1脊柱骨折癥狀體征
脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的5%—6%，胸腰段記脊柱骨折多見。脊柱骨折可以并發(fā)育脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折，脫位合并有脊髓損傷者，據(jù)報(bào)告最高可達(dá)70%，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。脊柱骨折主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難，腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
1、有嚴(yán)重外傷病史，如高空墜落，重物撞擊腰背部，塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難，腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
2脊柱骨折
屈曲型損傷
這是前柱壓縮，后柱牽張損傷的結(jié)果，該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷，臨床上常見的有：
(1)前方半脫位-過屈型扭傷
這是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果，有完全性與不完全性兩種，完全性的棘上韌帶，棘間韌帶，甚至脊椎關(guān)節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂，而不完全性的則僅有棘上陳帶和部分性棘間韌帶撕裂，這種損傷可以有30%—50%的尺發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，因此是一種隱匿型頸椎損傷。
(2)雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位
因過渡屈曲后中方柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突超越至下一個(gè)節(jié)段關(guān)節(jié)的前方與上房，椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2，脫位椎體下關(guān)節(jié)突移位于下一個(gè)節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方，部分病例可有要關(guān)節(jié)突骨折，但一般骨折片較小，臨床意義不大，該類病例大都有脊髓損傷。
(3)單純性楔(壓縮性)骨折
較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角或?yàn)樽刁w上緣中板破裂壓縮，該種情況多見于骨質(zhì)疏松者的病理變化除有椎體骨折外，還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)破裂。
垂直壓縮所致?lián)p傷
暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺(tái)跳水。
(1)第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折
又名jefferson骨折，X線片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線，有時(shí)在正位片上看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)性向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚，可以清晰地顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。 在治療方面以非手術(shù)治療為主，可以采用持續(xù)顱骨牽引，2周后再上頭頸胸石膏固定3個(gè)月。
(2)爆破型骨折
為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80%，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀骨折片可出來至椎管內(nèi)，還可能發(fā)現(xiàn)有弓骨折。
過伸損傷
(1)過伸性脫位
最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過渡仰伸接著又過渡屈曲使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂，損傷的結(jié)果使頸椎向后移動(dòng)，并有脊柱后毒，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷，部分病例，特別是年老者，原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受孫脊髓的平面與骨折的平面不符合，本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。
(2)損傷性樞椎椎弓骨折
此型損傷的暴力來自頸部，使頸椎過渡仰伸，在樞椎的后半部形成強(qiáng)大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折，以往多見于被縊死者，故名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。
3脊柱骨折簡(jiǎn)介
脊柱骨折多見男性青壯年。多由間接外力引起，為由高處跌落時(shí)臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。胸腰段記脊柱骨折多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷，病情嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當(dāng)?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性腰痛。
4脊柱骨折病理生理
病理生理特點(diǎn)
每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分。可以將整個(gè)脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了前縱韌帶、椎體前1/2，椎間盤的前部;中柱則包含了后縱韌帶、椎體的后 1/2，椎間盤的后部;而后柱則包含了椎弓、黃韌帶及椎間小關(guān)節(jié)以及棘間韌帶。
病理生理延伸
中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)，該區(qū)的損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱的損傷，碎骨片和髓核組織可以突入椎管的前部，損傷脊髓，因此對(duì)每的脊柱骨折病例都必須了解有無中柱損傷。胸腰段脊柱(胸10—腰2)處于兩個(gè)生理幅度的交匯處，活動(dòng)度又大，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見。 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。
脊柱有六種運(yùn)動(dòng)
在Y軸上有壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)：在X軸上有屈、神和側(cè)方移動(dòng);在Z軸上則有側(cè)屈和前后方向移動(dòng)。
有三種力量可以作用用于中軸
軸向的壓縮，軸向的牽拉和在橫面上的移動(dòng)。三種病因不會(huì)同時(shí)存在，例如軸向的壓縮和軸向的牽拉就不可能同時(shí)存在。因此胸腰椎骨折和頸椎骨折可以分別可以有六種類型損傷。
5脊柱骨折胸腰椎骨折的分類
單純性契形壓縮性骨折
這是脊柱前柱損傷的結(jié)果。暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響，椎體通常成契形。該型骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其尊穩(wěn)定性。此類骨折通常為高空墜落傷、足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產(chǎn)生了椎體前半部分壓縮。
穩(wěn)定性爆破型骨折
這是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。通常亦為高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。
不穩(wěn)定性爆破型骨折
這是前、中、后三柱同時(shí)損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。
Chaece 骨折
為椎體水平撕裂性損傷。以往認(rèn)為暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力最大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷，例如從高空仰面落下，著地時(shí)背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位。而目前亦有人認(rèn)為是脊柱屈曲的后果，而屈曲軸則應(yīng)在前縱韌帶的前方，因此認(rèn)為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時(shí)還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與，這種骨折也是不穩(wěn)定性骨折。臨床上比較少見;
屈曲-牽拉型損傷
屈曲軸在前縱韌帶的后方，前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量損傷，中柱部分損傷表現(xiàn)為脊椎關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)突脫位，半脫位或骨折，這種損傷往往還有來自Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與，因此這類損傷往往是潛在性不穩(wěn)定型骨折，原因是黃韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶都有撕裂。
脊柱骨折-脫位
又名移動(dòng)性損傷。暴力來自Z軸，例如車禍時(shí)暴力直接來自背部后方的撞擊，或彎腰工作時(shí)，重物高空墜落直接打擊背部，在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對(duì)線對(duì)位已經(jīng)完全破破壞，在損傷平面，椎沿橫面產(chǎn)生移位，通常三個(gè)柱均毀于剪力，損傷平面通常通過椎間盤、同時(shí)還有旋轉(zhuǎn)力量的參與，因此脫位程度重于骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)突完全脫位時(shí)，下關(guān)節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨上關(guān)節(jié)突的前方，互相阻擋，稱關(guān)節(jié)突交鎖，這類損傷極為嚴(yán)重的脊椎損傷難免，預(yù)后差。 另外還有一些單純性附件骨折如椎板骨折與黃突骨折，不會(huì)沉重脊椎的不穩(wěn)定，稱為穩(wěn)定型骨折，特別是橫突骨折，往往是背部受到撞擊后腰部肌肉猛烈收縮而產(chǎn)生的撕脫性骨折。
6脊柱骨折頸椎骨折分類
屈曲型損傷
這是前柱壓縮，后柱牽張損傷的結(jié)果，該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷，臨床上常見的有：
(1)前方半脫位-過屈型扭傷
這是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果，有完全性與不完全性兩種，完全性的棘上韌帶，棘間韌帶，甚至脊椎關(guān)節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂，而不完全性的則僅有棘上陳帶和部分性棘間韌帶撕裂，這種損傷可以有30%—50%的尺發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，因此是一種隱匿型頸椎損傷。
(2)雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位
因過渡屈曲后中方柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突超越至下一個(gè)節(jié)段關(guān)節(jié)的前方與上房，椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2，脫位椎體下關(guān)節(jié)突移位于下一個(gè)節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方，部分病例可有要關(guān)節(jié)突骨折，但一般骨折片較小，臨床意義不大，該類病例大都有脊髓損傷。
(3)單純性楔(壓縮性)骨折
較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角或?yàn)樽刁w上緣中板破裂壓縮，該種情況多見于骨質(zhì)疏松者的病理變化除有椎體骨折外，還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)破裂。
垂直壓縮所致?lián)p傷
暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺(tái)跳水。
(1)第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折
又名jefferson骨折，X線片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線，有時(shí)在正位片上看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)性向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚，可以清晰地顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。 在治療方面以非手術(shù)治療為主，可以采用持續(xù)顱骨牽引，2周后再上頭頸胸石膏固定3個(gè)月。
(2)爆破型骨折
為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80%，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀骨折片可出來至椎管內(nèi)，還可能發(fā)現(xiàn)有弓骨折。
過伸損傷
(1)過伸性脫位
最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過渡仰伸接著又過渡屈曲使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂，損傷的結(jié)果使頸椎向后移動(dòng)，并有脊柱后毒，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷，部分病例，特別是年老者，原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受孫脊髓的平面與骨折的平面不符合，本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。
(2)損傷性樞椎椎弓骨折
此型損傷的暴力來自頸部，使頸椎過渡仰伸，在樞椎的后半部形成強(qiáng)大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折，以往多見于被縊死者，故名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。
7脊柱骨折治療方案
脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要，一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎曲，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷，正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送，先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上，或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上。 治療 有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療技術(shù)損傷，以挽救傷員生命為主。
8脊柱骨折急救措
脊椎和內(nèi)有脊髓，如有損傷常引起截癱。
9脊柱骨折判斷
1.從高空摔下，臀或四肢先著地者。
2.重物從高空直接砸壓在頭或肩部者。
3.暴力直接沖擊在脊柱上者。
4.正處于糨腰弓背時(shí)受到擠壓力。
5.背腰部的脊椎有壓痛、腫脹，或有隆起、畸形。
6.雙下肢有麻木，活動(dòng)無力或不能。
通過詢問病人與檢查前4條有其中一條，再加第5、6條即考慮有脊椎骨折的可能性，即應(yīng)按照脊柱骨折要求進(jìn)行急救。
10脊柱骨折急救注意事項(xiàng)
完全或不完全骨折損傷，均應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)做好固定且防治并發(fā)癥，特別要采取最快方式送往醫(yī)院，在護(hù)送途中應(yīng)嚴(yán)密觀察。
1.可疑脊柱骨折，脊髓損傷時(shí)立即按脊柱骨折要求急救。
2.運(yùn)送中用硬板床、擔(dān)架、門板，不能用軟床。禁止1人抱背，應(yīng)2～4人抬，防止加重脊柱、脊髓損傷。
3.搬運(yùn)時(shí)讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，并保持傷者的體位為直線。
胸、腰、腹部損傷時(shí)，在搬運(yùn)中，腰部要墊小枕頭或衣物。
11脊柱骨折診斷檢查
1、檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。
2、注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。
3、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷，胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)機(jī)制告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。
4、影像學(xué)檢查有助于明確診斷，缺點(diǎn)損傷部位，類型和移位情況，X線攝片是首選的檢查方法，老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會(huì)遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位包括下胸椎(T10—12)在內(nèi)，通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加拍斜位片，在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折。 由于頸椎前方半頭尾是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的X線攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。
如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn)。
(1)棘突間間隙增寬。
(2)脊椎間半脫位。
(3)脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧，上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯。
(4)下一節(jié)椎體前上方有微小突起表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。 X線檢查有其局限性，它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況，凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少，CT片不能顯示出脊髓損傷情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查，在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。
12脊柱骨折臨床表現(xiàn)
1、外傷后脊柱局部疼痛，活動(dòng)受限、畸形、壓痛。有嚴(yán)重外傷病史，如高空墜落，重物撞擊腰背部，塌方事件被泥土、礦石掩埋等。
2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便障礙等。
3、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難，腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。
13脊柱骨折護(hù)理措施
對(duì)任何脊柱骨折的可疑者，不得任意搬動(dòng)，應(yīng)當(dāng)用木板或門板搬運(yùn)，搬運(yùn)過程中使脊柱保持伸直位置。注意不要使傷者的軀干扭轉(zhuǎn)、屈曲，禁用摟抱或一個(gè)抬頭一人抬足的方法，因?yàn)檫@樣會(huì)加重脊髓損傷。對(duì)頸椎受傷的病人，要有專人托扶頭部，沿軀體縱軸略加牽引，使頭頸隨軀干一起滾動(dòng)，睡到木板上后用砂袋或折好的衣服放在頸兩側(cè)加以固定，然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治。
脊柱骨折患者大多為胸腰段椎體單純壓縮骨折，可仰臥于木板床上，在骨折部墊枕，使脊柱背伸。1~2天后可伸肌鍛煉。一般兩個(gè)月內(nèi)禁止向前彎腰。
伴有脫位或伴有附件等的脊柱骨折的治療比較復(fù)雜，尤其是頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)交鎖者，危險(xiǎn)比較大，須進(jìn)行閑合復(fù)位或切開復(fù)位，要特別謹(jǐn)慎。
脊柱骨折長(zhǎng)期臥床，應(yīng)注意囑咐患者多做深呼吸以防墜積性肺炎;對(duì)軀干受壓部位保持清潔、干燥，定時(shí)翻身，或在受壓部位加軟墊、氣墊以減少褥瘡的發(fā)生;還要注意進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯灶A(yù)防廢用性萎縮;要保持尿路通暢、下陰清潔以防止逆行尿路感染。有褥瘡繼發(fā)感染或尿路感染應(yīng)積極抗感染治療。
由平車搬移至床上，必須保持脊柱過伸位，以防骨折位置不當(dāng)而刺傷脊髓發(fā)生截癱?？刹扇 皾L轉(zhuǎn)法”或“搬運(yùn)法”。
“滾轉(zhuǎn)法”-平車與床平行，告知病人翻向?qū)?cè)一人托扶腰背部，動(dòng)作一致進(jìn)行。
“搬運(yùn)法”-兩人同站于病人的一側(cè)，一手托起病人的頸部，一手托扶腰部;另一人托臀部及兩下肢，兩人動(dòng)作一致將病人移向床中央。
患者受傷后，由于腹后壁血腫的刺激，或過伸位的原因，往往引起腹脹，如腹脹嚴(yán)重可用胃腸減壓或肛管內(nèi)排氣或服用薄菏水。
飲食給予不脹氣全流，以后根據(jù)病情吃半流或普食。