一、外科手術(shù)治療

　　手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，術(shù)式有多種，對(duì)其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢(shì)是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對(duì)早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形，無(wú)論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。

　　(一)、手術(shù)適應(yīng)癥

　　Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來(lái)成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式，近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改，總的趨勢(shì)不外保守和擴(kuò)大兩方面，至今仍爭(zhēng)論不休，乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)，術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對(duì)嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效，但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無(wú)誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。

　　(二)、手術(shù)禁忌癥

　　1、全身性禁忌癥：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，②年老體弱不能耐受手術(shù)者，③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者，④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

　　2、局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：

　　①乳房皮膚桔皮樣水腫超過(guò)乳房面積的一半。

　?、谌榉科つw出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。

　?、廴橄侔┣址感乇?。

　　④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移。

　　⑤患側(cè)上肢水腫。

　?、捩i骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。

　?、哐仔匀橄侔邢铝形宸N情況之二者：①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi);②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑超過(guò)2.5cm;⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚，深部組織粘連。

　　(三)、手術(shù)方式

　　1、乳腺癌根治術(shù)：1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原則①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除;②切除全部乳腺及胸大，小肌;③腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除，Haagensen改進(jìn)了乳腺癌根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有①細(xì)致剝離皮瓣;②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大，小肌切斷，向外翻起;③解剖腋窩，胸長(zhǎng)神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留;④胸壁缺損一律予以植皮，術(shù)中常見并發(fā)癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時(shí)，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時(shí)，過(guò)于接近腋靜脈主干所致，因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要，②氣胸：在切斷胸大肌，胸小肌的肋骨止端時(shí)，有時(shí)因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過(guò)深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸，術(shù)后并發(fā)癥有①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致，可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止，②皮片壞死：皮膚縫合過(guò)緊及皮片過(guò)薄等均可為其發(fā)生原因，皮膚缺損較多時(shí)，宜采用植皮，③患側(cè)上肢水腫，患側(cè)上肢抬舉受限：主要是術(shù)后活動(dòng)減少，皮下疤痕牽引所致，因此，要求術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個(gè)月左右基本可達(dá)到抬舉自如程度。

　　2、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1&mdash4肋間淋巴結(jié)，本時(shí)需切除第二，三，四肋軟骨，手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。

　　3、仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：主要用于非浸潤(rùn)性癌或I期浸潤(rùn)性癌，Ⅱ期臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。

　　(1)Ⅰ式：保留胸大肌，胸小肌，皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)，先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋?jìng)?cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)，胸前神徑應(yīng)予保留，最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。

　　(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌，皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4，5，6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺，胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。

　　二、放射治療

　　放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一，與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)，病人體質(zhì)等因素的限制，不過(guò)放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響，用目前常用的放療設(shè)施較難達(dá)到&ldquo完全殺滅&rdquo腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色，因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對(duì)可治愈的乳腺癌行單純放射治療，放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療，近10余年來(lái)，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無(wú)明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。

　　(一)、術(shù)前放射治療

　　1、適應(yīng)癥

　　(1)原發(fā)灶較大，估計(jì)直接手術(shù)有困難者。

　　(2)腫瘤生長(zhǎng)迅速，短期內(nèi)明顯增長(zhǎng)者。

　　(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。

　　(4)腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。

　　(5)應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。

　　(6)爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。

　　2、術(shù)前放療的作用

　　(1)可以提高手術(shù)切除率，使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機(jī)會(huì)。

　　(2)由于放射抑制了腫瘤細(xì)胞的活力，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而提高生存率;

　　(3)由于放射，延長(zhǎng)了術(shù)前觀察時(shí)間，有使部分已有亞臨床型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù)。

　　3、術(shù)前放療的缺點(diǎn)

　　增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后正確分期及激素受體測(cè)定。

　　4、術(shù)前放療的應(yīng)用方法

　　術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護(hù)正常組織，減少并發(fā)癥，放射技術(shù)方面，目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量，一般不用快速放射或超分割放射，放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想。

　　(二)、術(shù)后放射治療

　　根治術(shù)后是否需要放射，曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭(zhēng)論最多的問(wèn)題，近年來(lái)，較多作者承認(rèn)術(shù)后放療能夠降低局部，區(qū)域性復(fù)發(fā)率，自從Fishor對(duì)乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉(zhuǎn)向綜合治療，術(shù)后輔助化療廣泛應(yīng)用，術(shù)后放射已不再作為根治術(shù)后的常規(guī)治療，而是選擇性地應(yīng)用。

　　1、適應(yīng)癥

　　(1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)后;

　　(2)根治術(shù)后病理報(bào)告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

　　(3)根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

　　(4)病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例(照射鎖骨上區(qū))。

　　(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

　　2、放療原則

　　(1)Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌根治術(shù)或仿根治術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性者，術(shù)后不放療;腋淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū);原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性時(shí)，術(shù)后僅照射內(nèi)乳區(qū)，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，加照鎖骨上下區(qū)。

　　(2)Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無(wú)論腋淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)，根據(jù)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。

　　(3)乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已經(jīng)清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時(shí)，才考慮補(bǔ)加腋窩區(qū)照射。

　　(4)放療宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開始，有植皮者可延至8周。

　　(三)、放射治療為主的治療

　　以往對(duì)局部晚期腫瘤，無(wú)手術(shù)指征者作放射治療，往往是姑息性的，近年來(lái)，隨著放射設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)及提高，以及放射生物學(xué)研究的進(jìn)展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高，目前，開始進(jìn)行小手術(shù)加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉(zhuǎn)向根治性，多數(shù)作者認(rèn)為對(duì)原發(fā)灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術(shù)加放療，對(duì)于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А?/p>

　　(四)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移灶的放射治療

　　乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)不良征兆，但并非毫無(wú)希望。

　　適當(dāng)?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，照射方面，大野照射比小野照射療效好，應(yīng)當(dāng)盡量采用大野照射，對(duì)于復(fù)發(fā)病例，應(yīng)當(dāng)使用放射，化療綜合治療，尤其對(duì)于發(fā)展迅速的復(fù)發(fā)病例，乳癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)首先考慮化療，適當(dāng)?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀，減輕病人痛苦，如骨轉(zhuǎn)移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕或消失，對(duì)于有胸，腰椎轉(zhuǎn)移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生。