尿失禁是由于很怕膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控上海能力 使尿液不自主地流出。

　　尿失禁的病人病因可分為下列幾項(xiàng)

　?、傧忍煨约不迹缒虻郎狭?。

　?、趧?chuàng)傷，如婦女生產(chǎn)時(shí)的創(chuàng)傷 骨盆骨折等。

　?、鄯浅Ｊ中g(shù)，在成人為前列腺手術(shù)知道 尿道狹窄修補(bǔ)術(shù)等;慢性兒童為后尿道瓣膜手術(shù)多說(shuō)等 。

　　④各種聯(lián)系因引起的神經(jīng)原性膀胱 而由于控制 膀胱的中樞或周圍神經(jīng)引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性排尿障礙，又稱神經(jīng)源性膀胱。 本文只論訴神經(jīng)源性排尿障礙的分型及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。

　　一、膀胱和尿道的神經(jīng)支配

　　膀胱為一貯尿的肌性器官，膀胱壁由平滑或稱為逼尿肌構(gòu)成，在膀胱與尿道連接處，即在尿道口周圍，有平滑肌構(gòu)成的尿道括約肌;在尿道膜部，即尿道穿過(guò)尿道生殖膈處，有尿道外括約肌，此為橫紋肌。分布到膀胱的神經(jīng)包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)四部分。

　　1、交感神經(jīng)

　　節(jié)前神經(jīng)元位于胸11至腰3側(cè)角，經(jīng)該神經(jīng)前跟、白交通和感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，至腹主動(dòng)脈叢、腹下叢、腹下神經(jīng)和下腹下叢、在叢內(nèi)形成突觸，其節(jié)后纖維打膀胱，使逼尿肌遲緩，尿道內(nèi)括約肌收縮，將尿貯存于膀胱內(nèi)。

　　2、副交感神經(jīng)

　　節(jié)前神經(jīng)元位于地骶 2至骶4側(cè)角，經(jīng)第二至第四骶神經(jīng)前根和盆內(nèi)臟神經(jīng)通過(guò)盆神經(jīng)叢入膀胱壁內(nèi)，在膀胱的神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成突出后，節(jié)后纖維直接分布與逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌，興奮時(shí)使逼尿肌收縮，括約肌開放，引起排尿。

　　3、陰部神經(jīng)

　　為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起源于骶2至骶4前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，分布于尿道外括約肌，可隨意控制外括約肌的收縮。

　　4、感覺(jué)神經(jīng)

　　起自膀胱的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維，一部分歲盆內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)入骶髓，相應(yīng)節(jié)段的后角，主要傳導(dǎo)膀胱的膨脹感和部分痛覺(jué);另一部分纖維隨交感神經(jīng)進(jìn)入腰髓，主要傳導(dǎo)痛覺(jué)。可見(jiàn)，傳導(dǎo)尿意的感覺(jué)主要經(jīng)盆內(nèi)神經(jīng)。

　　二、膀胱反射

　　膀胱的拍尿機(jī)能為一復(fù)雜的反射活動(dòng)。膀胱逼尿肌具有一定的伸縮性，當(dāng)膀胱內(nèi)的尿量達(dá)100~150ml時(shí)可有尿意感感，300~400毫升時(shí)有排尿感覺(jué)。膀胱的排尿活動(dòng)受大腦的皮層高級(jí)中樞控制當(dāng)病變涉及到這些周圍或中樞神經(jīng)時(shí)則引起神經(jīng)源性膀胱。

　　三、神經(jīng)源性膀胱的分型

　　1、無(wú)抑制性膀胱

　　病變位于兩側(cè)大腦半球的旁中央小葉或其下行的錐體束。常見(jiàn)于腦出血、腦梗塞、上矢狀竇血栓形成、上矢狀竇附近的腦膜瘤、多發(fā)性硬化等。臨床表現(xiàn)：尿急，不能隨意控制排尿，一旦產(chǎn)生尿意，就立排尿。，因此排尿突然而失禁;每次尿量少而次數(shù)多，但膀胱感和派尿的力量和尿線都正常，無(wú)殘余尿。

　　2、感覺(jué)缺失性膀胱

　　病變位于后根和后索，見(jiàn)于多發(fā)硬化、脊髓空洞癥、和脊髓癆等。臨床表現(xiàn)：膀胱感覺(jué)消失，排尿極度無(wú)力，只能慢慢的溢出，膀胱容量增大，可達(dá)1000毫升，有大量殘余尿。

　　3、運(yùn)動(dòng)麻痹型膀胱

　　病變位于排尿反射的傳出路上，見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎和多發(fā)性神經(jīng)根炎等。這類病人的的癥狀除膀胱感覺(jué)正常，能感覺(jué)到膨脹感外，其余癥狀基本和感覺(jué)性膀胱機(jī)能障礙相同，即尿潴留和溢出性尿失禁，膀胱容量大，有大量殘余尿，排尿無(wú)力。

　　4、反射性膀胱機(jī)能障礙

　　病變位于骶髓以上，如脊髓頸、胸、腰段的橫貫性外傷、感染或腫瘤等。表現(xiàn)為休克期，排尿反射消失，出現(xiàn)尿潴留。休克期后出現(xiàn)周期性排尿，即尿量蓄積到一定量時(shí)，引起一次反射性排尿，排尿突然且不可控制。

　　5、自動(dòng)性膀胱機(jī)能障礙

　　病變位于骶髓或馬尾，常見(jiàn)于脊髓圓錐部的外傷、感染、腫瘤及脊髓膜膨出和馬尾腫瘤等。表現(xiàn)為膀胱沒(méi)有任何感覺(jué)，由膀胱周圍的膀胱神經(jīng)從或膀胱壁內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元控制使逼尿肌收縮，完成排尿動(dòng)作。不過(guò)，逼尿肌的收縮力仍很不足，排尿無(wú)力，需用腹肌或以手壓腹幫助派尿。

　　四、膀胱功能訓(xùn)練

　　做好膀胱護(hù)理，不但能改善排尿功能，而且能了解患者心理壓力及預(yù)防褥瘡發(fā)生，有利于整體康復(fù)。膀跳訓(xùn)練目的是維持膀胱正常收縮和舒張功能，重新訓(xùn)練反射性膀胱，無(wú)嚴(yán)重輸尿管膀胱逆流及泌尿系感染得到控制的情況下才進(jìn)行。

　　1、留置導(dǎo)尿管法

　　采用定期開放導(dǎo)尿管，讓膀脫適當(dāng)?shù)某溆团趴盏姆椒?，促進(jìn)膀胱壁肌肉能力的恢復(fù)，步驟：①定期開放導(dǎo)尿管，日間視喝水量的多少，每2～3小時(shí)開放導(dǎo)尿管1次，在開放導(dǎo)尿管時(shí)，囑患者做排尿動(dòng)作，主動(dòng)增加腹壓或用手按壓下腹部，使尿液排出，睡眠后導(dǎo)尿管持續(xù)開放。②告訴患者及家屬有關(guān)尿意預(yù)兆或信號(hào)，如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗等，如有此征兆，應(yīng)放尿一次。③拔管試驗(yàn)，先將尿液導(dǎo)盡后，灌入37°C的無(wú)菌生理鹽水。直至無(wú)法灌入為止(< 400ml)，再將鹽水排盡，以檢測(cè)其膀胱容量;然后進(jìn)行冰水試驗(yàn)，將5～8度的無(wú)菌生理鹽水灌注50～100rnl后，拔出導(dǎo)尿管，若鹽水能立刻解出，表示骨盆神經(jīng)傳導(dǎo)功能好，逼尿肌、外括約肌間有協(xié)調(diào)作用。當(dāng)膀胱有一定容量(> 150ml)，冰水試驗(yàn)(+)者，可拔出導(dǎo)尿，自行排尿。

　　2、間歇性清潔導(dǎo)尿法

　　該技術(shù)應(yīng)用在訓(xùn)練逼尿肌、外括約肌間產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，幫助患者減少不自主流尿或監(jiān)測(cè)殘余尿量，以解決長(zhǎng)期尿失禁問(wèn)題，維護(hù)泌尿系的健康。①用肥皂洗手(特別手指端要清洗干凈，且不能留指甲)，清洗干凈三次后，患者取半臥位或坐位，用手持鹽水棉球由內(nèi)向外擦洗尿道外口;②用手握住隔著保鮮袋的導(dǎo)尿管(導(dǎo)尿管一般選擇較細(xì)10～12號(hào))，在導(dǎo)尿管前端涂上潤(rùn)滑油，把導(dǎo)尿管慢慢地插入尿道內(nèi)(女患者可在兩腿之間放置一面鏡子);③把導(dǎo)尿管插入膀脫，尿液即流入保鮮袋內(nèi)，待膀胱排空后即拔除導(dǎo)尿管;④導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)情況而定，一般訓(xùn)練時(shí)，4～6小時(shí)/次，在性生活和體育運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)臨時(shí)導(dǎo)尿一次。患者在每次導(dǎo)尿之前，均應(yīng)先試行主動(dòng)排尿，如果自行排尿恢復(fù)或反射性膀胱已建立，其殘余尿量<50毫升，即可停止導(dǎo)尿。

　　3、尿儲(chǔ)留

　　可試行定期按壓腹部，用手向下向后間歇性施加壓力，使尿從膀胱排出，也可試聽流水聲、針灸等，若無(wú)效，可行一次性導(dǎo)尿;尿液渾濁者，考慮尿液來(lái)排盡所留沉渣、尿路感染、導(dǎo)管不通暢等，應(yīng)留置尿管，每日2次膀胱沖洗，或小劑量藥物膀胱保留。

　　五、針灸療法

　　1、毫針療法

　　A 治療尿失禁?。耗I俞，會(huì)陽(yáng)，百會(huì)，四神沖，合谷。

　　操作：腎俞，會(huì)陽(yáng)針感傳想會(huì)陰，每日一次，每次留針30分鐘

　　B、治療尿潴留?。捍瘟危辛?。

　　操作：次廖，中廖針感傳至外陰，每日一次，每次留針30分鐘

　　六、中藥治療

　　尿失禁

　　1膀胱虛寒——縮泉湯

　　烏藥20 g 益智仁30g

　　2心脾兩虛——桑螵蛸散

　　桑螵蛸18 g 遠(yuǎn)志12g 菖蒲12 g 龍骨30g 黨參18g 茯神12 g 當(dāng)歸18g 龜甲30g

　　3中氣不足——補(bǔ)中益氣湯

　　黃芪40g 甘草20g 黨參20g 當(dāng)歸15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白術(shù)12g

　　尿潴留：1膀胱濕熱——八正散

　　滑石30g 木通、車前子各10g 篇蓄、瞿麥各15g 知母、黃柏、梔子、大黃各12g

　　2肺熱壅盛——清肺飲

　　黃芩、桑白皮、梔子、麥冬、茯苓、北杏仁各12g，木通10g，車前子18

　　3尿路阻塞——代抵當(dāng)丸

　　當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、茯苓、車前子、澤瀉各15g 大黃12g 穿山甲20g

　　4中氣不足——補(bǔ)中益氣湯

　　黃芪40g 甘草20g 黨參20g 當(dāng)歸15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白術(shù)12g

　　5腎陽(yáng)氣衰——濟(jì)生腎氣丸

　　熟地黃、山藥、澤瀉、巴戟天、茯苓各15g 肉桂6g 山茱萸、熟附子各12g 車前子、牛膝各12g 牡丹皮10g