1慢性阻塞性肺病疾病簡(jiǎn)介編輯本段

　　慢性阻塞性肺病疾病簡(jiǎn)介

　　慢性阻塞性肺病是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。此病患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。

　　2慢性阻塞性肺病發(fā)病原因編輯本段

　　慢性阻塞性肺病發(fā)病原因

　　引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。

　　個(gè)體因素

　　某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。

　　環(huán)境因素

　　1.吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，F(xiàn)EV1的年下降率較快，吸煙者死于COPD的人數(shù)較非吸煙者為多。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。

　　2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。

　　3.空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與COPD發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。

　　4.感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。病毒也對(duì)COPD的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。

　　5.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：COPD的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營養(yǎng)狀況或其他和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。

　　3慢性阻塞性肺病臨床表現(xiàn)編輯本段

　　慢性阻塞性肺病臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多;合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是 COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息;胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。

　　2.病史特征：COPD患病過程應(yīng)有以下特征：(1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史。(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。

　　3.體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等;常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位;低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音;心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮

　　4慢性阻塞性肺病實(shí)驗(yàn)檢查編輯本段

　　慢性阻塞性肺病實(shí)驗(yàn)檢查

　　1.肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。呼氣峰流速(pef)及最大呼氣流量-容積曲線(mefv)也可作為氣流受限的參考指標(biāo)，但copd時(shí)pef與fev1的相關(guān)性不夠強(qiáng)，pef有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量 rv="">

　　2. 胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變;主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。

　　3.胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。

　　4.血?dú)鈾z查：當(dāng)FEV1<40%預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼吸衰竭或右心衰竭的copd患者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，并出現(xiàn)高碳酸血癥。<>

　　5.其他實(shí)驗(yàn)室檢查： PaO2<55 mmhg="">55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等

　　5慢性阻塞性肺病疾病診斷編輯本段

　　慢性阻塞性肺病疾病診斷

　　1.全面采集病史進(jìn)行評(píng)估：診斷COPD時(shí)，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。

　　2.診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史;存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。copd早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸部 x="">

　　6慢性阻塞性肺病疾病防治編輯本段

　　慢性阻塞性肺病疾病防治

　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)，簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死 率慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

　　(一)慢阻肺危害知多少 2004 年將它定義為一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性 疾病，疾病發(fā)展過程伴有不完全可逆的氣流受限?；旧舷喈?dāng)于 過去普通百姓口中的“慢性支氣管炎”或“肺氣腫”。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，世界范圍內(nèi)慢阻肺的致死率居第4位或第5位，與艾滋病的致死率相當(dāng)，而到 2020 年將可能成為全球第三大死亡原 因。2001 年我國慢阻肺的發(fā)生率為 3.17%。

　　2003 年廣東省流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢阻肺的總體患病率為 9.40%。目前我國約有2500萬慢阻肺患者，每年致死人數(shù)達(dá)100 萬，致殘人數(shù)更高達(dá)500 萬~1000萬?；加新璺蔚牟∪?，生活質(zhì)量會(huì)大大降低。由于肺功能受損，使得病人的呼吸功增加，能量消耗增大。即便坐著或躺著呼吸，這種病人也感覺像挑著擔(dān)子上山一樣。因此， 一旦患病，不僅病人自身生活質(zhì)量降低，且長(zhǎng)年用藥、氧療等治療的花費(fèi)較大，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

　　(二)慢阻肺的危險(xiǎn)因素 慢阻肺的病因有多種。研究發(fā)現(xiàn)多種因素與慢阻肺的發(fā)病率 升高有關(guān)。

　　1、吸煙：吸煙是目前公認(rèn)的慢阻肺已知危險(xiǎn)因素中最重要的。國外的研究結(jié)果表明，與不吸煙的人群相比，吸煙人群肺功能異常的發(fā)生率明顯升高，出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、咯痰等的人數(shù)明顯增多。被動(dòng)吸煙，也就是環(huán)境中有他人吸煙，也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及慢阻肺的發(fā)生。主動(dòng)吸煙者慢阻肺的發(fā)病率約為 20~30%。所以，為了自身和他人的身體健康，還是不吸煙的好。

　　2、吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：也就是生活和工作環(huán)境中有害物質(zhì)和粉塵也會(huì)引起慢阻肺。

　　3、 空氣污染：長(zhǎng)期生活在室外空氣受到污染的區(qū)域也會(huì)導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病。而對(duì)于已經(jīng)患有慢阻肺的人，空氣污染可以加重病情。室內(nèi)空氣污染(如廚房?jī)?nèi)燃料的煙塵污染或室內(nèi)取暖用煤 產(chǎn)生了大量煙塵)也會(huì)引起慢阻肺，現(xiàn)在也有研究證明了這個(gè)結(jié)論。

　　4、 呼吸道感染:對(duì)于已經(jīng)罹患慢阻肺者，呼吸道感染是導(dǎo)致疾病急性發(fā)作的一個(gè)重要因素，可以加劇病情進(jìn)展。但是，感染是否可以直接導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病目前尚不清楚。

　　5、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位:已有流行病學(xué)研究結(jié)果表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與慢阻肺的發(fā)病之間具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的 人群發(fā)生慢阻肺的幾率較大。但參與發(fā)病的具寒鍛煉或全身運(yùn)動(dòng)如步行、登樓、踏車、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、廣播操、太極拳等。

　　2、停止吸煙：吸煙是引起阻塞性肺氣腫的主要危險(xiǎn)因素，戒煙是治療的重要措施之一，對(duì)改善肺功能是切實(shí)可行的辦法。 戒 煙后咳嗽咳痰減輕，肺功能減損的速度也較戒煙前緩慢。

　　3、呼吸訓(xùn)練：患者應(yīng)學(xué)會(huì)深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸，以減少呼吸頻率和增加潮氣容積?？s唇呼吸用鼻子吸氣，由1數(shù)到2，吐氣時(shí)，如吹口哨般地噘起嘴唇后慢慢向前吹氣，維持吐氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的 2-4 倍。

　　4、補(bǔ)充營養(yǎng)：慢阻肺常因呼吸負(fù)荷加重，呼吸功能增加，能量消耗增加出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其結(jié)果是進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸肌肉萎縮無力。研究顯示慢阻肺患者基本代謝速率要較健康人群高。建議養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣與少量多餐，重視營養(yǎng)素的攝入。

　　5、提高機(jī)體免疫力：可定期注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗、轉(zhuǎn)移因子等。

　　6、家庭氧療：長(zhǎng)期家庭氧療是慢阻肺緩解期患者康復(fù)治療的重要措施，可改善患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，一般使用鼻導(dǎo) 管吸氧，時(shí)間每天不少于 15 小時(shí)。

　　7慢性阻塞性肺病康復(fù)保健編輯本段

　　慢性阻塞性肺病康復(fù)保健

　　康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。

　　肺康復(fù)的作用及適應(yīng)證

　　肺康復(fù)是針對(duì)COPD患者及其家庭(或照顧者) 的一項(xiàng)與多學(xué)科相關(guān)的鍛煉和教育項(xiàng)目。雖然呼吸康復(fù)不能明顯提高患者的肺功能, 但多項(xiàng)研究表明, 肺康復(fù)不僅能緩解COPD患者呼吸困難癥狀, 提高患者運(yùn)動(dòng)耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量( HRQL), 減少急性加重率和住院天數(shù), 還能在沒有心理干預(yù)的條件下改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力,具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)收益。

　　長(zhǎng)期以來, 肺康復(fù)習(xí)慣上用來作為中重度穩(wěn)定期COPD患者的二級(jí)保健, 目前認(rèn)為肺康復(fù)不但適用于輕度,也適用于極重度的COPD患者, 甚至感染控制后的急性加重期和機(jī)械通氣的COPD 患者。有研究發(fā)現(xiàn), 不同呼吸困難嚴(yán)重程度的COPD患者均能從康復(fù)中受益。觀察顯示, 感染控制后的急性加重期COPD, 康復(fù)有利于患者的早日出院。

　　肺康復(fù)的主要內(nèi)容

　　運(yùn)動(dòng)鍛煉

　　運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容。在COPD 的自然病程中, 骨骼肌消耗且功能失調(diào)( SMD )與心肺功能下降是患者活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐力逐漸下降的主要原因, 嚴(yán)重影響患者的HRQL。最近研究表明, 重癥COPD患者運(yùn)動(dòng)能力的下降比第一秒用力呼吸容積( FEV1 )更明顯。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高肌肉細(xì)胞的有氧和無氧代謝, 增加訓(xùn)練肌肉的毛細(xì)血管密度、改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力、顯著提高COPD患者的最大攝氧量( VO2m ax), 從而改善呼吸困難, 提高運(yùn)動(dòng)耐力和HRQL。

　　運(yùn)動(dòng)方式

　　肺康復(fù)按鍛煉部位可分為3種。( 1)下肢肌肉鍛煉: 是運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要組成部分, 包括步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車等; ( 2)上肢肌肉訓(xùn)練: 有助于增強(qiáng)輔助呼吸肌的力量和耐力, 近年來也逐漸得到重視,包括上肢功率計(jì)法、舉重物、扔球等; ( 3 ) 全身鍛煉: 如種花、掃地等的家務(wù), 各種傳統(tǒng)的體育鍛煉、游泳和康復(fù)操等,其中氣功、內(nèi)養(yǎng)功、太極拳、太極劍是我國所特有的運(yùn)動(dòng)方式, 不僅能調(diào)整患者呼吸比, 還能緩解緊張、焦慮情緒, 不失為全身鍛煉的有效方法。但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和效果均缺少量化標(biāo)準(zhǔn), 可比性差。另外, 按患者主觀努力與否, 還可分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于呼吸衰竭的 患者, 簡(jiǎn)單的握手和活動(dòng)腳趾也是主動(dòng)的康復(fù)活動(dòng), 盡管沒有明顯的運(yùn)動(dòng), 但可鍛煉相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等。神經(jīng)肌肉電刺激的特點(diǎn)是用低電壓刺激外周肌肉收縮來鍛煉相關(guān)肌肉 的功能, 已被用于感染控制后的急性加重期或長(zhǎng)期臥床患者。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于感染控制后的急性加重期COPD, 及早地鼓勵(lì)其進(jìn)行握手、活動(dòng)上下肢體等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和給予推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等被動(dòng)活動(dòng)有利于患者的早日康復(fù)。

　　運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間

　　肺康復(fù)的效果是與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間成正比的, 因此推薦COPD患者進(jìn)行長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。但關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)至少持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間方能起效的觀點(diǎn)不一。有學(xué)者提出肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)每周3- 5 次, 至少持續(xù)2-3個(gè)月。也有觀點(diǎn)認(rèn)為輕中度COPD患者能從短期的肺康復(fù)中受益, 但重度COPD患者需至少6 個(gè)月的肺康復(fù)才能收到同樣的效果。大多數(shù)COPD患者為了達(dá)到改善HRQL 和運(yùn)動(dòng)耐量, 需要進(jìn)行至少8周的肺康復(fù), 且每周3次每次1 h。因此COPD患者應(yīng)該將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為生活的一部分, 積極地參與種花、掃地等力所能及的家務(wù), 或積極地進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。

　　運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

　　運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的重要因素, 且兩者存在正相關(guān)的劑量- 效應(yīng)關(guān)系。雖然低強(qiáng)度( 低于30%最大運(yùn)動(dòng)量)或高強(qiáng)度( 高于60%最大運(yùn)動(dòng)量)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都能增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力, 但高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后訓(xùn)練肌肉中的氧化酶增加, 運(yùn)動(dòng)能力明顯提高, 生理學(xué)的反應(yīng)(如血乳酸濃度、最高氧消耗量等) 也明顯改善, 因此獲益更多。但高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉不適合于病情重、依從性較差的患者。因此運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度原則上應(yīng)遵循個(gè)體化的原則, 對(duì)于重度以上的患者應(yīng)該漸進(jìn)性地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

　　目前, 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是量化和評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)方法, 包括功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 其中功率自行車較為常用。采用癥狀限制最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可獲得患者的最大運(yùn)動(dòng)量、最大攝氧量和最大心率等指標(biāo)。常取50%-80%的最大運(yùn)動(dòng)量或最大攝氧量為 下肢運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度, 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)指大于60%的最大運(yùn)動(dòng)量或最大攝氧量。但由于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)需要一定的設(shè)備條件, 限制了其在家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用。而目標(biāo)心率( THR)和呼吸困難程度較為簡(jiǎn)單易得, 可作為大多數(shù)COPD 患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的量化指標(biāo)。

　　呼吸肌訓(xùn)練

　　COPD存在系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng), 炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮, 營養(yǎng)不良引 起各型肌纖維萎縮及其組成發(fā)生變異, 同時(shí)COPD 的肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態(tài)學(xué)異常, 這些因素都可能會(huì)引起吸氣肌肉功能障礙。吸氣肌肉訓(xùn)練雖然不能明顯提高患者的6分鐘步行距離, 但能增加吸氣肌肌力和耐力, 減輕患者主觀和勞力性呼吸困難, 提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。美國胸內(nèi)科、心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)( ACCP/AACVPR ) 亦推薦把呼吸肌肉訓(xùn)練加入到肺康復(fù)計(jì)劃。目前, 呼吸肌訓(xùn)練方法主要包括控制性深慢呼吸鍛煉、縮唇- 腹式呼吸鍛煉、阻力呼吸鍛煉、呼吸體操等。因呼吸肌康復(fù)鍛煉方法簡(jiǎn)單易行, 無創(chuàng)無痛, 成本低下, 容易被患者接受, 可在家庭及社區(qū)廣泛開展, 但不同程度COPD患者合理呼吸鍛煉方式的選擇及療程均有待進(jìn)一步探討。

　　有效的咳嗽和排痰方法

　　COPD 患者有多年慢性支氣管炎病史, 每到冬春季節(jié)咳嗽、咳痰癥狀明顯, 出現(xiàn)急性加重、甚至肺部炎癥。如不能及時(shí)有效地咳嗽、排痰, 可導(dǎo)致病情的加重、肺部炎癥的遷延不愈, 甚至并發(fā)呼吸衰竭。 因此要鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。具體方法是: 身體盡量坐直, 深吸氣后, 用雙手按壓腹部, 身體稍向前傾斜, 連續(xù)咳嗽, 咳嗽時(shí)收縮腹肌, 用力將肺部深處的痰液排出。臨床上, 通常將咳嗽訓(xùn)練與體位的變動(dòng)、胸部叩拍和霧化吸入聯(lián)合使用, 以保持呼吸道的清潔、通暢。

　　營養(yǎng)療法

　　由于COPD 在靜息狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài), 且長(zhǎng)期營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)成分吸收不完全等原因,COPD患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良。長(zhǎng)期的營養(yǎng)不良可引起COPD 患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙, 營養(yǎng)不良患者的吸氣肌肌力比營養(yǎng)正常的低30%, 營養(yǎng)不良患 者改善營養(yǎng)狀態(tài)后, 吸氣肌功能可部分恢復(fù), 呼吸困難可部分改善。營養(yǎng)不良也增加COPD患者感染的機(jī)會(huì), 是患者健康狀況、疾病預(yù)后的決定因素之一。因此, 對(duì)患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持十分重要。對(duì)于COPD患者的飲食, 可以少食多餐, 攝取足夠的能量, 適量增加魚類、蛋白質(zhì)和水果。

　　提高肺康復(fù)效果的方法

　　增加運(yùn)動(dòng)量

　　目前增加運(yùn)動(dòng)量、提高鍛煉效果的方法主要有吸氧、無創(chuàng)正壓輔助通氣、吸入支氣管擴(kuò)張劑和間歇訓(xùn)練等。

　　吸氧

　　COPD 患者運(yùn)動(dòng)時(shí)吸氧可有效糾正運(yùn)動(dòng)性低氧血癥, 減少缺氧性呼吸做功, 使COPD患者能達(dá)到更高的訓(xùn)練強(qiáng)度, 顯著增加運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)于COPD 患者, 吸入氧濃度的輕微增高就可以提高運(yùn)動(dòng)耐量, 當(dāng)吸入氧濃度達(dá)到50%及以上時(shí)這種效果更明顯, 對(duì)于非低氧血癥患者亦有效。最新研究發(fā)現(xiàn), 吸入高氦氧混合氣體也能減輕COPD 患者的呼吸困難, 增加運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間, 從而提高肺康復(fù)的效果。

　　無創(chuàng)性正壓通氣

　　COPD 患者存在不同程度的氣流受限, 這與肺動(dòng)態(tài)過度充氣有關(guān)。運(yùn)動(dòng)條件下, COPD患者需要更大的潮氣量以滿足運(yùn)動(dòng)過程中的通氣需要, 因而呼吸做功增加, 呼吸肌容易出現(xiàn)疲勞。運(yùn)動(dòng)過程中的無創(chuàng)性正壓輔助通氣, 可減少患者的呼吸做功、增加分鐘通氣量, 有效緩解呼吸肌疲勞, 從而減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)的氣短癥狀, 延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 增加運(yùn)動(dòng)耐量。有研究發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定期重度COPD 患者中, 短期應(yīng)用經(jīng)鼻無創(chuàng)性正壓輔助通氣可以提高患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。無創(chuàng)性正壓通氣模式可選擇壓力支持通氣( PSV)和成比例輔助通氣( PAV ), 并聯(lián)合呼氣末正壓( PEEP) , 吸氣相壓力支持可改善通氣, 呼氣相壓力支持有利于改善換氣功能, 提高血氧分壓。一項(xiàng)為期29 d的無創(chuàng)性正壓通氣下進(jìn)行肺康復(fù)的前瞻性對(duì)照研究顯示, 患者的FEV1、血?dú)?、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標(biāo)明顯改善。

　　吸入支氣管擴(kuò)張劑

　　支氣管擴(kuò)張劑能改善COPD患者的氣流受阻, 而滿足運(yùn)動(dòng)過程中增加的通氣需要。但由于COPD患者多存在下肢等肌肉的疲勞, 而后者會(huì)影響運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間, 使患者不能充分地從支氣管擴(kuò)張劑中受益, 但肌肉疲勞可通過運(yùn)動(dòng)鍛煉得到改善。因此, 運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)鍛煉有協(xié)同作用。已有證據(jù)表明, 即使對(duì)于重度COPD患者, 在使用支氣管擴(kuò)張劑的條件下, 肺康復(fù)更為有效。此外, 運(yùn)動(dòng)康復(fù)前使用支氣管擴(kuò)張劑有利于增強(qiáng)患者的信心, 幫助達(dá)到所預(yù)定的運(yùn)動(dòng)量。

　　教育和管理

　　COPD 患者的肺康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作, 對(duì)患者進(jìn)行合理有效的教育指導(dǎo)和管理非常重要。通過教育與管理可以提高患者及相關(guān)人員對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力, 提高患者對(duì)肺康復(fù)及其他治療的依從性, 減少反復(fù)加重, 提高生活質(zhì)量。教育的內(nèi)容主要包括: COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí), 戒煙, 肺康復(fù)的重要性, 預(yù)防、早期認(rèn)識(shí)和治療急性加重等。

　　心理干預(yù)

　　COPD 癥狀長(zhǎng)期反復(fù)明顯加重患者的心理負(fù)擔(dān), 給患者精神上造成極大傷害, 多數(shù)患者因出現(xiàn)焦慮、抑郁等障礙而不配合肺康復(fù)及其它相關(guān)治療。在臨床工作中, 我們應(yīng)該常規(guī)地評(píng)價(jià)患者的心理障礙狀況, 對(duì)于輕度患者我們可通過交流、誘導(dǎo)、啟發(fā)、激勵(lì)等心理支持幫助患者樹立信心, 變被動(dòng)為主動(dòng)。對(duì)于存在嚴(yán)重心理障礙的患者, 應(yīng)行專業(yè)的心理治療。住院患者進(jìn)行集體的康復(fù)運(yùn)動(dòng), 有利于患者克服患者的心理障礙, 主動(dòng)配合康復(fù)治療。

　　注重COPD急性加重的肺康復(fù)

　　急 性加重是COPD患者肺功能及生活質(zhì)量下降, 甚至死亡的重要原因。在不進(jìn)行肺康復(fù)的條件下, 雖然進(jìn)行了最佳的藥物治療, COPD急性加重( AECOPD) 患者的肺功能和生活質(zhì)量在住院期間仍可進(jìn)一步惡化, 且需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)或不完全恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。有研究通過回顧性隊(duì)列研究了1826例AECOPD患者行早期肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉(緩解后10 d內(nèi)進(jìn)行) 的可行性和效果, 發(fā)現(xiàn)不論患者呼吸困難嚴(yán)重程度如何, AECOPD患者較低強(qiáng)度的早期肺康復(fù)都是可行的, 且明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。Mu rphy等通過前瞻性對(duì)照研究了31 例AECOPD 患者行早期肺康復(fù)(出院當(dāng)天進(jìn)行, 為期6周)的效果, 發(fā)現(xiàn)行早期肺康復(fù)的AECOPD患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、呼吸困難癥狀均有明顯改善。因而, 為了能讓更多的COPD患者能從肺康復(fù)中更受益, 對(duì)于AECOPD患者應(yīng)該早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

　　開始時(shí)機(jī)

　　雖然AECOPD患者早期肺康復(fù)的可行性和效果已得到認(rèn)可, 但在急性加重期何時(shí)進(jìn)行早期肺康復(fù),而使患者最大程度地從肺康復(fù)中受益, 尚沒有論證。急性加重的感染控制后, 就可以開始運(yùn)動(dòng)康復(fù), 有利于縮短住院時(shí)間, 對(duì)于氣管插管、機(jī)械通氣的患者于感染控制后進(jìn)行肺康復(fù), 有利于脫機(jī)和脫機(jī)后的咳嗽、咳痰[3] 。

　　運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方法

　　運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小強(qiáng)度開始, 循序漸進(jìn), 直至最大化。對(duì)于因呼吸困難而不能完成預(yù)定訓(xùn)練計(jì)劃的, 可行間歇運(yùn)動(dòng), 所謂間歇運(yùn)動(dòng), 即運(yùn)動(dòng)與休息相交替,可減輕呼吸困難和運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉中乳酸的聚集, 從而增加運(yùn)動(dòng)量提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。初期的運(yùn)動(dòng)方法主要包括推拿、按摩、肌電刺激等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和握手、翻身、變換坐臥位、扶床站立、步行、無創(chuàng)通氣和(或)吸氧下 主動(dòng)活動(dòng)等。

　　總之, 綜合性的肺康復(fù)治療可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀, 提高運(yùn)動(dòng)耐量及HRQL。在對(duì)COPD 患者行肺康復(fù)治療時(shí), 應(yīng)遵循早期、聯(lián)合不同方法及個(gè)體化原則,因人而異地建立有計(jì)劃的、切實(shí)可行的康復(fù)方案。長(zhǎng)期以來, 由于許多COPD患者治療觀念相對(duì)滯后, 對(duì)藥物治療依賴性強(qiáng), 忽視或者不能理解主動(dòng)進(jìn)行積極肺功能康復(fù)的重要性, 導(dǎo)致COPD患者沒有進(jìn)行低成本、高療效的肺康復(fù)治療。因此, 呼吸科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極鼓勵(lì)COPD患者進(jìn)行綜合性肺康復(fù)治療。

　　8慢性阻塞性肺病飲食注意編輯本段

　　慢性阻塞性肺病飲食注意

　　建議食用高蛋白、低碳水化合物的食物。因?yàn)楦咛妓衔锏娘嬍晨梢栽黾雍粑Γ式ㄗh低碳水化合物飲食。而患者常見的合并癥之一是骨骼肌損害和無力，高蛋白飲食有助于其改善。

　　多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆制品等都是慢阻肺病人可以選用的蛋白質(zhì)豐富的食品。一杯溫牛奶或者鮮豆?jié){加一只水煮雞蛋是早餐的好選擇?；? 腿也是夏季飲食中的常客，不僅營養(yǎng)豐富，還能增進(jìn)食欲。冬瓜湯里放些火腿，既消暑，又補(bǔ)充了蛋白質(zhì)。黃鱔富含蛋白質(zhì)，味道鮮美，也是一款不可多得的夏季美 食。

　　多喝水，少吃鹽夏季出汗多，機(jī)體容易缺水，多喝水可以稀釋呼吸道分泌物，以免痰液過于黏稠，不易排出。老年慢阻肺病人在夏天還應(yīng)注意控制鹽分的攝入量，因?yàn)檠芯勘砻鳎缘眠^咸易使支氣管黏膜充血水腫，導(dǎo)致咳嗽、氣喘，加重病情。

　　少食多餐，避免生冷和刺激性食物為滿足慢阻肺病人較高的熱量消耗，兼顧進(jìn)餐可能導(dǎo)致的缺氧和病人有限的胃腸道消化能力，推薦病人將一日三餐增至5~6餐，每 餐8分飽。少吃冷飲，少飲酒、汽水、咖啡等刺激性飲料，以免影響脾胃消化吸收功能。烹調(diào)食物時(shí)，要減少辣椒、胡椒、芥末等調(diào)味品的量。

　　少吃碳水化合物慢阻肺病人呼吸耗能增加，每日的能量消耗超過健康人。碳水化合物雖是機(jī)體能量的來源之一，但對(duì)慢阻肺病人而言，一餐大量攝入碳水化合物會(huì)產(chǎn)生過多的二氧化碳，加重呼吸負(fù)荷。病人在夏天不妨吃些易消化，又有飽腹感的粥類，比如燕麥粥、小米粥、銀耳粥等。

　　9慢性阻塞性肺病疾病分期編輯本段

　　慢性阻塞性肺病疾病分期

　　COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

　　10慢性阻塞性肺病病理生理編輯本段

　　慢性阻塞性肺病病理生理

　　慢性阻塞性肺病(COPD)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。肺氣腫是肺泡壁的破壞和肺泡擴(kuò)大。慢性支氣管炎的特征是持續(xù)性咳嗽和咳痰，并能除外其他已知疾病如肺癌所致者。慢性支氣管炎患者，支氣管腺體增大，粘液分泌亢進(jìn)。

　　在引起慢性阻塞性肺病患者氣道阻塞的兩種原因中，肺氣腫占第一位。正常情況下，肺泡簇與小氣道(細(xì)支氣管)相連，形成固定的結(jié)構(gòu)并保持氣道開放。肺氣腫時(shí)，肺泡壁被毀損，導(dǎo)致細(xì)支氣管的支撐結(jié)構(gòu)喪失，呼氣時(shí)細(xì)支氣管出現(xiàn)塌陷。因此，肺氣腫的氣流狹窄是器質(zhì)性和永久性的改變。氣流阻塞的第二位原因是慢性支氣管炎的小氣道炎癥。慢性支氣管炎患者存在小氣道壁瘢痕形成、腫脹，以及由粘液和平滑肌收縮造成的支氣管部分狹窄。水腫、粘液阻塞以及平滑肌痙攣的程度隨時(shí)間而改變，并可經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療而好轉(zhuǎn)。這種氣流阻塞具有部分可逆性。

　　11慢性阻塞性肺病疾病治療編輯本段

　　慢性阻塞性肺病疾病治療

　　由于吸煙是慢性阻塞性肺病最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙。輕中度氣道阻塞患者戒煙可延緩呼吸困難的發(fā)展，在患病過程中的任何時(shí)間戒煙，均可使患者受益。同時(shí)，患者亦應(yīng)避免接觸空氣中的其他刺激物質(zhì)。如果患者患流感或肺炎，其慢性阻塞性肺病可顯著惡化。因此，該類患者應(yīng)每年接種流感疫苗，每6 年接種一次肺炎球菌疫苗。

　　氣道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痙攣、炎癥及分泌物增多，其中任何一種得到控制均可減輕癥狀。使用支氣管擴(kuò)張劑包括β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇定量吸入器)和口服緩釋茶堿，可解除平滑肌痙攣。應(yīng)用皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥，但僅有20%的患者對(duì)皮質(zhì)激素治療有效。對(duì)稀釋分泌物使其易于排出，尚無理想的治療方法，但避免脫水有助于防止分泌物粘稠，有效的方法是飲用足夠的液體以保持除早晨第1次尿液以外的尿液顏色清亮。對(duì)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，呼吸治療可使胸內(nèi)分泌物松動(dòng)排出。

　　因細(xì)菌感染所致的慢性阻塞性肺病發(fā)作，應(yīng)給予抗生素治療，療程一般為7～10天。多數(shù)醫(yī)師提供患者抗生素，并建議在發(fā)作早期應(yīng)用。 長(zhǎng)期氧療可延長(zhǎng)重癥慢性阻塞性肺病患者及嚴(yán)重低氧血癥患者的生存期。盡管整天氧療效果最佳，但一天吸氧12小時(shí)亦有益。該法可減輕低氧血癥所致的紅細(xì)胞增多，改善患者的精神狀態(tài)，以及改善慢性阻塞性肺病所致的心力衰竭。氧療亦可改善活動(dòng)時(shí)的呼吸困難。

　　應(yīng)注意不能在火源附近及吸煙時(shí)吸氧。家庭氧療，大的壓縮氧氣瓶?jī)r(jià)格昂貴，且不便搬運(yùn)。氧濃縮器，可分離空氣中的氧氣，通過一長(zhǎng)度為15m的管道供給患者，較為價(jià)廉。小的便攜式壓縮氧氣瓶，對(duì)短暫的戶外活動(dòng)是需要的?？煞磸?fù)灌注的液氧罐為家庭內(nèi)外活動(dòng)提供了極大的方便，屬于最昂貴的裝置。鍛煉計(jì)劃可在醫(yī)院內(nèi)和家中進(jìn)行。這類計(jì)劃有助于提高患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和時(shí)間，盡管不能改善肺功能但仍可提高患者的活動(dòng)能力。固定的自行車運(yùn)動(dòng)、登梯及散步等可鍛煉下肢肌力;舉重可鍛煉上肢肌力。鍛煉時(shí)應(yīng)建議進(jìn)行氧療。對(duì)日常生活如烹飪、特殊嗜好及性生活，應(yīng)給予特殊的指導(dǎo)。任何鍛煉一旦停止，其效果將迅速喪失。

　　有嚴(yán)重α1抗胰蛋白酶缺乏的患者，可進(jìn)行替代治療，需每周靜脈注射該酶制劑，但價(jià)格較貴。對(duì)年齡在50歲以下的合適病例，可考慮肺移植。 對(duì)于嚴(yán)重肺氣腫患者，可考慮肺減容手術(shù)治療。該手術(shù)較為復(fù)雜，患者術(shù)前需停止吸煙6個(gè)月，并完成緊張的鍛煉計(jì)劃。對(duì)部分患者，手術(shù)可改善其肺功能和活動(dòng)能力，但對(duì)這種改善維持的時(shí)間長(zhǎng)短尚不明確。

　　1.藥物治療

　　現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，必須教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅(jiān)持治療。

　　(1)支氣管擴(kuò)張劑 臨床常用的支氣管夸張劑有三類，β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。

　　(2)吸入糖皮質(zhì)激素 有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，F(xiàn)EV1<50%預(yù)計(jì)值的患者有吸入糖皮質(zhì)激素的指征。< p="">

　　(3)祛痰和鎮(zhèn)咳 祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。

　　(4)抗氧化劑 應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反復(fù)加重的頻率。

　　2.康復(fù)治療

　　如理療、高壓負(fù)離子氧療等COPD患者肺功能的康復(fù)有利。

　　3.心理調(diào)適

　　良好的心情將有利于患者積極面對(duì)疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這一切將更有利于戰(zhàn)勝疾病。

　　4.飲食調(diào)節(jié)

　　多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時(shí)少說話，覺得呼吸費(fèi)力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐。

　　5.長(zhǎng)期家庭氧療

　　如果有呼吸衰竭建議長(zhǎng)期低流量吸氧，每天>15小時(shí)。

　　12慢性阻塞性肺病疾病分類編輯本段

　　慢性阻塞性肺病疾病分類

　　慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)，一種不可逆的慢性肺部疾病，包括兩類：慢性支氣管炎(chronic bronchitis)及肺氣腫(emphysema)。