就診科室：內(nèi)科 呼吸內(nèi)科 變態(tài)反應(yīng)科治療方式：藥物治療 支持性治療治療周期：15天治愈率：80%常用藥品：孟魯司特鈉咀嚼片 孟魯司特鈉片治療費用

　　避免誘因

　　過去認為避免接觸誘因是治療手段之一，新近的觀點則認為如果接觸誘因之后可以引發(fā)哮喘發(fā)作，說明患者的哮喘控制不良，需要加強控制發(fā)作藥(controller)的劑量，而不是讓患者避免接觸該種誘因。某些特殊的情況另當別論：

　　1、盡量避免所有類型的β阻滯藥，包括選擇性β2阻滯藥、β阻滯藥的外用制劑等。

　　2、對于職業(yè)性哮喘，在癥狀出現(xiàn)后的頭6個月內(nèi)，如能徹底避免暴露職業(yè)性因素，甚至有望完全康復(fù)。

　　患者教育

　　1、建立合理的預(yù)期，令患者明白雖然哮喘無法根治，但是經(jīng)過長期恰當?shù)闹委?，絕大多數(shù)人可以獲得有效控制。

　　2、教會患者識別誘因。

　　3、教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監(jiān)測和自救。

　　4、確?；颊哒_掌握吸入制劑的用法。

　　5、幫助患者理解緩解發(fā)作藥和控制發(fā)作藥的區(qū)別。由于控制發(fā)作藥無法迅速解除患者的癥狀，很多不知情的患者對控制藥的依從性很差。患者教育可顯著提高控制藥的依從性。

　　6、良好的患者教育有助于減少住院率和死亡率。

　　藥物治療

　　治療哮喘的藥物可分為“控制發(fā)作藥”(controller)和“緩解發(fā)作藥”(reliever)?？刂瓢l(fā)作藥具有抗炎作用，也稱“抗炎藥”，規(guī)律應(yīng)用后可以控制氣道慢性炎癥，減少乃至避免哮喘急性發(fā)作，控制哮喘發(fā)展，穩(wěn)定肺功能。緩解發(fā)作藥具有支氣管舒張作用，因此，也稱“支氣管舒張藥”，通常是在哮喘急性發(fā)作時按需使用。

　　部分藥物既可通過口服或注射達到全身給藥，也可以通過吸入達到局部給藥。氣道給藥技術(shù)的進步，使得氣道局部有很高的藥物濃度，而全身作用降低，在提高療效的同時，也明顯地降低全身副作用。

　　氣道給藥技術(shù)

　　1、吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticosteroid，ICS)

　　(1)目前已知的最好的控制發(fā)作藥，此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但無法根治哮喘。停藥數(shù)周至數(shù)月后病情逐漸惡化，一般不會出現(xiàn)病情急劇反跳。

　　(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度，避免氣道的不可逆改變，從而改善生活質(zhì)量、降低死亡率。

　　(3)與β2激動藥合用有協(xié)同作用。

　　(4)長期低劑量(400μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應(yīng)用ICS是安全的，主要副作用在于給藥的局部，如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等，這些問題可以通過采用改進給藥技術(shù)或者在吸入藥物后及時漱口加以減輕;全身副作用可以忽略不計。

　　(5)大劑量(>1000μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應(yīng)用ICS時就有可能出現(xiàn)全身副作用，目前已知的有：容易出現(xiàn)瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨密度降低。

　　(6)沒有證據(jù)表明ICS會增加肺部感染的幾率;活動性肺結(jié)核也不是ICS的禁忌癥。

　　2、白三烯調(diào)節(jié)藥(leukotriene modifier)：包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥

　　(1)有輕微的支氣管舒張作用，和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用;可減輕癥狀。

　　(2)抗炎作用弱于低劑量的ICS，可減少急性發(fā)作、改善肺功能。多數(shù)情況下，作為輔助抗炎藥使用，以便減少ICS的劑量。對于輕度慢性持續(xù)的患者，也可試用本類藥物代替低劑量ICS用于長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應(yīng)良好。

　　(3)副作用輕微，療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性，需注意監(jiān)測肝功能。

　　3、茶堿類(小劑量)

　　(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性，其分子機制可能是激活組蛋白去乙酰化酶-2(histone deacetylase-2)，該酶是抑制炎癥因子基因激活的關(guān)鍵機制。達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(5～10mg/L)，因此(小劑量使用時)耐受性良好，一般不需要監(jiān)測血藥濃度，除非懷疑茶堿中毒。

　　(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯(lián)用。目前，小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用，用于減少ICS的劑量。

　　(3)突然停用茶堿類藥物，有可能引起反跳。

　　4、系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(systemic glucocorticosteroid)

　　(1)對于中度及以上程度的急性發(fā)作，為減少惡化、降低住院風(fēng)險、促進發(fā)作終止，應(yīng)盡可能早地開始足量給予糖皮質(zhì)激素，口服和靜脈給藥均有效。

　　(2)長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療的效益/風(fēng)險遠低于長期ICS治療。大約1%的患者必須依靠長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療，維持劑量需在隨訪過程中滴定。

　　(3)長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、皮膚變薄、容易出現(xiàn)瘀斑、消化性潰瘍、近端肌病、白內(nèi)障、青光眼、抑郁、腎上腺皮質(zhì)功能抑制。已有結(jié)核、寄生蟲感染、糖尿病、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴重抑郁、消化性潰瘍的患者，長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)非常謹慎。已有短期的全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間，患者因皰疹病毒感染致死的個案報道。長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，需檢測骨密度;發(fā)現(xiàn)骨密度降低后，應(yīng)及時預(yù)防性施予二膦酸鹽(絕經(jīng)期女性還可以應(yīng)用雌二醇)。

　　(4) 用藥較短的(<2周)，可以直接停藥而無需逐步減量，長期給藥的患者，應(yīng)避免突然停藥，否則容易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，并可能誘發(fā)潛在的Churg Strauss綜合征發(fā)作。

　　5、抗IgE抗體(奧馬佐單抗，omalizumab)

　　(1)可以中和循環(huán)中的IgE抗體，因此，可以抑制IgE介導(dǎo)的反應(yīng)。對已和細胞結(jié)合的IgE抗體沒有作用，所以，不會激活肥大細胞。

　　(2)僅限于伴有IgE升高，并且即使吸入藥物達到最高劑量仍然無法控制的哮喘患者。

　　(3) 療效有待進一步研究，目前已知本藥可以減輕癥狀、減少急性發(fā)作。

　　(4)副作用：遠期療效和安全性尚需積累更多的資料，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)重大副作用。有研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)為了停用糖皮質(zhì)激素而應(yīng)用奧馬佐單抗的患者，在停用糖皮質(zhì)激素的過程中，出現(xiàn)了潛在的Churg Strauss綜合征發(fā)作。

　　6、肥大細胞膜穩(wěn)定劑

　　(1)抑制肥大細胞和感覺神經(jīng)的活化，因此，對存在明顯誘因(如運動、二氧化硫、過敏原等)的哮喘有效。必須在發(fā)作前預(yù)防性給藥;對終止發(fā)作無效。

　　(2)抗炎作用微弱，長期維持治療的效果非常有限。

　　(3)安全性高，少數(shù)患者可能有局部刺激作用。曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于哮喘患兒，隨著小劑量ICS安全性研究的深入，本類藥物已逐漸少用。

　　7、特異性免疫治療：通過逐漸加大接觸過敏原的量，以便誘導(dǎo)免疫耐受

　　(1)在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻煩，因此，多數(shù)哮喘治療指南并不推薦這種療法。對于已經(jīng)嚴格避免接觸誘因，并經(jīng)過高強度的藥物治療后仍無法完全控制的患者，可考慮試用本療法。

　　(2)治療前需要確定誘發(fā)發(fā)作的過敏原。同時，該過敏原需有成熟的注射劑型。

　　(3)局部副作用：皮膚紅腫、風(fēng)團、瘙癢等。

　　(4)全身副作用：哮喘發(fā)作、過敏性休克等，嚴重者可以致命，因此，實施本療法時，應(yīng)備好搶救措施。