1.傳統(tǒng)標準與羅馬II標準

　　關(guān)于兒童功能性便秘的研究大約已有1個世紀的歷史，歷經(jīng)了幾代學者的共同努力，在診斷和治療方面均取得了一定的進展。在不斷地臨床實踐過程中，學者們分別根據(jù)自己的心得體會，形成了一定的理論，在便秘診斷標準制定方面表現(xiàn)尤為突出，其中比較有代表性的是Benninga MA標準，Loening-Bauck V標準和北美胃腸營養(yǎng)協(xié)會的標準，北美胃腸營養(yǎng)協(xié)會的標準在其協(xié)會內(nèi)部制定胃腸營養(yǎng)策略時應用較多，在公開發(fā)表的刊物中作為正式標準進行發(fā)布，因而在實際的工作中使用不多;而Benninga MA標準和Loening-Bauck V標準是在國際標準(羅馬診斷標準體系)出臺以前，學者們最常應用的兩個標準，與羅馬診斷標準體系相對應，我們將之稱為傳統(tǒng)標準，傳統(tǒng)標準在以往兒童功能性便秘的研究中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，可以稱為兒童功能性便秘的研究的開門石，90年代初期國內(nèi)外絕大部分關(guān)于兒童功能性便秘的研究都是建立在這些傳統(tǒng)標準之上的。

　　但是，由于這些標準是不同的專家學者在長期的臨床實踐中總結(jié)出來的，且各個標準的診斷標尺大多以臨床癥狀為主，因此具有不同程度的主觀性，缺乏普遍統(tǒng)一性的特點，而且所關(guān)注人群也不盡相同，比如，Benninga MA標準比較適用于年齡較大的兒童，在癥狀標尺選擇方面，注重了污便對于便秘診斷的作用，而Loening-Bauck V標準則不同，更適于嬰幼兒和新生兒，所選擇的標尺中，也未提及污便以及類似的表現(xiàn)，而是有側(cè)重的強調(diào)了大便儲留的作用。由此可見，傳統(tǒng)標準的確立可能會受到來源人群的自身特征(包括地域，種族，飲食文化習慣等)或研究者主觀印象的影響，因此形成的診斷標準也不相同。在我們進行研究時，首先就要對便秘的標準進行選擇，正是由于這些標準的不同，就可能造成我們研究時由于使用不同的標準而得到不同的實驗結(jié)果，比如在進行流行病學時，關(guān)于便秘的發(fā)病率就可能由于所采用標準的不同而產(chǎn)生差異。另外，由于所使用的標準不同，還使得將來在對不同研究中心的結(jié)果進行橫向比較時產(chǎn)生困難，直接導致的結(jié)果就是，相同的研究在不同的中心間重復進行，浪費大量的人力，物力和財力。為了徹底的解決上述問題，有必要在全球范圍內(nèi)建立兒童功能性便秘的國際通用標準，因而，兒童功能性便秘的羅馬II標準呼之欲出。

　　1997年9月，國際兒童功能性胃腸病學會功能性胃腸病( functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs)診斷標準工作組在羅馬召開會議，首次在羅馬標準體系中建立了一個兒童分類(G類)，確立了兒童功能性便秘的國際化標準(G4b)。羅馬II標準是兒童功能性便秘有史以來的第一個全球化國際標準，標志著兒童功能性便秘的研究進入了國際化時代，是兒童功能性便秘研究史上的重要里程碑。羅馬II標準的確立為全球的兒科醫(yī)生和便秘研究者提供了規(guī)范化的診斷工具，徹底解決了橫向比較，資源浪費的問題，可以使全球的研究者同時從不同角度，不同方面對兒童功能性便秘病因病理和治療策略進行研究，達到了優(yōu)化資源配置，多中心聯(lián)合協(xié)作，避免重復研究的目的。

　　兒童功能性便秘羅馬Ⅱ標準的特點是: ①從生物，心理，社會等綜合模式加深對便秘再認識;②建立以癥狀為基礎(chǔ),識別排除性診斷方法,特異癥狀(群) 作為兒童功能性便秘的診斷依據(jù); ③診斷前必須排除由器質(zhì)性病變導致的功能紊亂，即與器質(zhì)性疾病伴隨的便秘不能診斷為功能性便秘，且診斷具有嚴格的時間限制標準;④對便秘的病因增加了神經(jīng)胃腸病學新概念, 強調(diào)了動力異常、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸相互作用、腦-腸肽和受體改變，以及社會心理因素等的作用。兒童功能性便秘羅馬Ⅱ標準統(tǒng)一了便秘的診斷，是便秘規(guī)范化診斷的重要組成部分，提高了對該病的認識，也是臨床診治的依據(jù),對科學研究和臨床實踐均有重要指導作用。

　　2. Rome II標準、PACCT標準和Rome III標準

　　雖然兒童功能性便秘羅馬Ⅱ標準的制定規(guī)范了便秘的診斷，但是在臨床和科研的實際應用中，其實用性和有效性卻受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。Voskuijl等人分別應用Rome II和傳統(tǒng)Iowa標準，對同一組患者(198例)進行診斷并對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有16%的便秘患兒不符合Rome II標準規(guī)定而漏診。因此得出結(jié)論認為Rome II標準相對嚴格，建議修訂Rome II診斷標準，在新的標準中應該包括污便和糞便潴留的內(nèi)容，同時舍棄主觀年齡限定以及抑制排便行為等指標。類似的結(jié)果也在Boccia G等人的研究中得到證實，可見雖然Rome II標準在兒童功能性便秘規(guī)范化診斷方面邁出了至關(guān)重要的一步，但由于其限制性相對嚴格的特點，使其僅適用于便秘診斷要求較嚴格的研究，而不適于臨床診斷應用，而且該標準也不適用于探討兒童功能性便秘的病理生理基礎(chǔ)和臨床治療策略制定方面的研究，原因是一部分病人漏診。

　　為了彌補Rome II標準的缺點和不足，學者們進行了大量工作，2004年7月，第二屆世界兒童胃腸肝膽和營養(yǎng)學會在巴黎召開，來自世界各地的兒童胃腸病專家和內(nèi)科醫(yī)生對Rome II標準的實用性進行了客觀的評價，并對修訂Rome II標準，制定羅馬III標準的必要性進行討論，在討論的基礎(chǔ)上達成共識，同時確立了關(guān)于兒童功能性便秘的暫行標準，即PACCT標準，本標準中，除了把傳統(tǒng)的排便頻次作為診斷標尺以外，還增加了便失禁，糞便潴留，肛門指診，排便疼痛和憋便等5個方面的內(nèi)容，Boccia G等應用PACCT標準和Rome II標準對128例兒童進行對比研究發(fā)現(xiàn)，PACCT標準和Rome II標準所篩選的人群不盡相同，應用PACCT標準對兒童功能性便秘有較高的檢出率，而應用Rome II標準進行篩選，可能導致以排便疼痛和憋便為主要表現(xiàn)的便秘病人漏診，因此建議在未來的羅馬III標準中應該考慮這些方面。

　　鑒于Rome II標準的局限性和兒童功能性便秘規(guī)范化標準制定的迫切需要，2006年5月20～25日美國消化疾病周(DDW-2006)在洛杉磯國際會議中心召開，會議上功能性胃腸病專家小組對兒童功能性便秘的Rome II標準進行了修訂，發(fā)布了最新修訂的羅馬Ⅲ標準，建立2個兒科分類(G和H)，分別建立了新生兒/嬰幼兒和兒童/青少年功能性便秘的診斷標準。羅馬III標準是根據(jù)羅馬II標準頒布后神經(jīng)胃腸病學領(lǐng)域研究的最新進展以及臨床應用后的反饋結(jié)果指定的，對羅馬II標準作了較大的修改，具體表現(xiàn)在：①根據(jù)發(fā)病年齡對兒童功能性便秘進行分類，即新生兒/幼兒(G類)和兒童/青少年(H類)，強調(diào)了生理生長發(fā)育對兒童功能性便秘診斷的作用，反映不同年齡小兒胃腸功能發(fā)育差異;②診斷時間的變動：新生兒/幼兒便秘診斷標準規(guī)定必須達1個月，兒童/青少年便秘則持續(xù)2個月以上，癥狀每周至少1次。此種差異進一步反映不同年齡小兒胃腸功能發(fā)育差異。③強調(diào)了便失禁和糞便潴留對便秘診斷的作用，并加入肛門指診結(jié)果。④反映了便秘病因研究的最新進展，強調(diào)了胃腸功能和動力、感知、中樞神經(jīng)(CNS) ,腦腸軸及腸神經(jīng)(ENS)網(wǎng)絡的關(guān)系，具體表現(xiàn)在標準中加入排便疼痛，憋便等方面的內(nèi)容。

　　兒童功能性便秘羅馬III標準是在羅馬II標準基礎(chǔ)上形成的兒童功能性便秘規(guī)范化診斷的另一個國際化標準，標志著兒童功能性便秘規(guī)范化診斷研究趨于成熟。

　　3. 國內(nèi)標準與國外標準

　　雖然國外兒童功能性便秘診斷標準的研究已基本達到了規(guī)范化的程度，但在國內(nèi)此方面的研究尚處于起步階段，總體落后。對于便秘的診斷還停留在一般的排便時間長，大便干燥等粗淺的認識上，缺乏普遍認可的規(guī)范標準，在便秘的診斷上仍需借鑒國外兒童的標準，但是由于飲食，文化以及種族地域等諸多方面的影響，國外的規(guī)范化標準未必一定適合我國兒童，比如在羅馬III標準中提到的便失禁和大塊糞便阻塞廁所的表現(xiàn)，在我們?nèi)粘５膶嵺`中并不多見，我們看到的便失禁大多發(fā)生在長期便秘以后的兒童，臨床上便秘兒童確有糞便干硬的常見表現(xiàn)，但大到阻塞廁所的情況也幾乎未見，可見，國內(nèi)外兒童的排便模式可能并不相同，國外的規(guī)范化標準未必一定適合我國兒童。因此有必要對我國兒童的排便模式進行調(diào)查，制定適合我國兒童的便秘標準，規(guī)范兒童功能性便秘的診斷，才能與國際接軌。

　　在此種背景下，張樹成等在流行病學調(diào)查基礎(chǔ)上，首次在國內(nèi)提出兒童便秘的癥狀學診斷標準：(1) 排便次數(shù)<3次/周;(2) 大便干硬成團塊狀;(3) 排便費力;(4)需要瀉藥協(xié)助排便。具備上述的4個診斷標尺中2條者，癥狀持續(xù)至少2月即可診斷便秘。并以國際通用的羅馬II標準為基準，結(jié)合診斷試驗研究方法，對擬定標準的特異度[d/(b+d)]，靈敏度[a/(a+c)]和準確度[a+d/(a+b+c+d)]進行評價，結(jié)果證實對于兒童便秘的診斷具有較高的準確率。我國兒童便秘的癥狀學診斷標準的研究除了可以解決橫向比較，資源浪費，避免重復研究的問題以外，在臨床工作中還具有一定的現(xiàn)實意義，在檢查儀器和檢查手段比較單一的基層醫(yī)院，醫(yī)生大多單純依靠癥狀進行診斷，此標準的確立可以為這些醫(yī)院對兒童便秘提供初步的印象診斷，及時采取針對的治療措施或及時建議患者到上級醫(yī)院全面檢查，以免延誤診斷。當然，我們也看到標準本身也同時具有毋庸置疑的缺點和不足，比如，此標準中缺乏客觀查體和物理檢查的內(nèi)容，因此只能用于印象診斷，不能用來確診，臨床應用時需結(jié)合鋇灌腸，排便造影，結(jié)腸傳輸試驗，括約肌肌電圖等客觀檢查來達到病因診斷的目的。而且在流行病學調(diào)查中，癥狀描述的采集過程也可能存在誤差，導致診斷標尺確立錯誤，因此，該標準的實用性和有效性尚需進一步的研究探討。