(一)感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因

　　不明原因長期發(fā)熱(feverofunknownorigin,FUO),其定義為發(fā)熱持續(xù)23周以上,體溫≥38 5℃,經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷者。FUO的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。

　　感染仍是FUO最常見、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長期發(fā)熱110例臨床分析顯示,感染性疾病占FUO病因的52 7%,其中細(xì)菌性感染47例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等,而結(jié)核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/3);其次CMV病毒和其它既往不常見的病原體如伯氏疏螺旋體和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為FUO,值得注意。

　　近年來結(jié)核病有增多趨勢(shì),尤其是老年人,臨床表現(xiàn)多種多樣,很不典型。結(jié)核病,特別是肺外結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、血型播散性結(jié)核及脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在長期不明原因發(fā)熱中占相當(dāng)比重,應(yīng)予重視。詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體檢可能提供一定線索,抓住可疑陽性線索,一追到底是明確診斷的關(guān)鍵。結(jié)核病一般起病緩慢,以長期低熱為主,每于午后或傍晚開始低熱,次晨體溫可降至正常;可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適,但體溫不穩(wěn),常于活動(dòng)后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱,或病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)高熱,呈稽留熱或弛張熱型。

　　盡管患者高熱,但一般情況相對(duì)良好,有別于一般細(xì)菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准?xì)胞計(jì)數(shù)可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。然而,PPD試驗(yàn)陰性并不能排除結(jié)核,特別是血行播散性肺結(jié)核。其早期X線胸片可正常,李龍蕓等總結(jié)整理19531997年中華內(nèi)科雜志124例發(fā)熱病例的臨床病理討論報(bào)道,7例經(jīng)尸檢證實(shí)肺內(nèi)有血型播散性肺結(jié)核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活檢常有助診斷。該組14例結(jié)核病患者,僅1例生前診斷與尸檢相符,余13例均誤診,值得注意。肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷,可經(jīng)X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。

　　脊柱結(jié)核好發(fā)于下胸腰椎,患者常訴腰痛或髖部疼痛,活動(dòng)后加重,平臥位亦不減輕,下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變,若陰性,高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。肝脾結(jié)核很難診斷,一般需要病理證實(shí),試驗(yàn)性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發(fā)熱伴進(jìn)行性肝脾腫大,持續(xù)性肝區(qū)疼痛、壓痛者應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能性,如伴貧血,球蛋白增加,堿性磷酸酶增高及血沉增快者,應(yīng)行肝穿刺活組織檢查;必要時(shí)在腹腔鏡直視下作活檢。

　　對(duì)經(jīng)皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝占位,且患者一般狀態(tài)較好、乙肝標(biāo)記陰性者,應(yīng)及早剖腹探查確診。脾結(jié)核可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn),發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部B超或CT掃描,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變,因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難,12個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效,及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義。

　　總之,FUO并腹內(nèi)腫塊者應(yīng)及早剖腹探查。值得注意的是,結(jié)核病尚可有變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn),可有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛及下肢結(jié)節(jié)紅斑和發(fā)熱,水楊酸制劑無效,仔細(xì)檢查或詢問既往有無結(jié)核病史,胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶或PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性提示結(jié)核,給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療可奏效。無反應(yīng)性結(jié)核常見于嚴(yán)重免疫抑制患者,可出現(xiàn)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng),應(yīng)予重視。對(duì)可疑患者應(yīng)及早行肝、脾、淋巴結(jié)活檢

　　傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、膈下膿腫或肝膿腫也是FUO的常見病因。長期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低,特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作血培養(yǎng)檢查,如血、骨髓、糞便分離到傷寒桿菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價(jià),恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。

　　感染性心內(nèi)膜炎典型者診斷多無困難。但對(duì)原無基礎(chǔ)心臟病又無明顯心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素,反復(fù)發(fā)熱,用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽診心臟有無雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化,注意患者有無不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤點(diǎn)淤斑等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌藥物應(yīng)用前應(yīng)多次抽血行血培養(yǎng)。及時(shí)作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查,對(duì)探測(cè)贅生物的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義。

　　必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖,能檢出11 5mm的贅生物,且不受機(jī)械瓣回聲的影響,其檢出贅生物的陽性率達(dá)90%95%,明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖。腹腔內(nèi)膿腫是FUO常見病因,尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。肝膿腫如膿腫位于深部,肝腫大不明顯,局部體征輕微或缺如而以FUO為主要表現(xiàn)時(shí),易誤診?；颊叨嘤醒鍓A性磷酸酶增高,肝酶異常和膽紅素增高,仔細(xì)查體仍可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)扣壓痛。

　　細(xì)菌性肝膿腫患者毒血癥狀重,多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、弛張高熱,肝區(qū)脹痛等,易并發(fā)中毒性休克,周圍血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,腹部B超可見多發(fā)液性暗區(qū),早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)。腹部CT掃描對(duì)肝膿腫的診斷率達(dá)90%97%。B超或CT掃描指導(dǎo)下診斷性穿刺獲膿液可確診。此外,本病可繼發(fā)于敗血癥,血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。

　　阿米巴肝膿腫以單發(fā)膿腫居多,毒血癥較輕,穿刺抽出巧克力色膿液和ELISA法檢測(cè)血清阿米巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后,患者有高熱等毒血癥狀,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn),胸腹部聯(lián)合CT掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法,在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。

　　病毒性疾病一般病程自限,EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為FUO的病因,診斷主要依據(jù)為分離到病毒,或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性IgM抗體檢測(cè)。AIDS患者并發(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為FUO,重視病史并檢測(cè)HIV抗體有助診斷。

　　此外,對(duì)于長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱時(shí)尚應(yīng)除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病時(shí)更應(yīng)注意檢查心臟和肺部,根據(jù)相關(guān)臨床癥狀采集痰、尿或血標(biāo)本作真菌培養(yǎng)以助診斷。