小兒惡性腫瘤的治療原則

　　化學(xué)治療、放射治療、手術(shù)治療及免疫治療是惡性腫瘤的四大治療手段，小兒內(nèi)科、外科、放射治療科及輔助科室的醫(yī)師應(yīng)密切配合，結(jié)合患兒的腫瘤類型、分期、機(jī)體的功能狀況制定出合理的治療方案。

　　(一)化學(xué)治療

　　化學(xué)治療簡(jiǎn)稱化療，是大多數(shù)小兒惡性腫瘤綜合治療措施中的重要手段之一。手術(shù)前化療可使巨大腫瘤縮小以便于手術(shù)切除;手術(shù)后化療可顯著提高長(zhǎng)期生存率和治愈率?；熞裱缙凇⒙?lián)合、足量、全程的原則。由于化療藥物的毒性大、副作用多，故化療前要充分了解化療藥物的作用特點(diǎn)及副作用，衡量利弊，制定合理的化療方案，并做好防治化療并發(fā)癥的一切準(zhǔn)備。

　　(二)手術(shù)治療

　　手術(shù)治療是小兒惡性實(shí)體瘤綜合治療中的重要組成部分，其目的是完全或最大限度地切除瘤體及(或)其周圍組織。手術(shù)治療宜早不宜晚，術(shù)前應(yīng)全面了解和盡可能改善機(jī)體的功能狀態(tài);充分估計(jì)術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防治措施;準(zhǔn)備適量的血液制品。術(shù)中留取腫瘤組織做冰凍切片;對(duì)術(shù)后擬行放療者應(yīng)在術(shù)野放置銀夾做定位標(biāo)志，有下列情況者暫不宜手術(shù)：①惡液質(zhì)、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，不能在短期內(nèi)糾正者;②重要臟器有功能障礙者;③嚴(yán)重傳染病和高熱不能耐受手術(shù)者;③腫瘤浸潤(rùn)固定或瘤體較大，不能連同受累組織器官或肢體一并切除者，可先行化/放療后再行手術(shù)治療;⑤腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者。

　　(三)放射治療

　　參見具體的腫瘤。

　　(四)免疫治療-生物反應(yīng)調(diào)整戰(zhàn)略

　　生物反應(yīng)調(diào)整戰(zhàn)略是近年來提出的繼手術(shù)、放療、化療之后的腫瘤的第四治療程式。在正常情況下，腫瘤與宿主的免疫防御之間處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，若在某些體內(nèi)外因素的影響下，這種平衡遭到破壞，可使腫瘤處于優(yōu)勢(shì)地位，得以發(fā)生、增殖和擴(kuò)散。BRM戰(zhàn)略是采取調(diào)整機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的手段或制劑，來改變宿主和腫瘤之間的關(guān)系，以達(dá)到治療腫瘤的目的。與以往的免疫治療比較，BRM最突出的一點(diǎn)是更注意了人體的細(xì)胞免疫功能，如提高T細(xì)胞、NK細(xì)胞和多核白細(xì)胞的抗癌活性，而且更注意應(yīng)用調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子，直接殺傷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞因子，以及生長(zhǎng)因子、分化因子對(duì)腫瘤細(xì)胞的調(diào)節(jié)，在增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)的同時(shí)，要求清除或調(diào)變免疫抑制性細(xì)胞。

　　應(yīng)用BRM戰(zhàn)略治療腫瘤主要包括四方面的內(nèi)容：①過繼性細(xì)胞免疫治療;②特異性主動(dòng)免疫;③細(xì)胞因子的應(yīng)用;④單克隆抗體及其耦聯(lián)物的應(yīng)用。

　　應(yīng)用BRM戰(zhàn)略來提高機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)是一種革命性的、具有應(yīng)用前景的抗腫痛措施。但是，腫瘤的免疫治療并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)、放療和化療。宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)反應(yīng)主要是免疫反應(yīng)，而免疫干預(yù)是有一定限度和局限性的。因此，今后的發(fā)展方向是生物反應(yīng)調(diào)整戰(zhàn)略和其他治療方法的聯(lián)合成用。

　　(五)造血干細(xì)胞移植治療

　　造血干細(xì)胞移植治療腫瘤分兩大類，一類是血液系統(tǒng)腫瘤，如白血病或惡性淋巴瘤，雖然也要進(jìn)行強(qiáng)化療以取得緩解，但移植前的預(yù)處理本身，同時(shí)也是對(duì)腫痛的徹底治療;另一類是非血液系統(tǒng)腫瘤，造血干細(xì)胞移植可為強(qiáng)烈化療提供條件。造血干細(xì)胞來源亦分兩種，一種是自身造血干細(xì)胞，這特別適用于骨髓無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、對(duì)化療藥物敏感的腫瘤;另一種是異基因造血干細(xì)胞移植，這適用于一切適合用造血干細(xì)胞配合治療的腫瘤。如果化療效果很好，如小兒急性淋巴細(xì)胞白血病，除非是極高危病例，或復(fù)發(fā)病例，一般不主張進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療。

　　(六)對(duì)癥及支持治療

　　從治療腫痛的角度考慮，化療/放療的強(qiáng)度越強(qiáng)，其長(zhǎng)期無病生存的機(jī)會(huì)越大;但從化/放療的毒副作用考慮，則其強(qiáng)度越強(qiáng)，毒副作用亦越大。理想的化療/放療強(qiáng)度，應(yīng)該是在病人可以耐受，或不會(huì)由于化/放療的副作用而致死的情況下，盡量應(yīng)用足夠強(qiáng)度的化療藥物或放療劑量，這是最難把握之處，要根據(jù)腫瘤的類型及臨床分期，病人的機(jī)體功能狀態(tài)，治療的條件(如隔離措施、支持療法的水平、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理水平等)來決定。如有條件，可用最強(qiáng)烈的非致死劑量，使周圍血白細(xì)數(shù)下降到0.5×10^9/L或更低，在上述情況下也可繼續(xù)化療，直至完成療程。化療強(qiáng)度可從藥物劑量、聯(lián)合用藥種類、療程之間休息期的長(zhǎng)短來調(diào)整，力求在盡可能短的時(shí)期內(nèi),完成多種較大劑量藥物的聯(lián)合應(yīng)用，而病人又不會(huì)死于化療藥物的毒副作用。

　　1.感染

　　當(dāng)粒細(xì)胞數(shù)少于0.5×10^9/L時(shí)，感染的發(fā)生率明顯增加;而粒細(xì)胞數(shù)少于0.1×10^9/L時(shí)，則容易發(fā)生敗血癥及其他嚴(yán)重感染。粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染的危險(xiǎn)性越大。感染的病原體可以是細(xì)菌、真菌或病毒。細(xì)菌中以革蘭陰性菌(綠膿桿菌、克雷伯桿菌及結(jié)核桿菌等)多見，近年有革蘭陽性菌增加的趨勢(shì)。如確定為細(xì)菌感染，在使用相應(yīng)抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱;最初的發(fā)熱控制后又并發(fā)新的發(fā)熱;粒細(xì)胞恢復(fù)正常后仍發(fā)熱;原有的真菌性肺炎控制后，因使用免疫抑制劑而使患兒再次出現(xiàn)新的浸潤(rùn)病灶等，應(yīng)疑及真菌感染的可能。由于腫瘤患者常用激素及其他免疫抑制劑，細(xì)胞免疫功能不足，因此病毒感染也很常見，常見的病毒有水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)、單純皰疹病毒(HSV)及巨細(xì)胞病毒(CMV)等。此外，卡氏肺飽子蟲感染亦很常見，表現(xiàn)為呼吸道感染，特別是肺炎。如懷疑為綠膿桿菌感染，則以丁胺卡那霍素、復(fù)達(dá)欣為最好;對(duì)病原菌不明的嚴(yán)重感染，我們一般先用復(fù)達(dá)欣加新青霉素Ⅱ;因前者對(duì)革蘭陰性桿菌的作用較強(qiáng)，后者主要對(duì)抗革蘭陽性菌。用藥后觀察48—72 h，無效時(shí)改用泰能，近年來有學(xué)者主張，采用“突擊性毀滅性打擊”的策略，即當(dāng)白細(xì)胞數(shù)較低的患兒一旦出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，即刻給予tienam,而不需用一線、二線藥物觀察。tienam為一種廣譜的β-內(nèi)酰胺抗生素，可殺滅絕大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧和厭氧病原菌。它有兩種不同的劑型，一種專供靜脈滴注;另一種僅供肌內(nèi)注射。肌內(nèi)注射的制劑絕不能用于靜脈。小兒劑量為：每次15 mg/kg，每6 h 1次，每天劑量不超過2 g。凡確定或疑及真菌感染者，可應(yīng)用氟康唑口服或靜脈注射。此藥對(duì)肝、腎功能的影響較小，80%經(jīng)腎以原型排出，可滲入腦脊液。每日用藥1次即可，其劑量依不同情況而異。表淺念珠菌感染為每日1～2 mg/kg，深部真菌感染每日3—6 mg/kg。曲霉素感染或氟康唑無效的深部真菌感染應(yīng)使用二性霉素B或脂質(zhì)體二性霉素B(amphocil)。氟康唑價(jià)格較貴，為預(yù)防真菌感染，對(duì)免疫功能低下，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素者，亦可同用酮康唑口服，此藥可引起肝酶升高，4歲以下，每日用100mg。

　　2.彌漫性血管內(nèi)凝血

　　急性早幼粒細(xì)胞白血病尤易發(fā)生DIC，若用強(qiáng)烈化療誘導(dǎo)則幾乎均會(huì)發(fā)生DIC?，F(xiàn)在應(yīng)用維甲酸誘導(dǎo)，這種并發(fā)癥已明顯減少。

　　3.白細(xì)胞淤滯

　　當(dāng)白血病患兒外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)200×10^9/L時(shí)可產(chǎn)生該征候，臨床表現(xiàn)為白血病細(xì)胞堵塞血管之組織器官缺血、缺氧、梗死.發(fā)生功能障礙。腦梗死、肺梗死?？梢鸹杳?、驚厥、呼吸困難累及生命體征。較好的方法是用血細(xì)胞分離囂置換血漿以去除過度增多的白細(xì)胞，降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)，這是短暫的方法。還可使用低分子右旋糖酐等。

　　4.腫瘤溶解綜合征

　　是凋亡或被化療殺死的腫瘤細(xì)胞內(nèi)成分釋放所致，引起高尿酸血癥導(dǎo)致腎功能衰竭，同時(shí)引起高鉀血癥和高磷酸血癥，并由此發(fā)生低鈣血癥。其預(yù)防方法為：如為急性白血病先用較緩和的化療藥，使過高的周圍血白細(xì)胞數(shù)下降，然后，在化療前和化療中應(yīng)用堿化尿液(5%碳酸氫鈉每天5～8ml/kg)水化(輸液量每天2 500～3 000 ml/m2體表面積)以及口服別嘌醇(每天3～5 mg/kg)。化療中密切注意尿量和水、電解質(zhì)酸堿平衡及血清肌酐濃度。

　　惡性腫瘤的對(duì)癥及支持治療還包括成分輸血、細(xì)胞因子和免疫球蛋白的應(yīng)用、骨髓移植以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。