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時(shí)的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、負(fù)重有直接關(guān)系。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性磨擦而疼痛，靜止時(shí)頭臼之間不發(fā)生磨擦，疼痛也就不明顯了。所以說(shuō)， 行走、活動(dòng)疼痛加重，動(dòng)則即痛，靜則痛止或減輕?？傊?，早期是以疼痛為主，伴有功能受限;晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。

　　股骨頭壞死1期(超微結(jié)構(gòu)變異期)：

　　X光片顯示股骨頭的承載系統(tǒng)中的骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊緣毛糙，臨床上伴有或不伴有局限性輕微疼痛。

　　股骨頭壞死2期(有感期)：

　　X光片顯示股骨頭內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)小的囊變影，囊變區(qū)周?chē)沫h(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、稀疏或模糊。也可出現(xiàn)細(xì)小的塌陷，塌陷面積可在10-30%臨床伴有疼痛明顯、活動(dòng)輕微受限等。

　　股骨頭壞死3期(壞死期)

　　X光片顯示股骨頭形態(tài)改變，可出現(xiàn)邊緣不完整、蟲(chóng)蝕狀或扁平等形狀，骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度很不均勻，髖臼及股骨頭間隙增寬或變窄，也可有骨贅骨的形成，臨床表現(xiàn)疼痛、間歇性的跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢有不同程度的縮短等。

　　股骨頭壞死4期(致殘期)

　　股骨頭的形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變，出現(xiàn)大面積不規(guī)則塌陷或變平，骨小梁結(jié)構(gòu)變異。髖臼與股骨頭間隙消失等。臨床表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，牽涉膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。

　　由于骨壞死常累及雙側(cè)，大部分病人最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎改變。雖然目前治療方法眾多，但療效都不肯定，因此治療相當(dāng)棘手。但實(shí)踐證明，治療越早，效果越好。因股骨頭缺血性壞死常見(jiàn)而難以處理，治療就以此為例。

　　股骨頭壞死早期信號(hào)

　　主要有以下幾點(diǎn)需要引起注意：

　　(1)髖病膝痛，又稱異位性疼痛，是早期股骨頭缺血癥狀的主要表現(xiàn)，因其“遠(yuǎn)”離髖關(guān)節(jié)常被忽視，易被誤診關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)損傷，實(shí)則是股骨頭壞死的相關(guān)的放射癥狀。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過(guò)度活動(dòng)、上下樓梯等誘因而明顯。

　　(2)3-10歲的兒童，發(fā)病前有輕微外傷或上感史。突然發(fā)病，患兒指膝關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)偵痛，幾天后轉(zhuǎn)為髖痛，后引起跛行，體溫不高和低熱，髖關(guān)節(jié)有壓痛，患髖維持于微屈、內(nèi)收位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動(dòng)明顯受限，患側(cè)髖關(guān)節(jié)照片對(duì)比，骨骺及軟骨面不光滑。

　　(3) 皮膚疾病(如牛皮癬、多形性紅斑癥等)使用類(lèi)固醇藥物治療的患者，可使成骨細(xì)胞的骨膠質(zhì)合成減慢，阻礙前成骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，影9向鈣從腸道的吸收，發(fā)生骨質(zhì)疏松，外傷后可發(fā)生骨骼的細(xì)微骨折，對(duì)抗力減低，引起骨質(zhì)壓縮或塌陷。因壓縮髓細(xì)胞和毛細(xì)血管，血運(yùn)受阻可導(dǎo)致骨壞死，若發(fā)生在股骨頭則為股骨頭壞死。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)走路時(shí)跛行，休息后減輕，下坐時(shí)有髖部不適或酸困感覺(jué)時(shí)，多數(shù)提示應(yīng)警惕本病。

　　(4)長(zhǎng)時(shí)間的大量飲酒后出現(xiàn)的高血脂癥，目前日益增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，男士每日飲酒量超過(guò)250克(半市斤)以上，會(huì)出現(xiàn)血中游離脂酸升高，能夠發(fā)生骨內(nèi)血管栓塞，最后導(dǎo)致骨壞死。早期感覺(jué)髖膝痛，以夜間或勞累后尤甚，有時(shí)覺(jué)大腿內(nèi)側(cè)或膝關(guān)節(jié)痛，多診為風(fēng)濕病。這種異常感覺(jué)，就是早期“髖關(guān)節(jié)冠心病”，延誤治療會(huì)造成難以補(bǔ)救的殘疾后遺癥。

　　(5)無(wú)聲的疾病。指骨組織細(xì)胞減少，起負(fù)荷作用的髖骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，骨的物理強(qiáng)度減弱，因反復(fù)發(fā)生微小骨折而造成骨缺血，因自身并不知道，數(shù)年后才有癥狀發(fā)生，故稱為“無(wú)聲的疾病”。城市老年人發(fā)病率高于農(nóng)村老年人。髖關(guān)節(jié)易發(fā)，生股骨不完全性骨折，早期患者也不易發(fā)現(xiàn)，走路過(guò)久，僅感酸困無(wú)力或跛行、大腿肌肉逐漸萎縮變細(xì)。這些異常現(xiàn)象，提示“髖關(guān)節(jié)冠心病”即將發(fā)生。預(yù)防勝于治療。注意在飲食中補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素D和鈣，常吃蝦米、小魚(yú)和螃蟹，對(duì)強(qiáng)筋壯骨有奇效。

　　股骨頭壞死并發(fā)癥

　　由于股骨頭壞死有一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，如早期不能得到及時(shí)有效的治療，就會(huì)使股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，使病人髖關(guān)節(jié)功能障礙而致殘致癱。