病因

　　引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：

　　一、腎中毒

　　對(duì)腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺(dichlorphenamide);抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等;生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素(Cantharidin)等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。

　　二、腎缺血

　　嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，非凡是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。

　　此外，血管內(nèi)溶血(如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等)釋放出來的血紅蛋白，以急性腎小管壞死的具體發(fā)病過程，目前尚未完全明了。

　　它的發(fā)生與下述有關(guān)：①腎小球?yàn)V過率極度降低(常在5ml/min以下，多數(shù)僅為1-2ml/min)產(chǎn)生的機(jī)理可能是由于前述多種原因引起腎小管缺血或中毒，發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞損傷，使近曲小管對(duì)鈉的的重吸收減少，以致原尿中的鈉、水量增多。當(dāng)其流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的致密斑時(shí)，刺激腎小球旁器釋放腎素，使腎臟內(nèi)血管緊張素Ⅱ活性增高，引起腎小球小動(dòng)脈的收縮、痙攣、導(dǎo)致腎小球非凡是皮質(zhì)外層腎小球的血流量下降，濾過率極度減少。此外，也可能因腎臟缺血時(shí)，腎入球小動(dòng)脈灌注血量減低，直接刺激球旁細(xì)胞釋放腎素而使血管緊張素Ⅱ增多，導(dǎo)致入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降及醛固酮分泌增多，促進(jìn)鈉離子及水份滯留。另一些學(xué)者認(rèn)為腎小球?yàn)V過率下降是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、腫脹，致濾過膜通透性降低所引起。②腎小管腔阻塞，受損傷后壞死、脫落的腎小管上皮細(xì)胞和炎癥滲出物、血(肌)紅蛋白等，結(jié)成團(tuán)塊和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿;另一方面管腔積尿腫脹，又會(huì)增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。③腎小管管壁破裂，原尿外溢。腎小管受損傷后，管壁破裂，管內(nèi)的原尿向管外溢出，因而少尿;同時(shí)又造成腎間質(zhì)水腫，增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過率下降。④有人認(rèn)為各種原因(休克、創(chuàng)傷、擠壓傷等)引起的腎缺血所致的急性腎衰，其主要原因在于發(fā)生缺血后的再灌注，而缺血早期的腎濾過減少或停止(少尿或無尿)是腎臟的一種自身保護(hù)機(jī)制，減輕腎小管細(xì)胞的重吸收負(fù)擔(dān)，減少氧耗，增加對(duì)缺氧的耐受力，一旦腎缺血得到改善(再灌注),便可產(chǎn)生大量超氧陰離子，引起嚴(yán)重的腎組織損傷，總之，急性腎衰是多種生理異常所組成的具有特征性綜合征，各種發(fā)病機(jī)理在病程的各個(gè)不同時(shí)期有其不同的意義。

　　少尿期后為多尿期，腎小管上皮開始新生，此時(shí)由于：①致病因素已經(jīng)解除，缺血和毒性物質(zhì)已消除，血循環(huán)已經(jīng)恢復(fù);②新生的小管上皮細(xì)胞仍缺乏濃縮尿液的能力，尿比重仍低于1.015;③氮質(zhì)血癥和潴溜的代謝產(chǎn)物，起滲透性利尿作用，故尿量增多，稱為多尿期。

　　病理

　　肉眼見腎臟體積增大，質(zhì)軟，切面腎皮質(zhì)蒼白，缺血，髓質(zhì)呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內(nèi)有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細(xì)胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護(hù)完整;腎缺血所致者，上皮細(xì)胞呈灶性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質(zhì)內(nèi)可見小園形細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫，有一部分死于急性腎小管壞死的患者腎臟，在光學(xué)顯微鏡下腎小管的形態(tài)并無改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當(dāng)?shù)?，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時(shí)仍可見到有腎小管上皮細(xì)胞的線粒體變形，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動(dòng)脈一般無改變，只有發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血時(shí)，才會(huì)見到腎小球毛細(xì)血管中有纖維素性血栓。到病期的第5-6天，壞死的腎小管上皮細(xì)胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細(xì)胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形態(tài)恢復(fù)正常。但基膜有破壞者，則上皮細(xì)胞多不能再生，缺損處由結(jié)締組織代替。

　　慢性腎衰的預(yù)防

　　慢性腎衰的早期預(yù)防越來越引起專家學(xué)者們的重視。早期預(yù)防，又稱"一級(jí)預(yù)防"是指在慢性腎衰發(fā)生前即開始預(yù)防。包括對(duì)腎臟病的早期普查，對(duì)腎臟病和可能累及腎臟的疾病的積極控制，以防止慢性腎衰的發(fā)生。

　　經(jīng)常隨診對(duì)延緩腎衰進(jìn)展很有好處，可使病人有計(jì)劃地進(jìn)行治療和接受指導(dǎo)，幫助病人減少或避免一些加重腎衰的誘因，如藥物性損害、脫水致血容量不足、高脂血癥、高鈣血癥、低鉀血癥、泌尿系梗阻、感染、大出血等。

　　大量的實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察表明，低蛋白和(或)低磷飲食能夠使大多數(shù)慢性腎衰病人的進(jìn)程減慢，甚至?xí)簳r(shí)停止腎衰進(jìn)展。低蛋白飲食或加用必需氨基酸可減輕慢性腎衰高濾過狀態(tài)，有助于防止慢性腎衰的進(jìn)展?？刂聘吡籽Y的主要措施是低磷飲食，如服用磷結(jié)合劑。

　　對(duì)腎性或原發(fā)性高血壓的控制，可阻止腎小球硬化的進(jìn)展。前者主要是控制腎小球的高灌注，后者主要是靠降壓藥的應(yīng)用?？刂聘哐獕?或糖尿病腎病)可應(yīng)用小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(巰甲丙脯酸)，可降低腎小球內(nèi)壓力，緩解高濾過狀態(tài)。