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王貴懷教授談:脊髓腫瘤的相關(guān)知識

  主持人:各位網(wǎng)友下午好,歡迎光臨求醫(yī)健康訪談間,今天請到的嘉賓是北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師王貴懷,下面就讓我們一起來聽聽王教授關(guān)于脊髓腫瘤的相關(guān)知識介紹。

  主持人:什么是脊髓腫瘤?

  王貴懷:椎管內(nèi)腫瘤,又稱為脊髓腫瘤,包括發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓臨近的各種組織(如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等)的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱。椎管內(nèi)腫瘤可壓迫脊髓和神經(jīng),引起肢體運動和感覺障礙。

  主持人:脊髓腫瘤病因是什么?

  王貴懷:原發(fā)脊髓腫瘤每年每10萬人口發(fā)病2.5人。男女發(fā)病率相近,但脊膜瘤女性多見,室管膜瘤男性多見。胸段脊髓發(fā)生率較高,但按各段長度比例計算,發(fā)生率大致相同。

  椎管內(nèi)腫瘤的性質(zhì),成人以神經(jīng)鞘瘤最多見;其次是脊膜瘤;余依次為先天性腫瘤、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。兒童多為先天性腫瘤(皮樣囊腫、上皮樣囊腫及畸胎瘤)和脂肪瘤;其次為膠質(zhì)瘤;第三位是神經(jīng)鞘瘤。

  主持人:脊髓腫瘤有什么分類?

  王貴懷:椎管腫瘤按部位可以分為:髓內(nèi)腫瘤及髓外腫瘤。其中髓外腫瘤包括髓外硬膜下腫瘤及硬膜外腫瘤。

  1、髓內(nèi)腫瘤

  脊髓內(nèi)腫瘤主要為星形細胞瘤及室管膜瘤,約占全部脊髓腫瘤的20%。髓內(nèi)腫瘤常侵犯多節(jié)段脊髓,累及后根入髓區(qū)可引起根性痛,但較少見。多能見有肌萎縮,肌束震顫,錐體束征出現(xiàn)較晚,多不顯著。括約肌功能障礙可早期出現(xiàn),脊髓半切綜合征少見,腦脊液改變多不明顯,壓頸試驗多不顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。

  2、髓外腫瘤

  包括硬膜下及硬膜外腫瘤。前者常見的是神經(jīng)鞘瘤(包括神經(jīng)纖維瘤)、脊膜瘤,約占全部脊髓腫瘤的55%。后者占25%。髓外腫瘤累及脊髓節(jié)段一般較少。多無肌肉萎縮,但馬尾區(qū)腫瘤晚期下肢肌萎縮明顯。括約肌障礙多在晚期出現(xiàn),常有脊髓半切綜合征,腦脊液改變出現(xiàn)較早,壓頸試驗多顯示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻,阻塞越完全,蛋白增高越顯著。

  主持人:脊髓腫瘤癥狀表現(xiàn)是什么?

  王貴懷:

  疾病癥狀

  脊髓位于椎管內(nèi),呈圓柱形,全長約42-45cm。自上而下共分出31對脊神經(jīng)根;頸段8對,胸段12對,腰段5對,骶段5對,尾神經(jīng)1對。脊髓是肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的初級中樞,將身體各部的活動與腦的各部分活動密切聯(lián)系的中間單位。脊髓病變引起的主要臨床表現(xiàn)為:運動障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙和植物神經(jīng)功能的障礙。主要表現(xiàn)為腫瘤所在平面的神經(jīng)根損害及該水平以下的錐體束受累的癥狀和體征。

  (1)神經(jīng)根性疼痛:為神經(jīng)根或硬脊膜的刺激所致。部位較固定、常局限于一處并沿受累神經(jīng)根分布區(qū)放射,性質(zhì)如刀割針刺或燒灼樣,常呈間歇性發(fā)作,在用力咳嗽或打噴嚏時加重或誘發(fā)。

  (2)感覺障礙:表現(xiàn)為受損脊髓平面以下的感覺減退或感覺異常(麻木或蟻走感)。

  (3)運動障礙:頸髓病變可出現(xiàn)四肢肌力減弱;胸腰段損害表現(xiàn)為下肢無力、肌張力增高及病理反射陽性等;腰骶段病變表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受損體征、肌張力及腱反射低下等;部分患者可伴有肌肉萎縮。

  (4)直腸和膀胱功能障礙:表現(xiàn)為括約肌功能損害,便秘、小便急促甚至大小便失禁。

  疾病體征

  神經(jīng)定位體征:這里是指縱向定位,即不同節(jié)段病變的神經(jīng)系統(tǒng)體征。

  (一)頸椎管腫瘤上頸髓區(qū)病變可有枕、頸區(qū)痛及感覺異常。病變節(jié)段以下可有痙攣性四肢癱,肱二頭肌腱反射亢進。第5頸髓病變可致三角肌、肱二頭肌,旋后肌萎縮性癱。感覺障礙延伸至臂外側(cè),肱二頭肌及旋后肌反射消失。第6頸髓病變致肱三頭肌及腕伸肌癱,部分性垂腕,相應皮節(jié)以及有感覺障礙。第七頸髓病變出現(xiàn)腕屈肌和指屈指伸肌癱,感覺障礙涉及臂中線偏尺側(cè)。第8頸髓病變引起手內(nèi)在肌萎縮性癱,爪形手畸形,可有Horner征,感覺障礙累及臂內(nèi)側(cè),第4、5指。

  (二)胸椎管腫瘤臨床定位通常依賴感覺障礙水平,難以憑借肋間肌力判斷。下腹肌癱瘓,上腹肌正常可出現(xiàn)Beevor征,即患者、仰臥,對抗胸部所加阻力坐起時,臍向上移動。下腹壁反射消失??捎忻黠@的胸腹部束帶感。

  (三)腰椎管腫瘤累及第1、2腰髓會引起提睪反射喪失。第3、4腰髓病變,未累及馬尾神經(jīng)根時,股四頭肌減弱,膝反射消失,而跟腱反射亢進,踝陣攣出現(xiàn)。該水平馬尾神經(jīng)受累引起小腿馳緩性癱瘓,膝踝反射消失。如果脊髓馬尾同時受累可表現(xiàn)為一側(cè)小腿痙攣癱,另一側(cè)馳緩性癱瘓。

  (四)圓錐和馬尾區(qū)早期癥狀可有腰痛,鞍區(qū)及下肢痛或麻木,常被診斷為坐骨神經(jīng)痛。括約肌功能障礙出現(xiàn)較早??沙霈F(xiàn)下肢馳緩性癱瘓,肌萎縮,足下垂,腰骶皮節(jié)特別是鞍區(qū)可有感覺喪失,偶爾出現(xiàn)腰骶、臀、髖或足跟潰瘍。

  主持人:脊髓腫瘤如何鑒別診斷?

  王貴懷:

  輔助檢查

  1、X線脊柱平片脊柱X線平片常用正、側(cè)位和雙斜位檢查,有30%~40%的椎管內(nèi)腫瘤可引起相應節(jié)段椎骨骨質(zhì)的改變,包括椎管直徑增加,椎弓根變窄;根間距增大;椎間孔擴張;椎體后緣受壓吸收、椎體及鄰近骨質(zhì)吸收和破壞、椎管內(nèi)鈣化斑及椎旁軟組織(腫瘤)影。以椎間孔和椎弓根改變最常見。

  2、CT掃描檢查CT平掃的診斷意義不大,靜脈注射增強對比劑可清楚顯示腫瘤影像。椎管造影CT掃描(CTM):髓內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為脊髓增粗、蛛網(wǎng)膜下腔變窄;髓外硬脊膜下腫瘤顯示脊髓移位、變形,蛛網(wǎng)膜下腔在腫瘤側(cè)明顯擴大,在腫瘤對側(cè)變窄;硬脊膜外腫瘤顯示脊髓移位、變形及雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變小。

  3、脊髓磁共振(MRI)檢查這是目前最有診斷價值的輔助檢查方法。不僅能從矢狀位、冠狀位、軸位三個方向立體觀察病變,對病變進行精確定位,還能觀察到病變與脊髓、神經(jīng)、脊柱骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。經(jīng)過注射順磁性造影劑Gd-DTPA后,根據(jù)某些腫瘤自身的影像學特點就能作出定性診斷,這樣術(shù)前就能對腫瘤做出定位診斷,甚至可確定部分腫瘤的性質(zhì),對手術(shù)方法的選擇及綜合治療幫助很大。

  鑒別診斷

  一、其他神經(jīng)外科疾病

  1.脊髓空洞癥:其臨床表現(xiàn)與脊髓髓內(nèi)腫瘤類似,在MRI上,由于某些髓內(nèi)腫瘤可繼發(fā)脊髓空洞形成,故有時會發(fā)生誤診。(1)脊髓空洞癥有典型淺、深感覺分離癥狀,常伴有 Chiari畸形或其他顱頸交界處畸形;MRI上脊髓空洞多位于脊髓中央、形態(tài)規(guī)則、空洞壁較光滑,無腫瘤結(jié)節(jié)影可見;而脊髓髓內(nèi)腫瘤伴發(fā)脊髓空洞的患者,具有典型痛、觸覺分離性障礙者少見,罕有伴發(fā)Chiari畸形和其他顱頸交界處畸形,MRI上腫瘤繼發(fā)的脊髓腫瘤性空洞多偏中心存在,形態(tài)不規(guī)則,空洞壁欠光滑,在平掃及增強MRI上,均可見腫瘤影。

  2.脊髓血管畸形:(1)脊髓血管畸形大多突然起病,而腫瘤患者多緩慢發(fā)病;(2)在MRI上,脊髓血管畸形一般不伴有脊髓空洞或僅伴有細小的長管狀空洞,若注射Gd- DTPA后掃描,無強化腫瘤影;(3)在出血病例的隨訪MRI上,脊髓粗細因出血被吸收而漸趨正常,而在脊髓髓內(nèi)腫瘤時,則常伴有繼發(fā)空洞形成,在增強 MRI上,可見強化的腫瘤影,脊髓增粗與腫瘤異常信號影持續(xù)存在;(4)如行脊髓血管DSA,脊髓血管畸形可在病灶內(nèi)顯示單根血管,以及動靜脈瘺及異?;亓黛o脈的存在。

  二、 骨科退變性疾病

  1.頸椎?。阂灿蓄i肩部疼痛及感覺異常等表現(xiàn),但感覺障礙平面往往不規(guī)則,少見有括約肌功能障礙。X線平片或MRI掃描顯示頸椎骨質(zhì)增生或有椎間盤脫出。

  2.腰椎間盤脫出:青、壯年多見,患者多有腰部外傷史,以腰L4-5或L5-S1椎間盤脫出最常見。患者有單側(cè)坐骨神經(jīng)痛,直腿抬高試驗陽性,直立或活動時疼痛加重,臥床休息后疼痛減輕。脊柱有代償性側(cè)彎。脊柱X線平片可見椎間隙變窄;MRI特征性地顯示椎間盤呈鳥嘴狀向后突出或髓核脫入椎管內(nèi)而使神經(jīng)根受壓。

  三、神經(jīng)內(nèi)科疾病

  1.多發(fā)性硬化:患者癥狀波浪形進展,激素治療有效,除了仔細詢問病史和查體,以了解病程呈波浪式進行性加重和發(fā)現(xiàn)感覺障礙外,還在于臨床醫(yī)師的高度警惕性,對疑診患者進一步作MRI。

  2. 肌萎縮性側(cè)索硬化:病變主要累及脊髓前角細胞、延髓運動神經(jīng)核及椎體束。因此以運動障礙為主,一般無感覺障礙。早期可有根痛,其特征性表現(xiàn)是上肢手部肌肉萎縮和舌肌萎縮,嚴重者有構(gòu)音困難。病變以上運動神經(jīng)元為主時,腱反射亢進。蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞,腦脊液常規(guī)、生化檢查正常。

  3.脊髓蛛網(wǎng)膜炎:患者存在結(jié)核性腦膜炎史或病前感染發(fā)熱史,病程較長,脊髓受累范圍廣而不規(guī)則,癥狀多樣化,CSF中蛋白質(zhì)輕度增高和白細胞增多,以及MRI上脊髓呈輕、中度增粗,而無明顯脊髓空洞形成,增強MRI上病灶無強化時,需考慮脊髓蛛網(wǎng)膜炎診斷。

  4.急性脊髓炎: 起病較急,常有全身不適、發(fā)熱、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀。脊髓損害癥狀往往驟然出現(xiàn),數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)便發(fā)展到高峰。受累平面較清楚,肢體多呈弛緩性癱瘓,合并有感覺和括約肌功能障礙。脊髓蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞,腦脊液白細胞數(shù)增多,以單核及淋巴細胞為主,蛋白質(zhì)含量亦有輕度增高。若細菌性所致者以中性粒細胞增多為主,蛋白質(zhì)含量亦明顯增高。MRI除可見脊髓腫脹外,無脊髓壓迫征象,由于急性脊髓炎在4~6周內(nèi)病變呈進行性發(fā)展,故發(fā)病6周左右復查,可見脊髓病變范圍縮小,信號強度減低。

  主持人:脊髓腫瘤如何治療?

  王貴懷:

  手術(shù)治療

  對椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療,在1887年Gowers和Horsley首先開展,手術(shù)屬探察性質(zhì)。隨著先進診斷技術(shù)及手術(shù)操作技術(shù)的發(fā)展,脊髓腫瘤手術(shù)效果明顯提高,與顱內(nèi)腫瘤不同,約3/4椎管內(nèi)腫瘤屬良性病變,如能早期做到腫瘤全切,其預后良好。對惡性腫瘤,經(jīng)過手術(shù)切除大部分腫瘤并做充分的減壓、并輔以術(shù)后放療,也可獲得一定時期的緩解。所以,外科手術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤的絕對手術(shù)指征。

  一、手術(shù)指征

  存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征、放射學檢查腫瘤定位明確,無手術(shù)禁忌證的椎管內(nèi)腫瘤患者,均適宜手術(shù)治療。

  二、手術(shù)時機

  原則上講,對于髓外腫瘤,一旦診斷明確,即應盡快手術(shù);脊髓髓內(nèi)腫瘤患者,也宜盡早、在神經(jīng)系統(tǒng)功能進展至中度障礙前施行手術(shù)。此外,手術(shù)時機還應參照腫瘤的病理性質(zhì)、部位與大小,以及患者的年齡、癥狀、全身狀態(tài)和患者家屬的意愿等共同商定。

  三、手術(shù)入路

  絕大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤,取后正中入路即可;對于少數(shù)巨大的椎管內(nèi)外腫瘤,需聯(lián)合胸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等醫(yī)師行同期同臺手術(shù)切除。

  1. 全椎板切除時,既要有相對寬的椎板切除,以充分顯露,又應盡可能不損傷兩側(cè)小關(guān)節(jié)突,以保持脊柱的穩(wěn)定。

  2. 當腫瘤位于一側(cè)時,可取選擇性半椎板切除人路;

  3. 對于病變范圍較廣、特別是兒童患者,宜作椎板成形術(shù),或脊柱固定融合術(shù)。

  主持人:脊髓腫瘤如何正確飲食?

  王貴懷:

  疾病忌口

  不食生冷膩硬辛辣食品,戒煙酒。

  飲食調(diào)養(yǎng)

  飲食合理均衡,宜多食具有抗脊髓腫瘤作用的食品:牡蠣、沙蟲、金針菜等。

  主持人:脊髓腫瘤如何護理呢?

  王貴懷:1.搬動患者時要保持脊柱呈水平位,尤其是高頸位手術(shù),必須加用圍領(lǐng)固定后搬動,應留意搬動時頸部不能過伸過屈,以免加重脊髓損傷導致嚴重后果。

  2.手術(shù)后體位,高頸段手術(shù)取半臥位,脊胸段髓手術(shù)取側(cè)臥位,腰骶部手術(shù)取俯臥位壓沙袋。術(shù)后翻身時留意保持脊柱水平位,勿扭曲。

  3.麻醉清醒后可進流質(zhì)或半流質(zhì),出現(xiàn)嘔吐暫不進食。

  4.術(shù)后24小時注意觀察脊髓腫瘤患者肢體活動,每2小時1次。以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的硬膜外血腫。

  (1)高頸位手術(shù):麻醉清醒后觀察四肢肌力活動,特別要留意呼吸幅度、頻率情況。

  (2)胸椎手術(shù):上肢不受影響。術(shù)后觀察下肢肌力活動及感覺平面變化。在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或肢體活動力量有減退,應考慮遲發(fā)椎管內(nèi)出血或脊髓水腫,應立即通知醫(yī)師采取緊急措施。

  (3)馬尾部手術(shù):觀察下肢肌力活動度情況及肛周皮膚感覺,有否便意。馬尾區(qū)手術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)大便干結(jié),必要時灌腸處理。

  5.截癱患者按截癱護理。

  6.椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后6—8h不能排尿的患者給予導尿并保留,3d后須繼續(xù)保存的,應定時沖洗,按保存導尿護理常規(guī)。

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