1淋巴瘤疾病簡介

　　淋巴瘤疾病簡介

　　淋巴細胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤，按照“世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤病理分類標準”，目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。在我國，霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對較好的惡性腫瘤;非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發(fā)病率逐年升高。

　　2淋巴瘤臨床表現(xiàn)

　　淋巴瘤臨床表現(xiàn)

　　淋巴細胞既可以在它的出生地(胸腺、骨髓)發(fā)生惡變，也可以在它戰(zhàn)斗的崗位上(淋巴結、脾、扁桃體及全身其他組織和器官的淋巴組織)出現(xiàn)變化，所以，其臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，用“千變?nèi)f化”來形容毫不夸張。

　　1.淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是淺表部位的淋巴結無痛性、進行性腫大，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以頸部和鎖骨上淋巴結腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結次之。也有患者以深部的淋巴結腫大為主要表現(xiàn)，如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結腫大，起病較隱匿，發(fā)現(xiàn)時淋巴結腫大往往已比較明顯。

　　2.進行性腫大的淋巴結可能對周圍的組織器官造成影響或壓迫，并引起相應的癥狀。如縱隔巨大淋巴結可壓迫上腔靜脈，導致血液回流障礙，表現(xiàn)為面頸部腫脹、胸悶、胸痛、呼吸困難等;盆腔和腹腔巨大淋巴結可壓迫胃腸道、輸尿管或膽管等，造成腸梗阻、腎盂積水或黃疸，并引起腹痛、腹脹。

　　3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系統(tǒng)以外的器官，表現(xiàn)為相應器官的受侵、破壞、壓迫或梗阻。如胃腸道淋巴瘤的表現(xiàn)如同胃癌和腸癌，可出現(xiàn)腹痛、胃腸道潰瘍、出血、梗阻、壓迫等癥狀;皮膚淋巴瘤常被誤診為銀屑病、濕疹、皮炎等;侵及顱腦，可能出現(xiàn)頭痛、視物模糊、言語障礙、意識不清、性格改變、部分軀體和肢體的感覺及運動障礙，甚至癱瘓;侵及骨骼，可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部，可出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻出血等，類似于鼻咽癌的表現(xiàn)。

　　4.淋巴瘤是全身性疾病，因此，除了上述局部癥狀，約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。由此可以看出，如果是淺表部位的淋巴結腫大為主要表現(xiàn)，有可能會提醒我們早發(fā)現(xiàn)，深部病灶往往長到比較大的時候才有癥狀，因此很難早診斷。好在淋巴瘤的分期并不像其他惡性腫瘤那樣重要，分期只是決定預后的多個因素之一，病理類型以及腫瘤細胞對化療方案是否敏感更加重要，因此，不必因為病情發(fā)現(xiàn)較晚就感到絕望和懊惱。

　　盡管人類生存的環(huán)境并不理想，淋巴細胞壓力重重，但慶幸的是，這是一群堅強的戰(zhàn)士，發(fā)生質(zhì)變、惡變的少之又少。因此，與胃腸、肺、乳腺等惡性腫瘤相比，淋巴瘤是相對少見的惡性腫瘤類型。雖然在全球各個國家和地區(qū)的發(fā)病率并不一致，但通常為(2～5)/10萬人，在全部惡性腫瘤的發(fā)病率排位中僅排在第 8～10位。何況，淋巴細胞的職能就是人體的衛(wèi)士，淋巴結和淋巴組織就是主戰(zhàn)場，因此，每個正常人在其一生中都會反復發(fā)生淋巴結腫大和淋巴組織增生。尤其是雙側頜下和腹股溝淋巴結，前者的主要功能是監(jiān)測和對抗口腔、鼻咽部的炎癥反應，后者主要是監(jiān)測和對抗雙下肢、外陰及肛周的炎癥反應。在我們一生中，這些部位幾乎不可避免地會發(fā)生或多或少的感染和炎癥反應，出現(xiàn)不同程度的淋巴結腫大也就不足為奇了。大多數(shù)情況下，炎癥反應消除后，增生腫大的淋巴結也會恢復至正常大小，但如果是長期、慢性炎癥刺激，增生、腫大的淋巴結就難以徹底恢復原貌。但這些淋巴結中的淋巴細胞本質(zhì)是好的，并沒有發(fā)生惡變，稱為淋巴結良性疾病，如慢性淋巴結炎、淋巴結結核、結節(jié)病等，此時淋巴結的腫大常較輕，質(zhì)地較軟，有觸痛感，抗炎或抗結核治療有效。事實上，淋巴細胞從良性到惡性的轉變是一個量變到質(zhì)變的過程。有些淋巴結病變可能介于良、惡性之間，很難做出一個肯定的診斷，或者是一種低度惡性的(也可稱為惰性)淋巴瘤。但經(jīng)過一定時間的演變，有些病變可能徹底轉化為惡性度高的(即侵襲性)淋巴瘤，即可能從低度惡性淋巴瘤轉化為惡性程度更高的淋巴瘤，對生命造成威脅，需要積極治療。淋巴結還是人體的“清潔濾器”， 各種惡性腫瘤進展到一定程度都有可能在相應的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)淋巴結轉移。例如，頭頸部惡性腫瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期會出現(xiàn)頸部和鎖骨上淋巴結轉移;婦科腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤或下肢腫瘤會出現(xiàn)盆腔、腹股溝淋巴結腫大等，因此，淋巴結腫大還需要與淋巴結的轉移癌相鑒別。無論哪種惡性腫瘤轉移到淋巴結，都要以治療原發(fā)腫瘤為根本原則，例如，肺癌淋巴結轉移，應該治療肺癌本身。

　　3淋巴瘤日常護理

　　淋巴瘤日常護理

　　1、淋巴瘤的衛(wèi)生護理：淋巴瘤如何進行衛(wèi)生護理?最先應給患者提供一個舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風2次，但要注意保暖;協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，指導患者培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，經(jīng)常洗手，尤其便后、餐前、自我護理前后要認真洗手;要保證淋巴瘤患者有充足的睡眠和休息時間，做到起居有時;患者有出汗現(xiàn)象時應及時擦干汗水，并隨時更換汗?jié)竦牟》?，清潔全身皮膚;有發(fā)熱現(xiàn)象的患者應注意口腔護理，每日可多次用鹽開水含漱，尤其是進食前后、晨起、晚睡前。

　　2、淋巴瘤的飲食護理：淋巴瘤病人在治療期間給予清淡易消化的高能量、高蛋白質(zhì)的飲食，以補充高消耗。不吃涼攔不潔生食，禁煙酒，濃茶，咖啡。并鼓勵病人多飲水，尤其是糖鹽水，以預防大汗脫水而發(fā)生低血容量性休克，多進食蜂蜜、香蕉等以防大便干結致肛裂而造成肛周感染。

　　3、淋巴瘤的精神護理：積極健康的心理狀態(tài)能使患者免疫系統(tǒng)功能處于最佳狀態(tài)。故淋巴瘤的精神護理至關重要。那么淋巴瘤如何精神護理?在對病人的病痛表示理解的同時，要鼓勵病人繼續(xù)接受治療，多關懷和傾聽，消除患者心理負擔和精神壓力。

　　4、初期患者能夠適量進行運動，當出現(xiàn)發(fā)熱、突出浸潤病癥時要臥床休息以降低消耗，保護身體。

　　4淋巴瘤預防方法

　　淋巴瘤預防方法

　　目前尚未完全發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的明確病因，較為公認的是某些感染因素可能與某些類型淋巴瘤的發(fā)病有關。例如，人類免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染患者最常罹患的惡性腫瘤就是淋巴瘤，發(fā)病率比普通人群高60～100倍;霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK細胞淋巴瘤的發(fā)病可能與EB病毒感染有關;HTLV?1病毒與成人T細胞淋巴瘤/白血病密切相關;幽門螺桿菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因;丙型肝炎病毒與脾淋巴瘤相關;鸚鵡衣原體感染與眼附屬器淋巴瘤的發(fā)生相關。

　　機體免疫功能異常、自身免疫性疾病、器官移植后長期大量應用免疫抑制藥物、老齡化很可能是近年來淋巴瘤發(fā)病率明顯增加的重要原因。放射線、殺蟲劑、除草劑、染發(fā)劑、重金屬、苯等物理因素和化學品也可能與淋巴瘤的發(fā)病相關。目前尚未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤有非常明顯的遺傳傾向和家族聚集性。

　　雖然有的家庭可能出現(xiàn)不止一個淋巴瘤患者，但是目前尚未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤有非常明顯的遺傳傾向和家族聚集性，這與家族性乳腺癌、結腸癌是完全不同的概念。此外，如上文所述，雖然淋巴瘤的發(fā)病原因很可能與部分細菌病毒有關，但是腫瘤發(fā)生的機制非常復雜，感染只是其中一個外在因素，目前也沒有發(fā)現(xiàn)淋巴瘤有傳染的傾向性和群發(fā)性。因此，作為淋巴瘤患者的親屬，淋巴瘤的發(fā)病風險并不會明顯高于普通人群。

　　但是，如果接受過大劑量、多療程化療，尤其是某些影響生殖功能的藥物，建議患者在治療期間避免生育;為了孩子的健康和家庭的幸福，也建議在治療結束3年后再考慮生育。

　　減少環(huán)境污染、保持良好的生活習慣、對機體的某些慢性炎癥性疾病及時治療、改善機體的免疫功能，不僅可能減少淋巴瘤的發(fā)病率，也是減少其他惡性腫瘤發(fā)病率的共同原則。

　　5淋巴瘤相關報道

　　淋巴瘤相關報道

　　隨著淋巴瘤治療效果的極大改善，許多患者能夠長期生存、甚至結婚生育，從表面上看和普通人群沒有差別，但是遠期并發(fā)癥和生活質(zhì)量卻是長期生存的淋巴瘤患者不容忽視的重要問題，如第二腫瘤、心血管疾病、不孕不育、心理障礙等。

　　淋巴瘤患者治療結束10年后出現(xiàn)第二腫瘤的發(fā)病率明顯高于普通人群，一線方案聯(lián)合放療的患者發(fā)生第二腫瘤的概率更高。肺癌和乳腺癌是最常見的繼發(fā)腫瘤，患者應每年進行X線胸片或CT檢查。女性患者應定期自檢乳腺，每年進行乳腺健康查體。接受胸部或腋窩放療的患者，在治療結束后8～10年或40歲后應每年進行乳腺磁共振成像篩查。

　　一些抗腫瘤藥物和縱隔放療可產(chǎn)生心臟毒性作用，幸存者出現(xiàn)癥狀或發(fā)生致死性心臟病的風險顯著增加，并且大多數(shù)患者同時具有其他的心臟病危險因素。因此，對于血壓和血脂異常的患者應進行積極地監(jiān)測和治療。出現(xiàn)進行性疲乏或胸痛癥狀的患者應進行心血管?？茩z查。對于妊娠的女性患者，由于心臟壓力顯著增加，應進行心功能監(jiān)測。

　　約50%長期生存的淋巴瘤患者可合并甲狀腺功能異常，尤其是曾接受頸部和上縱隔放療的女性患者發(fā)病率更高。最常見的是甲狀腺功能低下，甲狀腺功能亢進及甲狀腺良、惡性結節(jié)也較常見，并與放射劑量有關。因此，對治療后的淋巴瘤患者應每年進行甲狀腺功能檢測，異常者應常規(guī)給予激素替代治療，甚至可能需要終生服藥。

　　盆腔放療及烷化劑、丙卡巴肼化療對性腺的毒副作用極大，尤其是處于青春期的患者更為敏感脆弱，可導致患者性腺功能低下和不孕不育。

　　因此，建議淋巴瘤幸存患者定期到專業(yè)腫瘤醫(yī)院進行隨訪并持續(xù)終生。

　　6淋巴瘤復后治療

　　淋巴瘤復后治療

　　雖然和其他絕大多數(shù)惡性腫瘤相比，淋巴瘤的整體治療效果和預后結果較好，但是這主要是指接受一線治療的初治患者。如果一線治療效果不佳，雖然對多數(shù)淋巴瘤類型而言，復發(fā)的患者再次接受規(guī)范治療后仍然幸運的有30-50%的有效率，某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特別強調(diào)的是，即便二線方案效果不錯，但是也很難通過常規(guī)化療獲得治愈?；颊呖赡軐芏喾桨赣行В菂s不能根除淋巴瘤，往往在數(shù)個周期化療后病情再次進展，再更換方案可能仍然有效，但是不久后再次進展，如此反復遷延，人體被腫瘤和各種治療折磨消耗的羸弱不堪，而腫瘤卻在這場持久戰(zhàn)中被鍛造的更加頑固和耐藥，在不太久的時間內(nèi)，腫瘤終將會戰(zhàn)勝人體。因此，診斷淋巴瘤之后的首個治療方案是決定能否治愈的關鍵所在，建議到正規(guī)、有經(jīng)驗的治療中心就診。

　　無論哪種類型的淋巴瘤，經(jīng)過更改化療方案再次治療后，絕大部分患者會再次復發(fā)，如果單純依靠常規(guī)劑量的普通化療，侵襲性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很難獲得治愈的機會，因此對于這類淋巴瘤，如果是年輕患者，建議在第二次治療效果比較好的情況下，要盡早考慮大劑量化療聯(lián)合自體干細胞移植，部分患者仍然有希望治愈。必要的時候甚至需要異基因干細胞移植。惰性淋巴瘤患者雖然一而再、再而三的治療仍然有效，但是大部分類型的有效持續(xù)時間會越來越短，復發(fā)的頻率越來越高，療效越來越差，因此年輕患者也要考慮干細胞移植這類積極地治療方式。

　　某些細胞治療不作為淋巴瘤的常規(guī)治療手段，初治患者應該以正規(guī)化療或者放療為主，對于某些復發(fā)難治患者或者常規(guī)治療手段不適合的患者可以根據(jù)病情酌情選擇。

　　7淋巴瘤病理診斷

　　淋巴瘤病理診斷

　　淋巴瘤的發(fā)病部位不一，臨床表現(xiàn)多樣，與其他腫瘤相比，診斷更為困難。最常需要鑒別的是良性疾病引起的淋巴結增生、腫大，此外，還需要與淋巴結轉移癌相鑒別。此時的主要依據(jù)是病理診斷，也就是在顯微鏡下尋找惡性細胞。醫(yī)生豐富的從醫(yī)經(jīng)驗、高水平的望聞問切、視觸扣聽、精細的檢查和化驗，有助于提出正確的診斷方向、可能的疾病類型以及適宜的診斷手段，但都不能替代病理診斷。

　　由此可以看出，病理診斷是淋巴瘤，也是所有惡性腫瘤診斷的“金標準”。不管病灶的深淺、位置、大小、形狀、硬度如何，必須進行病理活檢才能診斷或排除淋巴瘤。淺表淋巴結可以行切除活檢，深部病灶則需要在B超或CT引導下行粗針穿刺活檢。胃腸道、鼻咽部、呼吸道病灶可以行內(nèi)鏡檢查并取組織活檢，胸腔或盆、腹腔病灶可以行胸、腹腔鏡檢查和活檢，必要時可能需要開腹、開胸探查取病理組織。雖然比較麻煩，但對于確診淋巴瘤是不可缺少的。即便過去曾經(jīng)患過淋巴瘤，再次出現(xiàn)淋巴結腫大，考慮復發(fā)時也要盡量再取組織進行病理診斷。一方面是為了明確淋巴瘤是否復發(fā)，另一方面是因為某些淋巴瘤類型可能會發(fā)生病理轉化，轉變?yōu)槠渌愋偷牧馨土?，治療和預后往往也會隨之而變。

　　有的患者可能會擔心這些穿刺和活檢可能會造成淋巴瘤細胞轉移。從理論上說，這種情況是存在的，這種猜想也是合理的。但是從邏輯上分析，如果真是淋巴瘤或者其他惡性腫瘤，即便不穿刺，惡性腫瘤細胞也會突破腫瘤病灶的包膜并侵犯到鄰近、甚至遠處的器官組織，即便不突破包膜，惡性腫瘤細胞也會侵入腫瘤內(nèi)部豐富的血管和淋巴管，隨著血液和淋巴液廣泛播散，這是惡性腫瘤的特性。何況，在穿刺或者活檢后不久，如果病理診斷明確了，絕大多數(shù)患者會立即接受治療。而如果不做穿刺或活檢，就得不到正確的病理診斷，選擇任何治療都是盲目的，誤診誤治的概率極高，既不符合醫(yī)療規(guī)范，也會給患者造成極大的傷害。

　　如果病理診斷初步考慮為淋巴瘤，還需要進行多種免疫組化染色進一步確診。即便確診了淋巴瘤，也要繼續(xù)進行病理分型，因為目前已知淋巴瘤有近70種類型，不同類型淋巴瘤的治療方法和治療方案，以及治療效果和預后的差別都非常明顯。

　　由于患病的淋巴結和淋巴組織是人體的健康屏障，是人體抵御入侵者和整頓內(nèi)部環(huán)境的“戰(zhàn)場”，常?！皾M目瘡痍、敵我難辨”，在良、惡性疾病之間有時難以鑒別。因此，與其他惡性腫瘤相比，淋巴瘤的病理診斷更為困難，也更容易被誤診。這是由人體淋巴組織的特殊使命和當今醫(yī)學的局限性造成的，即便全世界最優(yōu)秀的病理專家也難以做到百分之百的正確診斷和分型。對于有疑問的病例，可能需要多位經(jīng)驗豐富的病理專家進行會診。甚至為了取得滿意的病理組織需要反復取活檢，雖然繁瑣又延誤時間，但是本著對患者高度負責的態(tài)度，這是必需的過程，需要患者和家屬的理解和耐心。

　　其他檢查

　　淋巴細胞和淋巴結、淋巴組織分布全身的特性，決定了淋巴瘤是一類全身性疾病。起病時往往不止一個病灶，除了毛發(fā)、指甲、角膜外，全身有淋巴組織和淋巴結的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤診斷明確后，還應對全身病灶的部位、多少、大小等進行全面評估和檢查，目的有兩個：①對疾病進行分期：同種類型的淋巴瘤，如果分期不同，治療原則、療程和預后往往也有較大差別;②留存起病初期的基礎數(shù)據(jù)，便于在治療后對治療方案的療效進行評估，決定是繼續(xù)原方案治療還是調(diào)整劑量或更換更有效的方案。不同的淋巴瘤類型、不同的發(fā)病部位，需要檢查的項目也不同，但一般都包括淺表淋巴結B超檢查(至少包括雙側頸部、頜下、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結)、胸部增強CT檢查、腹/盆腔增強CT檢查或B超檢查、骨髓穿刺涂片或活檢。有時可能還需要做鼻咽、胃腸和呼吸內(nèi)鏡檢查，或腰椎穿刺檢查腦脊液，以明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受到侵犯，必要時還要注射化療藥物。

　　另外，還需要常規(guī)檢查血象、肝腎功能、血糖、血脂、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、紅細胞沉降率、心電圖或心臟超聲，以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情況。這些項目主要是為了判斷患者的身體狀況是否能夠耐受化療?心、肺、肝、腎等重要臟器是否有嚴重的功能缺陷，是否需要其他科治療保駕護航?化療藥物和劑量是否需要調(diào)整?有無影響預后的不良因素等。因此，在耐心取得病理診斷后、初次治療之前，等待淋巴瘤患者的檢查項目還有很多，花費較高，等待時間較長，但這也是正確診斷的一個重要內(nèi)容和過程，與后續(xù)治療能否安全、順利進行直接相關，也是正確選擇治療方案的必要前提。

　　患者可以放心的是，絕大多數(shù)淋巴瘤類型的Ⅰ期和Ⅱ期之間、Ⅲ期和Ⅳ期之間治療和預后差別不大，因此，等待1～2周的時間進行化療前的全面檢查是安全的。當然，對于有嚴重癥狀的患者可能發(fā)展極快，屬高度侵襲性的淋巴瘤類型，如伯基特淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤等，就需要盡快治療。

　　8淋巴瘤疾病治療

　　淋巴瘤疾病治療

　　按照“世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤病理分類標準”，目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。

　　霍奇金淋巴瘤的治療

　　在我國，霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對較好的惡性腫瘤，分兩大類，共五種類型，即四種經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和一種以結節(jié)性淋巴細胞為主的霍奇金淋巴瘤。在經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中，結節(jié)硬化型和混合細胞型最為常見，治療方案相對簡單經(jīng)濟，治療效果較好，遠期生存率也比較高。局限期(Ⅰ～Ⅱ 期，早期)霍奇金淋巴瘤可以選擇化、放療聯(lián)合的治療模式，也可以單純選擇ABVD方案化療，10年生存率可達70%～80%。但早期患者如果伴有比較多的不良預后因素，以及晚期患者，則予以BEACOPP方案為首選的一線治療方案，必要時也可以聯(lián)合放療，10年生存率仍然可以達到50%～60%。結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤是預后最好的淋巴瘤類型，10年的生存率達到95%，可惜的是這類淋巴瘤比較少見，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。

　　非霍奇金淋巴瘤的治療

　　在我國，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且近十幾年來發(fā)病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分為B細胞型和T/NK細胞型兩大類。B細胞型淋巴瘤占70%左右，又進一步分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤三大類;T/NK細胞型淋巴瘤約占30%，主要分為高度侵襲性和侵襲性兩大類。隨著基礎和臨床研究的不斷發(fā)展，淋巴瘤的分類還在進一步細化和完善。

　　彌漫大B細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，約占40%以上。這也是一組有治愈希望的淋巴瘤。Ⅰ～Ⅱ期、沒有危險預后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案3～4個周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行6～8個周期化療。Ⅲ～Ⅳ期、有危險預后因素的患者應該行 6～8個周期化療。美羅華是第一個應用于臨床治療的免疫靶向治療藥物，盡管價格昂貴，但該藥使彌漫大B細胞淋巴瘤的治療有效率和總生存率都可提高 15%～20%的提高，而且與傳統(tǒng)化療藥物不同，該藥對血液系統(tǒng)和肝腎功能的毒性較小。正是美羅華的應用幫助人類首次實現(xiàn)了靶向治療惡性腫瘤的夢想。

　　外周T/NK細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的另一大類，包括多種類型，在我國和其他亞洲國家更為常見，但遺憾的是這類淋巴瘤對現(xiàn)有的化療方案療效都較差。一般參考彌漫大B細胞淋巴瘤的化療方案，但是由于這類淋巴瘤細胞表面沒有美羅華的治療靶點，所以不能應用美羅華。即使初期治療有效的患者也很容易出現(xiàn)復發(fā)或病情進展，因此，大多數(shù)Ⅲ～Ⅳ期、尤其是伴有多個不良預后因素的患者，在獲得緩解后建議繼續(xù)進行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植進行鞏固治療，有些病例甚至需要考慮異基因造血干細胞移植。盡管經(jīng)歷了許多大強度的治療，這類淋巴瘤患者的長期生存率仍然較低，五年生存率不足30%，是淋巴瘤治療中的 “困難戶”。正因如此，近年來針對該領域研制的新藥也比較多，正在進行許多臨床試驗，有些新藥的初步結果很令人鼓舞。

　　惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大類型，包括多種B細胞和T細胞亞型。這組淋巴瘤進展較為緩慢，可以長期帶病生存，甚至不太影響患者的生活質(zhì)量。目前即使進行大強度的治療也無法保證根治這組淋巴瘤，而適當?shù)挠^察或小強度的化療可以延長患者的無病生存時間，讓患者生活的更加樂觀、更接近健康人的生活狀態(tài)。因此，在沒有嚴重的癥狀或不適，病情進展不快的情況下，可以適當推遲治療的時間。但部分惰性B細胞淋巴瘤患者，可能會進展成侵襲性淋巴瘤類型，此時就需要積極治療。

　　不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同;即便是同一種類型，不同的分期、不同的部位和預后條件、不同的年齡，治療也不完全相同;血象、肝腎功能、心臟疾病、糖尿病、肝炎等都會影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。

　　盡管臨床表現(xiàn)多樣，診療過程復雜，不易早期診斷，但幸運的是淋巴瘤現(xiàn)在已經(jīng)成為不多的可以完全治愈的惡性腫瘤之一。尤其是自20世紀90年代起，淋巴瘤的基礎研究、臨床診斷和治療成為惡性腫瘤中進步最快的領域之一，目前通過化療或聯(lián)合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治愈或實現(xiàn)長期生存，甚至分期極晚、癥狀很重的一些病例，正確治療后仍然可能獲得比較滿意的療效。

　　9淋巴瘤專家觀點

　　淋巴瘤專家觀點

　　全部檢查結束后，醫(yī)生會根據(jù)病情和病理類型決定是否開始治療、采用何種治療方案、大概的治療計劃等。此時，主管醫(yī)生與患者、家屬之間的溝通非常重要，雙方需要坦誠的談論病情、治療方案、劑量、大概的治療計劃、費用、有效率、可能的不良反應、如何處理不良反應、將來的復發(fā)率、復發(fā)后可能的治療原則等。

　　由于現(xiàn)代醫(yī)學信息交流的便捷與通暢，各種交流很頻繁，國內(nèi)很多腫瘤的治療規(guī)劃、方案和劑量都是遵循國際的基本規(guī)范進行，根據(jù)患者的身高、體重、體表面積等計算治療劑量。淋巴瘤也不例外。患者之間存在個體差異，醫(yī)生會根據(jù)肝腎功能、心臟功能、血象、血糖及其他并發(fā)癥等做適當?shù)恼{(diào)整。在治療過程中會常規(guī)對各種常見的不良反應做預防性處理，如止吐，使用保護肝腎功能、心功能的藥物等。即使如此，也不能完全避免某些不良反應的出現(xiàn)，幾乎所有的化療藥物都有骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應、肝腎功能損傷等副反應，只是發(fā)生程度和側重面不同而已。因此，為了能夠安全、按時地開始下一個周期的化療，如有異常情況應及時向主管醫(yī)生和值班醫(yī)生報告病情變化，并按照要求定期復查血象及肝腎功能。

　　任何一種化療方案都不可能達到100%的療效，是否有效主要與患者的個體差異有關，有的患者天然攜帶某些耐藥基因，對某些化療藥物天生耐藥，所以，一般每化療2～3個周期后要進行一次評估療效的檢查。評估療效的目的是為了評價治療方案的效果，如果沒有達到理想效果，可能需要增加劑量或者更改治療方案。檢查項目基本與第一次的檢查項目相同，有病灶的部位是復查的重點。

　　10淋巴瘤復發(fā)處理

　　淋巴瘤復發(fā)處理

　　經(jīng)過化療或聯(lián)合放療后達到完全緩解的惡性腫瘤患者，并非就徹底根除了腫瘤細胞，這種完全緩解只是一種臨床意義上的初步治療成功，實際上此時體內(nèi)還可能殘留許多腫瘤細胞，只是用目前常用的CT、B超、PET?CT和血液學檢查還難以檢測到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤，雖然初治的有效率很高，完全緩解率也很高，但仍有約四分之一至三分之一的病例會復發(fā)。外周T細胞淋巴瘤的復發(fā)率就更高了。而大多數(shù)惰性淋巴瘤用目前的治療方法也是基本不可能完全治愈的，或早或晚都可能會復發(fā)。

　　預防復發(fā)

　　哪些措施能夠預防復發(fā)呢?目前，臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，僅對于濾泡性淋巴瘤有比較肯定的結論，認為單藥美羅華維持治療，每2-3個月一次，可以延緩復發(fā)的時間，是否能夠減少復發(fā)的概率還不得而知。對于其他B細胞淋巴瘤類型，結論不是非?？隙?，通常要依據(jù)具體病例的臨床病理特點和治療過程綜合分析。對于其他類型淋巴瘤，還沒有預防復發(fā)的確切、有效的措施。

　　因此，淋巴瘤治療結束后不能掉以輕心，仍然需要定期復查。治療結束后前兩年復發(fā)的風險比較高，復查的頻率要高一些，通常3～4個月復查一次，兩年后可半年復查一次，五年后可改為每年復查一次，堅持終身。雖然通常把治療后五年不復發(fā)作為腫瘤治愈的判斷標準，但不同類型淋巴瘤之間的差別比較大，例如，惰性淋巴瘤由于不能根治隨時都可能復發(fā)，而伯基特淋巴瘤在治療結束一年后就很少復發(fā)了。

　　檢查的項目依病變部位、病理類型而定，總之，原來的患病部位是復查的重點，其他部位及血液學檢查也要兼顧。

　　PET/CT是當前一種重要的醫(yī)學檢查手段，它不僅能夠顯示腫瘤病灶的大小，還可以顯示腫瘤內(nèi)部的代謝活性，尤其對于淋巴瘤，常規(guī)CT/B超有時候難以判斷稍大的淋巴結是正常淋巴結?淋巴結增生?還是淋巴瘤侵犯，此時PET/CT就具有較好的判斷價值。但是每種醫(yī)學檢查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同時也會帶來一定的誤診率，此外價格也比較昂貴，而且不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。目前在淋巴瘤界，對于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、評效檢查是持肯定態(tài)度的，作為彌漫大B細胞淋巴瘤的分期、評效檢查手段也是比較肯定的，在其他類型淋巴瘤分期、檢查中也有一定的應用價值，主要與操作水平、判斷標準和疾病特點有關，是否需要做主要根據(jù)病例的臨床特點而定。

　　但是，通常不把PET/CT作為常規(guī)的隨訪檢查手段。在臨床上可疑病情復發(fā)，或者某些B細胞低度惡性淋巴瘤可能向侵襲性淋巴瘤發(fā)生轉化時，為判斷病情或者指導更加精確的病灶定位活檢，可以考慮進行PET/CT檢查。

　　11淋巴瘤相關資料

　　淋巴瘤相關資料

　　淋巴瘤是由什么原因引起的?人類淋巴瘤的發(fā)病原因尚不明確，人類只有兩種病毒很明確與淋巴瘤有關，即EB病毒和人類T細胞淋巴瘤/白血病病毒(HTLV-1)，依據(jù)其病理學特點分為霍奇金病(HD)和非霍金奇淋巴瘤(NHL)。

　　診斷

　　淋巴瘤容易與哪些疾病混淆?所謂的 " 淋巴腺腫大 ", 是否即顯示一個惡性癌癥疾病，需要很小心去區(qū)分 , 因為一些比較沒有危險性的疾病 , 比如淋巴結發(fā)炎或其它感染 ,亦可能造成淋巴腺的腫大 , 所以我們第一個在對付淋巴腺腫大時 , 必須仔細檢查區(qū)分淋巴腺的大小，硬度，皮膚病變 , 并從病人的臨床過程 ,淋巴結腫大的持續(xù)時間，大小，硬度的變化 及包括體重減輕 , 無緣無故發(fā)燒或夜間盜汗 , 還有皮膚發(fā)癢等癥狀去判斷它究竟屬于何種原因。

　　并發(fā)癥

　　淋巴瘤應該如何預防?于惡性淋巴瘤的確切病因尚不明了，采取積極有效的預防其發(fā)生的措施有一定的困難，臨床上可根據(jù)目前有關惡性淋巴瘤的病因研究結果，對于高危人群給予適當?shù)念A防，可能有助于延緩或阻斷該病的發(fā)生，對于經(jīng)治療獲得完全緩解的患者，若給予積極的預防或治療措施，則有可能延長緩解期甚至阻止其復發(fā)，因此，對于淋巴瘤的預防調(diào)理應注意以下幾方面，1.注意氣候變化，預防和積極治療病毒感染，2.密切注意淺表腫大的淋巴結的變化，對于家族成員中有類似疾病患者，更應高度警惕，3.加強身體鍛煉，提高機體的免疫力與抗病能力，4.積極治療與本病發(fā)生可能相關的其他慢性疾病，如慢性淋巴結炎，自體免疫性疾病等，5.對于淺表的病變，應注意皮膚清潔，避免不必要的損傷或刺激，

　　12淋巴瘤臨床分期

　　淋巴瘤臨床分期

　　非何杰金氏淋巴瘤的分期：

　　臨床上，淋巴癌分成四期，第一、二期被視為早期;第三、四 期則定義為晚期。

　　第一期，指只有一處淋巴結區(qū)域有癌細胞侵犯。

　　第二期，有兩處 以上淋巴結區(qū)域有癌細胞侵犯，但只在橫膈之一邊。

　　第三期，若兩邊橫膈皆有癌細胞侵犯時。

　　第四期，多處淋巴結外癌細胞侵犯，不論是否伴有淋巴結病變;或單一臟器伴隨遠處淋巴結侵犯。

　　13淋巴瘤發(fā)病原因

　　淋巴瘤發(fā)病原因

　　人類淋巴瘤的發(fā)病原因尚不明確。在動物中，有多種病毒可引起淋巴瘤的發(fā)生，例如Rous肉瘤病毒能引起家禽的淋巴瘤。但在人類只有兩種病毒很明確與淋巴瘤有關，即EB病毒和人類T細胞淋巴瘤/白血病病毒(HTLV-1)。EB病毒已發(fā)現(xiàn)與非洲兒童的Burkitt淋巴瘤有密切的病因關系，EB病毒DNA已從Burkitt淋巴鎦的細胞核中提取出來。但發(fā)生于非洲以外地區(qū)的同類型淋巴瘤則未發(fā)現(xiàn)與EB病毒有關。1980年從皮膚T細胞淋巴瘤患者的瘤細胞株中分離出一種獨特逆轉錄病毒(C型RNA病毒)命名為人類T細胞淋巴瘤/白血病病毒，與1976年日本所發(fā)現(xiàn)的成人T淋巴細胞白血病病毒(ATLV)是同一種病毒。以上這些說明病毒在人類淋巴瘤病因學中占有的重要地位。

　　這些現(xiàn)象表明淋巴瘤發(fā)生的可能機理：在遺傳性或獲得性免疫障礙的情況下，淋巴細胞長期受到外源性或內(nèi)源性抗原的刺激，導致增殖反應，由于T抑制細胞的缺失或功能障礙，淋巴細胞對抗原刺激的增殖反應失去正常的反饋控制，因而出現(xiàn)無限制的增殖，最后導致淋巴瘤的發(fā)生。其發(fā)生的外界因素可分為：

　　1、物理病因(輻射)

　　淋巴瘤的發(fā)病率不僅與吸收輻射的劑量有關，還與受輻射時的年齡有關，25歲以下受輻射的人群，淋巴瘤的發(fā)病率比其他人群高。醫(yī)用輻射對人類腫瘤的發(fā)病影響越來越受到重視，尤其是大劑量輻射對人類淋巴瘤的發(fā)生有促進作用。

　　2、環(huán)境污染

　　化學致癌物的種類中的烷化劑、多環(huán)芳烴類化合物、芳香胺類化合物與惡性淋巴瘤的發(fā)病有一定的聯(lián)系?；瘜W藥物引起惡性淋巴瘤的發(fā)生也不很少見，如環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、左旋苯丙氨酸氮芥引起惡性淋巴瘤均有報道。在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，隨著農(nóng)藥及化肥的應用，在農(nóng)村人口中惡性淋巴瘤的發(fā)病率和死亡率不斷地增加。

　　3、免疫因素

　　惡性淋巴瘤是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，免疫缺陷是惡性淋巴瘤的重要原因之一。正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)具有免疫監(jiān)視功能，對體內(nèi)發(fā)生突變或癌變的細胞能起到清除的作用。免疫缺陷病人容易發(fā)生機會感染，特別是病毒感染。

　　4、遺傳因素

　　遺傳因素與惡性淋巴瘤的病因相關有許多方面的報道，有時可見明顯的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同時患惡性淋巴瘤。

　　5、病毒病因

　　病毒是腫瘤病因學研究的一個重要方向。就目前研究的狀況來看，與惡性淋巴瘤關系比較密切的病毒有EB病毒、人類嗜T淋巴細胞病毒、人類嗜B淋巴細胞病毒.

　　14淋巴瘤發(fā)病機理

　　淋巴瘤發(fā)病機理

　　病理學特征

　　淋巴瘤的典型病理學特征有：

　　1、淋巴結正常濾泡性結構為大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞，被膜及其周圍組織同樣被侵及;

　　2、異常細胞的分裂指數(shù)增高。

　　病理分類

　　淋巴瘤是一組非均一性疾病，依據(jù)其病理學特點分為霍奇金病(HD)和非霍金奇淋巴瘤(NHL)。

　　一、霍奇金病

　　以細胞多樣性及腫瘤組織中找到Reed-sternberg細胞為特征。1966年Rye會議將其分為4個亞型(表5-6-1)。以結節(jié)硬化型及混合細胞型最為常見，各型并非固定不變，尤以淋巴細胞為主型，易向其他各型轉化，結節(jié)硬化型較為固定。

　　二、非霍金奇淋巴瘤

　　其病理分類在1940年以前簡單地分為三類，即濾泡性淋巴瘤、淋巴肉瘤和網(wǎng)狀細胞肉瘤。1966年Rappaport根據(jù)淋巴結病變是否有結節(jié)性，將其分為結節(jié)型與彌漫型。又根據(jù)細胞分化程度和細胞成分進一步分類。晚近由于對淋巴細胞的成熟過程及各階段的生理功能的認識日益增多，發(fā)現(xiàn)從前分類中的網(wǎng)狀細胞或組織細胞，絕大多數(shù)是轉化中的淋巴細胞。真正的組織細胞淋巴瘤僅占NHL的5%?；旌闲褪橇馨图毎D化過程中不同階段的細胞同時存在。1980年提出了國際工作分類法(Working Famulation)，是根據(jù)病理學與疾病的臨床表現(xiàn)分成低度、中度及高度惡性(5-6-3)。此分類法與治療反應關系密切，具有實際臨床意義。在此基礎上，1985年我國提出成都會議分類法。其與工作分類法相比，類型增加，免疫功能屬性更明確，絕大多數(shù)病例能歸入。目前我國正采用此分類法。

　　15淋巴瘤診斷鑒別

　　淋巴瘤診斷鑒別

　　淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，病理學檢查及必要的輔助性檢查。診斷應包括病理類型及病變范圍(分期)。對只有深部病變而無淺表淋巴結腫大者，診斷往往較困難，需要借助于輔助檢查，介紹如下：

　　一、活體組織檢查

　　為肯定診斷所不可少的檢查方法。一般應選擇下頸部或腋部的淋巴結，因頜下及腹股溝部淋巴結常有慢性炎癥，影響診斷的準確性。

　　斜角肌脂肪墊活檢，對縱隔或肺部病變有一定診斷意義。

　　二、縱隔鏡檢查

　　縱隔鏡可經(jīng)胸膜外進入縱隔作活檢，比較簡便安全。

　　三、下肢淋巴管造影

　　對腹膜后淋巴瘤的診斷、分期、判斷療效和觀察復發(fā)方面是一項準確性較高、安全簡單和并發(fā)癥少的檢查技術，且在某些方面優(yōu)于CT和聲象圖，它能發(fā)現(xiàn)正常大小的病變淋巴結內(nèi)部結構變化。

　　四、CT、核磁共振和聲象圖檢查

　　可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)、腹膜后、腸系膜之淋巴結病變及肝脾病變。

　　五、剖腹檢查

　　可明確脾、肝及腹腔內(nèi)淋巴結是否受累，為采用放射治療，確定照射野所必不可少的(病理分期)。如同時作脾切除，還可以避免因脾區(qū)放療對鄰近組織器官的損傷。

　　六、骨髓活檢

　　對診斷和查明病期比骨髓涂片陽性率高。凡血清鹼性磷酸酶升高，不能解釋的貧血、血小板減少、X片疑有骨侵犯以及Ⅲ期以上病人均應作骨髓活檢。