(一)治療的總體目標

　　慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期HBV，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。

　　(二)抗病毒治療的一般適應(yīng)證

　　一般適應(yīng)證包括：①HBeAg陽性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml(相當于20000IU/ml);HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝/ml(相當于2000IU/ml);②ALT≧2×ULN;如用IFN治療，ALT應(yīng)≦10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2。對持續(xù)HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ);②對ALT持續(xù)正常但年齡較大者(﹥40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進行肝組織活檢;如果肝組織學顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ);③動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療(Ⅲ)。在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。

　　(三)IFNα治療

　　我國已批準普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干擾素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治療慢性乙型肝炎。薈萃分析結(jié)果表明，普通IFN治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率、HBsAg消失率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者。有關(guān)HBeAg陰性患者的臨床試驗結(jié)果表明，普通IFNα療程至少1年才能獲得較好的療效(Ⅱ)。國際多中心隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者(87%為亞洲人)，PegIFNα-2a治療48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率為32%;停藥隨訪48周時HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率可達43%。國外研究結(jié)果顯示，對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)用PegIFNα-2b也可取得類似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率和HBsAg消失率。對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者(60%為亞洲人)，用PegIFNα-2a治療48周，停藥后隨訪24周時HBV-DNA﹤104拷貝/ml(相當于2000IU/ml)的患者為43%，停藥后隨訪48周時為42%;HBsAg消失率在停藥隨訪24周時為3%，停藥隨訪至3年時增加至8%。1、IFN抗病毒療效的預(yù)測因素有下列因素者常可取得較好的療效：①治療前ALT水平較高;②HBV-DNA﹤2×108拷貝/ml(相當于4×107IU/ml);③女性;④病程短;⑤非母嬰傳播;⑥肝組織炎性壞死較重，纖維化程度輕;⑦對治療的依從性好;⑧無HCV、HDV或HIV合并感染;⑨HBV基因A型;⑩治療12周或24周時，血清HBV-DNA不能檢出(Ⅱ)。其中治療前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素。在研究結(jié)果表明，在PegIFNα-2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應(yīng)答有較好的預(yù)測價值。2、IFN治療的監(jiān)測和隨訪治療前應(yīng)檢查：①生物化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能;②血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能;③病毒學標志物，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態(tài)或水平;④對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人絨毛膜促性腺激素檢測以排除妊娠。治療過程中應(yīng)檢查：①血常規(guī)：開始治療后的第1個月，應(yīng)每1～2周檢測1次血常規(guī)，以后每個月檢測1次，直到治療結(jié)束;②生物化學指標：包括ALT和AST等，治療開始后每月檢測1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月檢測1次;③病毒標志物：治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;④其他：每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標;如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿≌?，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿。缓笤匍_始IFN治療，同時應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平;⑤應(yīng)定期評估精神狀態(tài)：對出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護。3、IFN的不良反應(yīng)及其處理①流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在IFN的同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。②一過性外周血細胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細胞(中性粒細胞)和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數(shù)≦0.75×109/L和(或)血小板﹤50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量;1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù)≦0.5×109/L和(或)血小板﹤30×109/L，則應(yīng)停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。③精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。對癥狀嚴重者，應(yīng)及時停用IFNα，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進一步診治。④自身免疫性疾?。阂恍┗颊呖沙霈F(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴重者應(yīng)停藥。⑤其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止IFN治療。4、IFN治療的禁忌證IFN治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒掉的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。IFN治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù)﹤1.0×109/L和(或)血小板計數(shù)﹤50×109/L ，總膽紅素﹥51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。

　　(四)核苷(酸)類藥物治療

　　1、核苷(酸)類藥物目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5種，我國已上市4種。①拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期。拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高(第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%)。②阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復制、促進ALT復常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。③恩替卡韋(entecavir)：是一種強效快速抑制病毒復制的核苷類藥物，初治每日一片0.5mg。長期隨訪研究結(jié)果表明，對達到病毒學應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的持續(xù)HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發(fā)生率約為1.2%。④替比夫定(telbivudine)：亦能強效抑制病毒，其總體療效和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3～4級肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。⑤替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替諾福韋酯與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。本藥在我國尚未被批準上市。2、核苷(酸)類藥物治療的相關(guān)問題治療前相關(guān)指標基線檢測：①生物化學指標：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;②病毒學標志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后最好行肝組織病理學檢查。治療過程中相關(guān)指標定期監(jiān)測：①生物化學指標：治療開始后每個月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次;②病毒學標志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1～3個月檢測1次，以后每3～6個月檢測1次;③根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和CK等指標。3、預(yù)測療效和優(yōu)化治療有研究結(jié)果表明，除基線因素外，治療早期病毒學應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調(diào)治療早期病毒學應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。[5]

　　(五)其它治療

　　1、免疫調(diào)節(jié)治療2、中藥及中藥制劑治療：保肝治療對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果。