1共濟(jì)失調(diào)簡介

　　共濟(jì)失調(diào)是由神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)部位的很多病因引起的。任何一個(gè)簡單的運(yùn)動(dòng)必須有主動(dòng)肌、對抗肌、協(xié)同肌和固定肌四組肌肉的參與才能完成，并有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和平衡。共濟(jì)失調(diào)的病因很多，首先須確定屬于哪一性質(zhì)的，然后考慮各有關(guān)的多種病因。因此，深感覺、前庭系統(tǒng)、小腦和大腦損害都可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)，分別稱為感覺性、前庭性、小腦性和大腦性共濟(jì)失調(diào)，還有原因不明的因素，有的伴有智能不全或癡呆。

　　共濟(jì)失調(diào)是肌力正常的情況下出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，臨床表現(xiàn)為肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，不能維持軀體姿勢和平衡。共濟(jì)失調(diào)可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙，引發(fā)脊髓型頸椎病、痙攣性腦癱等并發(fā)癥。共濟(jì)失調(diào)無傳染性，發(fā)病率為0.003%-0.005%，多見于酗酒人群。

　　2共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)

　　共濟(jì)失調(diào)通過患者的日常生活動(dòng)作來觀察，如穿衣、系扣、端水、書寫、進(jìn)食、言語、步態(tài)等。行走不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚.動(dòng)作不靈活，行走時(shí)兩腿分得很寬;成年發(fā)病者，步行時(shí)不能直線。忽左忽右呈曲線前進(jìn)，表現(xiàn)為剪刀步伐，呈“Z”形前進(jìn)偏斜，并努力用雙上肢協(xié)助維持身體的平穩(wěn)。睡覺有時(shí)為不停震顫。肌張力的改變隨病變可由降低而轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣狀態(tài)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)也可隨之轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。站立不穩(wěn)，身體前傾或左右搖晃，當(dāng)以足尖站立或以足跟站立時(shí)，搖晃不穩(wěn)更為突出，易摔倒常是患者早期的主訴?；颊叱３Ｕf到：“走小路或不平坦的路時(shí)，行走不穩(wěn)更明顯，更易摔倒”。隨病情的進(jìn)展，患者可表現(xiàn)起坐不穩(wěn)或不能，直至臥床。動(dòng)作缺乏次序或條理，不規(guī)則，混亂和不協(xié)調(diào)的一種表現(xiàn)。是促動(dòng)肌失去了拮抗肌收縮調(diào)整所致。包括靜態(tài)性共濟(jì)失調(diào)和動(dòng)態(tài)性共濟(jì)失調(diào)兩種。前者主要表現(xiàn)于軀體的靜止?fàn)顟B(tài)下，即平衡障礙;后者主要表現(xiàn)于肢體的動(dòng)作過程中所出現(xiàn)的一種辯距障礙--動(dòng)作起動(dòng)緩慢，速度和力量不均，常不達(dá)預(yù)定目標(biāo)或停止不及而越出。臨床上常在睜眼及閉眼下分別用指鼻、指指、輪替和跟膝脛等試驗(yàn)或觀察洗梳、書寫等精細(xì)動(dòng)作以檢查之。小腦病變時(shí)睜閉眼癥狀相同，后索病變時(shí)睜眼癥狀不明顯，僅閉眼后出現(xiàn)癥狀，并伴有深感覺障礙。本征應(yīng)與肌無力或肌張力過高時(shí)所致的動(dòng)作不協(xié)調(diào)相簽別。

　　3共濟(jì)失調(diào)檢查

　　一、病史

　　共濟(jì)失調(diào)

　　1、起病急緩及病程，一般急性起病的共濟(jì)失調(diào)并且呈發(fā)作性，以前庭系統(tǒng)病變及眩暈性癲癇的可能性較大。起病較急，短時(shí)間內(nèi)惡化者，經(jīng)治療后很快好轉(zhuǎn)者以急性小腦病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥及腦外傷多見。起病較急，并且迅速惡化者，有時(shí)可危及生命的以腦血管病、腦外傷尤其是小腦出血多見。酒精中毒及維生素缺乏導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)在改善營養(yǎng)狀況后可使共濟(jì)失調(diào)改善。有緩解與復(fù)發(fā)的共濟(jì)失調(diào)以多發(fā)性硬化多見。

　　2、年齡與家族史兒童期以先天性小腦發(fā)育不全、遺傳性疾病、兒童期急性小腦共濟(jì)失調(diào)、腦炎等多見。青年期發(fā)病者可見于少年型脊髓型遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮型共濟(jì)失調(diào)癥、肥大型間質(zhì)性神經(jīng)病、脊髓空洞癥等。青年與壯年發(fā)病者可見于齒狀核紅核萎縮癥、橄欖橋腦小腦變性、亞急性聯(lián)合變性、毛細(xì)血管擴(kuò)張共濟(jì)失調(diào)癥等。中老年多見于小腦萎縮、椎一基底動(dòng)脈供血不足、小腦出血、腦血管病等。共濟(jì)失調(diào)部分有遺傳因素如先天性小腦發(fā)育不全、兒童期急性小腦共濟(jì)失調(diào)、少年型脊髓型遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥。遺傳性共濟(jì)失調(diào)多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮型共濟(jì)失調(diào)癥、肥大型間質(zhì)性神經(jīng)病、齒狀核紅核萎縮癥、橄欖橋腦小腦變性、毛細(xì)血管擴(kuò)張共濟(jì)失調(diào)癥等。

　　二、體格檢查

　　共濟(jì)失調(diào)

　　1、指鼻試驗(yàn)共濟(jì)失調(diào)時(shí)則表現(xiàn)為動(dòng)作輕重、快慢不一，誤指或經(jīng)過調(diào)整后才能指準(zhǔn)目標(biāo)。小腦半球病變時(shí)則表現(xiàn)為同側(cè)越接近目標(biāo)時(shí)共濟(jì)失調(diào)越明顯，因辨距不良可常超越目標(biāo)。感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，睜眼共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無障礙，但閉眼時(shí)則出現(xiàn)明顯的共濟(jì)失調(diào)。

　　2、跟膝脛試驗(yàn)小腦損害舉腿和觸膝時(shí)因辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)常搖擺不穩(wěn);感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，患者的足跟常尋不到膝蓋，下移時(shí)搖擺不定。

　　3.快速輪替試驗(yàn)小腦損害時(shí)動(dòng)作笨拙，節(jié)律不均。

　　4.反擊征小腦病變時(shí).患者常導(dǎo)致動(dòng)作過度而捶擊自己。

　　5.過指試驗(yàn)前庭性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，上肢下降時(shí)偏向迷路有病變的一側(cè);感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，閉眼時(shí)常尋不到檢查者的手指。

　　6.趾-指試驗(yàn)患者仰臥，上舉大腳趾來觸及伸出的手指。

　　7.起坐試驗(yàn)小腦損害的患者髓部和軀干同時(shí)屈曲，雙下肢抬起，稱聯(lián)合屈曲征。

　　三、輔助檢查

　　1.小腦性共濟(jì)失調(diào)應(yīng)檢查腦CT或MRI，以排除小腦腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核瘤或膿腫及血管病及小腦變性及萎縮等。

　　2.深感覺障礙性共濟(jì)失調(diào)如定位病變位于周圍神經(jīng)應(yīng)檢查肌電圖、體感誘發(fā)電位;如考慮在后根病變或后索病變應(yīng)檢查肌電圖、誘發(fā)電位、病變部位的MRI，腦脊液檢查，或脊髓造影檢查?？紤]在丘腦或頂葉時(shí)最好檢查腦CT或MRI。

　　3.大腦性共濟(jì)失調(diào)應(yīng)檢查腦CT或MRI、腦電圖等。

　　4.前庭性共濟(jì)失調(diào)可檢查電測聽、聽覺誘發(fā)電位、前庭功能檢查等。

　　4共濟(jì)失調(diào)鑒別診斷。

　　共濟(jì)失調(diào)鑒別診斷

　　(一)少年脊髓型遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥

　　共濟(jì)失調(diào)為最常見的一類遺傳性共濟(jì)失調(diào)，通常呈常染色體隱性遺傳，早年起病常伴骨骼畸形。臨床表現(xiàn)：青年期發(fā)病，緩慢發(fā)展，最早癥狀步態(tài)不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，站立時(shí)身體搖晃，醉漢似步態(tài)。閉目難立征陽性。肌張力低，膝踝反射消失。病情逐漸進(jìn)展雙上肢動(dòng)作不靈活而笨拙，意向性震顫，出現(xiàn)小腦性構(gòu)音困難，說話含糊不清。下肢的位置覺和震動(dòng)覺消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)：①肢體共濟(jì)失調(diào)以下肢為主，行走和站立明顯。②多數(shù)患者有眼球震顫，水平眼球震顫多見，但垂直性、旋轉(zhuǎn)性均可見到，通常向外側(cè)凝視時(shí)最明顯。③肢體肌張力減低，下肢明顯，當(dāng)錐體束受損出現(xiàn)病理反射。④感覺障礙不明顯，震顫覺可受影響。⑤少數(shù)患者可有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。輔助檢查：①X線平片多有足和脊柱的畸形。②可有心電圖的改變?nèi)鏣波倒置，傳導(dǎo)阻滯或QRS波異常。

　　(二)遺傳性痙攣性共濟(jì)失調(diào)

　　又稱遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)。通常呈常染色體顯性遺傳，多數(shù)在成年起病，伴有肌張力增高和健反射亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)：首先出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，可呈蹣跚步態(tài)或合并痙攣步態(tài)。以后上肢也受影響，出現(xiàn)雙手笨拙及意向性震顫以致不能完成精細(xì)動(dòng)作，構(gòu)音障礙，講話可出現(xiàn)暴發(fā)性語言。下肢出現(xiàn)錐體束征，如肌張力增高，股反射亢進(jìn)及病理反射。不少患者伴有視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜變性、眼外肌活動(dòng)障礙、眼瞼下垂。眼球震顫可能很遲才出現(xiàn)，無骨骼畸形。

　　輔助檢查：①CT及MRI掃描：小腦和腦干萎縮。②氣腦造影：見蛛網(wǎng)膜下腔及小腦幕下氣體增多，提示小腦及腦干萎縮。

　　(三)遺傳性痙攣性截癱

　　共濟(jì)失調(diào)　　本病是遺傳性共濟(jì)失調(diào)較多類型，屬常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)：最早為兩腿僵硬不靈活，下肢肌強(qiáng)直和踝關(guān)節(jié)背曲肌的無力而出現(xiàn)剪刀步態(tài)。因髓關(guān)節(jié)屈肌的無力和痙攣，病孩感到上樓困難，檢查可發(fā)現(xiàn)兩下肢肌張力高，肌力減弱，膝踝反射亢進(jìn)，病理反射陽性，無感覺障礙。發(fā)病緩慢進(jìn)展，以后上肢也受影響，出現(xiàn)較輕的錐體柬征。累及延髓時(shí)出現(xiàn)痙攣性構(gòu)音障礙，吞咽困難和強(qiáng)哭強(qiáng)笑。晚期可有括約肌功能發(fā)生輕度障礙?？捎性l(fā)性視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜色素變性。

　　(四)共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

　　本病是累及神經(jīng)、血管、皮膚、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、內(nèi)分泌等的原發(fā)性免疫缺陷病。屬常染色體隱性遺傳。臨床表現(xiàn)：患兒步態(tài)搖晃明顯，兩腿分得很寬。繼而上肢出現(xiàn)意向性震顫。與少年脊髓型遺傳共濟(jì)失調(diào)不同處為無感覺障礙，閉目難立征陰性。多數(shù)患兒伴有手足徐動(dòng)癥，隨年齡增大，錐體外系多動(dòng)癥可變的更為明顯。眼球主動(dòng)的向兩側(cè)同向運(yùn)動(dòng)慢而斷續(xù)，常伴有眨眼和頭的擺動(dòng)，運(yùn)動(dòng)終止時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，有小腦構(gòu)音障礙。至青春期后，多數(shù)患者出現(xiàn)脊髓受損癥狀，深感覺消失，病理征陽性。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥發(fā)生于球結(jié)膜暴露部位，隨年齡增長而累及全部結(jié)膜、眼瞼、鼻梁和兩頰產(chǎn)耳、頸項(xiàng)、肘窩和腋窩等。皮膚和毛發(fā)的早發(fā)性改變明顯。嬰兒期的皮下脂肪很早消失，面部皮膚常萎縮而緊貼面骨?？砂橛新灾缧云ぱ?、點(diǎn)狀色素沉著和色素減退，反復(fù)的呼吸系統(tǒng)感染為本病突出癥狀之一。鼻炎后鼻竇炎、慢性氣管炎、肺炎，較長時(shí)間可引起肺部廣泛纖維化，發(fā)生杵狀指和肺功能不全等。病兒幾乎均有性功能發(fā)育障礙，通常不出現(xiàn)第二性征。大約有3/4的患者呈侏儒癥。X線片?？砂l(fā)現(xiàn)全部副鼻竇炎及慢性支氣管炎和肺炎的表現(xiàn)，有時(shí)可見到惡性淋巴瘤引起縱隔陰影增寬。心電圖多數(shù)正常，血清中免疫球蛋白IgA和IgE的選擇性缺乏，周圍血液中淋巴細(xì)胞減少。甲胎蛋白明顯升高，反應(yīng)肝臟發(fā)育不良。染色體檢查異常。

　　(五)橄欖橋腦小腦萎縮(OPCA)

　　本病分為遺傳性與散發(fā)病例兩類，臨床有多種類型，Meniel型是遺傳性中最常見也是最典型者。本病呈常染色體顯性和隱性遺傳，以前者較多。臨床表現(xiàn)為中年起病的遺傳性共濟(jì)失調(diào)。開始為小腦性行走困難，以后影響上肢并出現(xiàn)構(gòu)音障礙。有時(shí)可出現(xiàn)頭和軀干的靜止性震顫。通常無眼球震顫，肌力和反射正常，有意向性震顫，辨距不良。有不自主運(yùn)動(dòng)如舞蹈動(dòng)作、手足徐動(dòng)、震顫麻痹綜合征。部分患者出現(xiàn)核上性或核性眼肌麻痹，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜色素變性，眼球震顫較少見，有病理反射，深感覺障礙，尿失禁。少數(shù)出現(xiàn)癡呆。氣腦造影和CT或MRI掃描可見小腦和腦干萎縮。腦干誘發(fā)電位也有助于診斷。

　　(六)小腦橄欖萎縮

　　本病又稱原發(fā)性小腦實(shí)質(zhì)變性，屬常染色體顯性遺傳，有少數(shù)患者是常染色體隱性遺傳。臨床表現(xiàn)初期步態(tài)不穩(wěn)，走路蹣跚，兩足分開。以后影響手的精細(xì)動(dòng)作，字跡變壞，講話口吃，或有吟詩狀語言。肌張力低，意向性震顫，指鼻跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)。部分病例后期出現(xiàn)眼球震顫。膀胱括約肌障礙也較常見，少數(shù)患者智能減退，視力正常，無感覺障礙。氣腦造影、CT或MRI可見到蚓狀溝加寬而第四腦室正常。

　　(七)肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙

　　為常染色體隱性遺傳。也稱“齒狀核紅核萎縮”。臨床表現(xiàn)肌陣攣、小腦功能障礙、伴有或不伴有癲癇大發(fā)作。開始可為一個(gè)肢體的定向性震顫，構(gòu)音障礙，辨距不良，輪替運(yùn)動(dòng)不能。肢體共濟(jì)失調(diào)較軀干共濟(jì)失調(diào)明顯。上肢較下肢重，嚴(yán)重者兩手向前伸直時(shí)呈撲翼樣震顫。

　　(八)遺傳性共濟(jì)失調(diào)一白內(nèi)障一侏儒一智力缺陷綜合征

　　是一種少見的遺傳病。多為常染色體隱性遺傳。臨床表現(xiàn)出生后或嬰兒期出現(xiàn)癥狀者稱幼兒型，成年人發(fā)病者稱成人型、本病有三種特征性癥狀是白內(nèi)障、小腦共濟(jì)失調(diào)、智能發(fā)育不全。白內(nèi)障均為雙側(cè)性。小腦功能障礙表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，軀干及肢體共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，肌張力低。年齡大些患兒常有錐體束征陽性。性功能發(fā)育遲緩、足外翻、脊柱后側(cè)凸，指(趾)畸形等。

　　遺傳性共濟(jì)失調(diào)的分類

　　1.脊髓型

　?、臚riedreich型共濟(jì)失調(diào)：常染色體隱性遺傳，青少年起病，初始行走不穩(wěn)，漸出現(xiàn)后索損害的癥狀，Romberg征(+)，睜眼可以改善。繼之脊髓小腦束受累，出現(xiàn)步基寬，蹣跚步態(tài)，定向性震顫和小腦性構(gòu)音障礙。肢體肌張力降低，腱反射減低或消失，下肢沉重。部分病人可伴有弓形足、脊柱側(cè)彎及其他畸形，個(gè)別病人可有心臟異常。

　?、七z傳性痙攣性截癱：常染色體顯性或隱性遺傳或性連遺傳。兒童期起病，男性多見，主要為錐體束受損，多為下肢呈緩慢加重的痙攣性癱、剪刀狀步態(tài)。無感覺障礙，上肢很少受累，可伴有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮或視網(wǎng)膜色素變性。

　　2.小腦型

　?、臡arie型共濟(jì)失調(diào)：常染色顯性遺傳，成年起病，自下肢開始出現(xiàn)小腦型共濟(jì)失調(diào)而無感覺障礙，言語常頓挫或暴發(fā)，可有錐體束征及欣快，智力減退。

　?、崎蠙煨∧X橋腦萎縮(OPCA)：常染色體顯性遺傳，中年后起病，除小腦型共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙外有早期尿失禁，部分病人有智能減退和錐體外系癥狀如帕金森綜合征等，但無眼球震顫。

　　3.脊髓小腦型

　　主要有共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。常染色體隱性遺傳，嬰兒期發(fā)病，小腦型共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，皮膚、顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張，多數(shù)伴有舞蹈樣手足徐動(dòng)，隨年齡增長而明顯。青春期后出現(xiàn)深感覺消失等脊髓后索癥狀，和病理反射陽性?？梢蛎庖呷毕荻磸?fù)發(fā)生呼吸道感染，晚期有肺部廣泛纖維化、肺功能不全等。

　　5共濟(jì)失調(diào)治療

　　共濟(jì)失調(diào)目前除一般支持療法外可用針刺治療，體療及肢體功能鍛煉，也可有各種B族維生素、胞二磷膽堿肌注、口服卵磷脂等。國內(nèi)有應(yīng)用TMES療法治療共濟(jì)失調(diào)取得良好療效的報(bào)道，晚期患者應(yīng)注意預(yù)防各種感染。弓形足可行矯形手術(shù)或穿矯形鞋等。

　　本病發(fā)展緩慢，如無嚴(yán)重的的心肺并發(fā)癥，多數(shù)不影響壽命。少數(shù)患者臥床不起而殘廢。神經(jīng)干細(xì)胞(neuralstemcells，NSCs)作為具有自我更新及分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞潛能的神經(jīng)前體細(xì)胞，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。干細(xì)胞移植分化的神經(jīng)元補(bǔ)充減少的腦細(xì)胞，分泌的多種神經(jīng)營養(yǎng)因子促進(jìn)小腦組織中的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮功能，可以從結(jié)構(gòu)及功能上修復(fù)、改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病，從而可以改善小腦的控制功能障礙達(dá)到治療共濟(jì)失調(diào)的效果。

　　6共濟(jì)失調(diào)康復(fù)知識

　　在康復(fù)臨床工作中由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致小腦共濟(jì)失調(diào)的病歷較為多見，嚴(yán)重影響患者步態(tài)、日常生活活動(dòng)能力，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的隨意性、姿勢的穩(wěn)定性、平衡性、準(zhǔn)確性等方面的障礙。

　　治療目的

　　1.改善患者運(yùn)動(dòng)的姿勢基礎(chǔ)：增強(qiáng)近端穩(wěn)定性;改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會小范圍的運(yùn)動(dòng)。

　　2.改善主動(dòng)肌、協(xié)同肌、對抗肌的協(xié)同，使患者的運(yùn)動(dòng)變得平穩(wěn)和流暢。

　　3.在抗重力的位置上，讓患者體驗(yàn)有目的的抗重力運(yùn)動(dòng)。

　　4.改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。

　　5.在患者的運(yùn)動(dòng)中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對其運(yùn)動(dòng)的限制。

　　6.訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以便他們在運(yùn)動(dòng)中有返回中線的參考點(diǎn)。

　　小腦型共濟(jì)失調(diào)治療的一些原則

　　1.開始時(shí)訓(xùn)練患者作小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運(yùn)動(dòng)。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。

　　2.治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上(即站立時(shí)兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大)和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。

　　3.發(fā)展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(diǎn)和進(jìn)行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進(jìn)行的壓縮。

　　4.隨著治療的進(jìn)展，治療師減少對病人的輔助，由簡單到復(fù)雜，由易到難，并逐漸采用下述的方法引導(dǎo)。1)減少壓縮的壓力;2)減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)的數(shù)目;3)增大運(yùn)動(dòng)的范圍，增加患者對平衡的需要;4)從遠(yuǎn)端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位;5)讓患者由慢到快地增加運(yùn)動(dòng)的速度，然后再降低之;6)讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運(yùn)動(dòng)，變換運(yùn)動(dòng)的方向，再不失去控制的情況下再發(fā)起運(yùn)動(dòng)。

　　5.改善言語的不協(xié)調(diào)，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。

　　6.在近端加重量(沙袋)0.2kg～2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤。

　　7.以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運(yùn)動(dòng)控制。

　　8.要注意的幾點(diǎn)：1)在改善姿勢穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。2)對這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。3)PNF技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢和近端穩(wěn)定，因患者的問題是要通過微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而不是激發(fā)運(yùn)動(dòng)單位或保持固定的位置。4)在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定和平衡時(shí)，不宜在水中運(yùn)動(dòng)池中作直力運(yùn)動(dòng)，因浮力會加重失平衡。

　　小腦型共濟(jì)失調(diào)治療方法

　　1)改善坐位的姿勢穩(wěn)定

　　①患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝(關(guān)鍵點(diǎn))的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置，增加本題感覺的輸入。

　　②在①的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直狀態(tài)(坐位Ⅰ級平衡)。

　?、垡坏┗颊吣懿挥弥С值胤€(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)態(tài)平衡反應(yīng)(坐位Ⅱ級平衡)。

　?、芤坏┗颊吣苁闺p上肢游離地進(jìn)行其他活動(dòng)，就要讓上肢在空間不同的地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對肩胛帶的控制。

　　⑤讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近，并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重(坐位Ⅲ級平衡)。

　　2)改善站和走時(shí)的穩(wěn)定

　　小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時(shí)的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定;在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時(shí)平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、屈膝、軀干前傾而使體重后傾地站著;步行時(shí)由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為免跌到而加寬步行的支承面積。

　　對這類患者，整個(gè)站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩蠈y伸肌和外展肌的控制，伸髖時(shí)他必須感知骨盆在站直的雙下肢上運(yùn)動(dòng)

　?、僭谡玖⒅衅?，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對髖伸肌和外展肌的控制。

　　②為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍。

　?、蹫榫毩?xí)在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。

　?、転榫毩?xí)對稱的步行，可用下面方式踏步：A、與節(jié)拍器或音樂同步;B、與治療師的計(jì)數(shù)同步;C、與患者自己的計(jì)數(shù)同步;D、治療師控制患者的肩，使肩活動(dòng)與正常走路的姿勢同步。

　?、轂橛?xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)，可讓患者：A、走或跨越障礙物;B、彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度，加強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移的難度。

　　3)改善協(xié)調(diào)：可進(jìn)行Krenkel體操

　　4)輔助器具的應(yīng)用

　　5)眩暈的治療：Keim體操

　　眼體操：坐或臥，15～30min，每日2次。①上下運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快;②左右運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快;③對角運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快;④集中注意在從距臉面100cm遠(yuǎn)處移到距面33cm處的手指上。

　　頭體操：先在開眼情況下慢慢地做，然后加快，最后閉眼進(jìn)行，各20次。①前屈和后屈②左旋和右旋③左側(cè)屈和右側(cè)屈④對角運(yùn)動(dòng)。

　　兩眼和頭在與頭體操相同的方向上的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

　　聳肩和環(huán)行運(yùn)動(dòng)，每種20次。

　　坐著，向前彎腰拾物，20次。

　　站立體操，各20次。①重復(fù)(1)的練習(xí);②開眼和閉目下從坐變?yōu)檎?③從一手向另一手拋球(眼水平以上);④從一手向另一手拋球(膝以下);⑤從坐到站，在中途轉(zhuǎn)身。

　　充分地鍛煉，各作10次。①在床上坐起和躺下②在椅中站起和坐下③先開目然后閉目地走5～10m④先開目然后閉目地上下斜坡⑤先開目然后閉目地上下樓梯⑥當(dāng)被向各個(gè)方向推時(shí)，恢復(fù)平衡⑦投出和接住球⑧作任何需要彎腰、伸腰和命中目標(biāo)的游戲，如保齡球、拋木盤等。