肩袖撕裂很常見,它的發(fā)生率與年齡成正相關(guān);已有研究表明,變性的肩袖腱性部分有明顯的細胞凋亡(程序性細胞壞死)。肩袖撕裂的癥狀與肩峰下撞擊綜合征類似,但同時還伴有肩外展無力。
以前認為只在運動員中常見,但近年研究發(fā)現(xiàn),在60歲以上的老年人中更為常見,提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因,已經(jīng)成為常見的老年病之一。在上肢運動為主和沖撞為主的體育運動中,肩袖損傷的發(fā)病率也較高,如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等。
肩袖損傷最常見的表現(xiàn)為頸肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)無力,最典型的是頸肩部的夜間疼痛和“過頂位”活動疼痛(當患肢高舉超過自己頭頂時,簡稱“過頂位” 活動),患者無法患側(cè)臥位,嚴重影響睡眠,十分痛苦;根據(jù)肩袖損傷部位的不同,肩關(guān)節(jié)無力可以分別表現(xiàn)為,外展無力、上舉無力或后伸無力。肩關(guān)節(jié)被動活動范圍(ROM)通常影響不大。
臨床方面,根據(jù)肩袖損傷是否有癥狀,分為有癥狀和無癥狀肩袖撕裂兩種,病理學(xué)上將肩袖分為部分厚度損傷,全厚損傷;前者又可分為關(guān)節(jié)面部分撕裂和滑囊面部分撕裂兩種。
全厚肩袖撕裂根據(jù)大小又可分為四型,小撕裂(<1.0cm),>5cm);Steven Burkhart將肩袖撕裂,根據(jù)撕裂的大小、形態(tài)和手術(shù)難易程度,再進一步分成四型: 新月形撕裂、 U形撕裂、 L形撕裂、 巨大、退縮、不可回復(fù)撕裂。
肩袖損傷的診斷主要依靠詳細的臨床體檢、超聲波或磁共振、關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡等。有四種臨床體征,有助于診斷肩袖損傷;即落臂征、肩外旋肌和或?qū)霞×α繙p弱,撞擊征。超聲波和MR是目前明確診斷最有價值的手段,超聲波診斷肩袖損傷的敏感性較MR更高,價廉,且便于隨訪,便于中國國內(nèi)基層醫(yī)院的推廣。目前,臨床術(shù)前診斷正確率已經(jīng)到達 90-95%。
X光片檢查仍然有必要,有助于排除岡上肌鈣化性肌腱炎、肩袖損傷后的關(guān)節(jié)異常和盂肱關(guān)節(jié)炎。岡上肌鈣化性肌腱炎病因不明,病理表現(xiàn)為肌腱中出現(xiàn)具有成骨功能的細胞,使部分肌腱骨化;如果能夠早期診斷,可以在超聲引導(dǎo)下穿刺吸引出鈣化性物質(zhì),從而使癥狀得到緩解。肌腱的鈣化性病變部分,還可以通過震波碎石法來使其分離去除,最直接的是采用關(guān)節(jié)鏡清理。
臨床治療,以循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的運動醫(yī)學(xué),手術(shù)指征的掌握也是基于循征理論而決定的,對于全層肩袖損傷,需要先行肩峰下成形,并通過關(guān)節(jié)鏡將撕裂的肩袖重新固定到骨附著處。
目前常用的微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘有結(jié)技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下錨釘無結(jié)技術(shù)、可吸收鉚釘(Tac)技術(shù)、骨道縫合技術(shù)。如同膝關(guān)節(jié)ACL單束和雙束重建一樣,肩袖損傷后的腱骨愈合也已成為近年的臨床討論焦點,更多作者主張采用雙排肩袖縫合技術(shù),以增加腱骨愈合機會。盡管肩袖縫合后再撕裂的比例仍然較高,但有關(guān)預(yù)后影響的比較并沒有顯示出明顯差異。
大型或超大型肩袖撕裂通常產(chǎn)生臨床癥狀,且比較難以修復(fù),有些難度很高的肩袖撕裂通過間隙滑移技術(shù)縫合,或采用組織移植或組織工程技術(shù)修補。最近有報道指出,對于巨大肩袖撕裂難于縫合的患者,可以施行肩峰下成型和肱二頭肌腱切斷或腱固定術(shù),能有效緩解癥狀。
對于部分肩袖撕裂患者,決定是否手術(shù)修復(fù),以及采用何種術(shù)式,才是真正困難的選擇。有時關(guān)節(jié)鏡下難以判斷何處撕裂,氣泡征和超聲波定位有助判斷;采用將小撕裂變成全層撕裂,再予縫合,仍然是基本術(shù)式;越來越多的術(shù)者采用經(jīng)肌腱肩袖縫合技術(shù),手術(shù)難度較大,但療效是否更好有待觀察。