診斷

　　1.急性乙型肝炎

　　根據(jù)典型臨床癥狀，參考流行病學資料，并排除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。血清膽紅素在 17.1μmol/L 以上者，可診斷為黃疸型。我國HBV 感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎病人要確定其為急性或慢性需作全面分析。急性乙肝無既往 HBsAg 陽性病史，ALT 升高幅度常在500U/L 以上，肝組織學改變以小葉內(nèi)炎癥和肝細胞變性為主，且均勻分布。慢性病例則以匯管區(qū)炎癥和間質(zhì)反應較明顯，如有纖維增生、小葉結(jié)構(gòu)改變可確定為慢性感染。急性乙肝絕大多數(shù)在6 個月內(nèi)恢復、HBsAg 轉(zhuǎn)陰。急性乙肝時IgM 抗-HBc 常呈現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對于了解其預后、分析療效具有重要意義。

　　2.慢性乙型肝炎

　　既往有乙型肝炎或HBsAg 攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。對于發(fā)病日期不明者，需根據(jù)全面情況綜合分析。

　　參照Scheuer 建議，按病原學分類，以炎癥壞死的輕重分級(G)、纖維化的發(fā)展分期(S)，將慢性肝炎分為輕、中、重度。輕度慢性肝炎(相當于原CPH 或輕型CAH)是指病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅1～2 項輕度異常者。中度慢性肝炎(相當于原中型CAH)為癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、便溏等，可有肝掌蜘蛛痣，肝脾腫大而排除其他原因。部分病人出現(xiàn)肝外癥狀，如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或幾種血細胞減少。實驗室檢查血清ALT 反復或持續(xù)升高，常有血清膽紅素升高，清蛋白減低或A/G 比值異常，自身免疫抗體陽性。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動度 60%～40%，三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。組織學特征為重度碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，可有結(jié)節(jié)形成。表 2 為慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標。

　　3.重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎

　　以急性黃疸型肝炎起病，起病10 天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深。

　　(2)亞急性重型肝炎

　　急性黃疸型肝炎，起病10 天以上，凝血酶原時間明顯延長，活動度低于40%，并具備以下表現(xiàn)之一者：① 出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病癥狀;②黃疸迅速加重(總膽紅素>171μmol/L)，ALT 升高或酶疸分離，A/G 倒置;③極度乏力、頻繁惡心嘔吐，重度腹脹或腹水。對急性黃疸型病人應密切觀察病情發(fā)展，如發(fā)病前有過度勞累，酗酒等情況，起病后有嚴重消化道癥狀者，可先按重型肝炎處理。

　　(3)慢性重型肝炎

　　臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg攜帶基礎上發(fā)生者。有相應的體征和嚴重肝功能損害，雖無上述病史，但影像學、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現(xiàn)者。為便于判斷療效和預后，根據(jù)臨床表現(xiàn)，亞急性和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本條件，如極度乏力、明顯消化道癥狀，血清膽紅素≥171μmol/L，凝血酶原活動度(PTA)≤40%，或病理證實。但尚無明確的腦病、腹水等并發(fā)癥發(fā)生。中期：有Ⅱ度以上肝性腦病，明顯腹水或出血傾向，PTA≤30%。晚期：重型肝炎出現(xiàn)消化道出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等并發(fā)癥，PTA≤20%。

　　4.淤膽型肝炎

　　起病類似急性黃疸型肝炎，自覺癥狀常較輕，但有皮膚瘙癢、糞便灰白，肝脾明顯腫大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，酶疸分離，ALT、r-GT 及TC 均可升高。黃疸持續(xù)至少3 周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上，具有上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　5.肝炎肝硬化

　　在慢乙肝的基礎上具有肯定的門脈高壓癥，如腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進，A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述征象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(B 超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價值，必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現(xiàn)外，慢性乙型肝炎的改變依然存在，如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA 的動態(tài)改變等。②靜止性肝硬化：具備上述肝硬化的表現(xiàn)，HBV 現(xiàn)癥感染指標陽性。血清轉(zhuǎn)氨酶正常，無或僅有輕度黃疸，PTA 正常或降低，但無進行性降低?？傊疅o明顯肝臟活動性炎癥的臨床表現(xiàn)。

　　實驗室檢查

　　1.血象

　　白細胞總數(shù)正?；蛏缘停诸愑嫈?shù)中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。

　　2.尿

　　急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。

　　3.肝功能試驗

　　(1)血清膽紅素

　　病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2 周內(nèi)達高峰。

　　(2)血清酶測定

　　血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

　　在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT 可反復波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT 反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。

　　天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

　　AST 約4/5 存在于細胞線粒體(ASTm)、1/5 在細胞液(ASTs)中，線粒體損傷時，血清AST 明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。在病毒性肝炎時，ALT 值高于AST 值，尤其在急性病例，AST 增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動時ALT/AST 比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT 顯著。

　　ALT、AST 除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑒別。

　　血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(CHE)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。r-GT 在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑒別 ALP 增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起r-GT 增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT 增高表示病變?nèi)曰顒?，肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞，r-GT 合成減少，血r-GT 也下降。

　　(3)蛋白代謝功能試驗

　　低白蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個重要指標，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低Alb 血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學指標。血清前Alb 因其半衰期僅1.9 天，故在肝實質(zhì)損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb 相似。

　　甲胎蛋白(AFP)

　　在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，AFP 的增高標志肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，AFP 增高可能預后較好。病人出現(xiàn)極高的血清AFP 水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。

　　血氨測定

　　重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄;肝硬化門-體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發(fā)生和重度也可不一致。

　　血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正?；驕p少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性腦病時甚至可倒置。

　　(4)凝血酶原時間(PT)及活動度(PTA)

　　肝病時相關凝血因子合成減少，可引起PT 延長，PT 延長程度標志著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎 PTA 多在40%以下，PTA 降至20%以下，常常預示預后不良。PT 延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝血時及維生素K缺乏者等情況，應注意鑒別。

　　(5)脂質(zhì)代謝有關試驗

　　血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC<2.6mmol/L 時預后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC 可明顯增高。血清三酰甘油(TG)在肝細胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時可增高。

　　4.肝纖維化的血清學診斷

　　慢性肝病時細胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM 過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標志物。

　　5.HBV 病毒標志物的檢測 HBV 抗原抗體系統(tǒng)的意義

　　(1)HBsAg 與抗-HBs

　　HBV 感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8 周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg 是急性 HBV 感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6 個月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg 攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應并持續(xù)半年以上。 HBsAg 陽性是HBV 感染的標志之一，并不能反映病毒復制、傳染性及預后?？?HBs 出現(xiàn)于HBV 感染恢復好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機體對HBV 具有保護性免疫力?？?HBs 的效價與保護能力呈平行關系，滴度低于1 萬U/L 時，不能防止HBV 再感染。少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗-HBs 與HBsAg形成的免疫復合物，引起皮疹、關節(jié)炎、腎炎等。一過性HBsAg 陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性 HBV 攜帶者由于免疫耐受，B 細胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r，機體的免疫反應亢進，可產(chǎn)生高滴度的抗-HBs。