甲狀腺功能亢進(jìn)癥常見的病因有Graves病(原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥)、毒性腺瘤(Toxic Adenoma)和毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Toxic Multinodular goiter)。

　　外科在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中的地位

　　原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療，仍存在著分歧的意見，是目前內(nèi)分泌外科和內(nèi)科醫(yī)生主要爭(zhēng)論的問題?？辜谞钕偎幬?、外科手術(shù)和放射性碘各有其優(yōu)缺點(diǎn)。雖然對(duì)某些治療方法的選擇可能有共同的認(rèn)識(shí)，但對(duì)個(gè)別病例的最佳方案選擇尚有分歧意見。

　　多數(shù)國家一致認(rèn)為，原發(fā)性甲亢病例應(yīng)首先采用抗甲狀腺藥物控制癥狀。在歐洲和日本采用抗甲狀腺藥物作為第一線治療者分別為77%和88%，而在美國則截然相反，只有30%甲狀腺專家采用抗甲狀腺藥物作為第一線治療。

　　過去20年中，在全球采用甲狀腺切除術(shù)作為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的決定性治療已趨減少，尤其是美國，但在歐洲和日本仍主張選用甲狀腺切除術(shù)作為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的決定性治療。手術(shù)提供一個(gè)迅速、肯定的療效，甲狀腺功能恢復(fù)正常，不需任何其他治療，且在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手中，病廢率很低。

　　大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為Graves病伴巨大甲狀腺腫或抗甲狀腺藥物治療幾個(gè)療程后，甲亢仍復(fù)發(fā)者宜采用手術(shù)治療。有人認(rèn)為Graves病伴有明顯結(jié)節(jié)者是手術(shù)的絕對(duì)指征。因后者約20%為惡性。韓國W.B. Kim 2004 (Clinical Endocrinology 60:719) 對(duì)245例甲亢病人進(jìn)行超聲探查有無甲狀腺癌。發(fā)現(xiàn)86例(35.1%)甲狀腺有結(jié)節(jié),其中直徑為5mm或以上者69例,平均直徑為10mm。62例(90%)作FNA檢查。對(duì)細(xì)胞學(xué)疑為或確實(shí)惡變的8例作甲狀腺全切除術(shù)及頸中和患側(cè)頸淋巴清掃。8例中只有一例術(shù)前可摸到腫大結(jié)節(jié)。病理組織學(xué)報(bào)告均為乳頭狀腺癌。8例中45歲以下者2例(2/155)均為早期，45歲以上者6例6.3%(6/90)均屬進(jìn)展期。癌變發(fā)病率為3.3%(8/245)。癌變與甲亢病期長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度和甲狀腺腫大小無關(guān)，主要與年齡有密切關(guān)系。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前常規(guī)用抗甲狀腺藥物使患者甲狀腺功能恢復(fù)正常(FT3、FT4值正常)。術(shù)前10天加服復(fù)方碘溶液(Lugol’s solution)以減少甲狀腺充血。不能耐受抗甲狀腺藥物的病人可使用β受體阻滯劑。常用的有心得安，是一種有效的腎上腺素能β受體阻滯劑，有選擇地阻滯各種靶組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活動(dòng)增進(jìn)，使甲亢常見的表現(xiàn)如心悸、心動(dòng)過速、心律不齊、心輸出量增加等得到改善。此外還能抑制循環(huán)T4轉(zhuǎn)化為T3，從而使T3濃度下降。

　　心得安的劑量因人而異。一般劑量為40mg,q.i.d。服藥約需17-30天才能使脈率維持在每分80次左右。早、中、晚脈率波動(dòng)不超過10次。病情穩(wěn)定后加服Lugol’s溶液10-14天，可使術(shù)中和術(shù)后病情更加穩(wěn)定。送手術(shù)室前按原劑量再服一次，以維持心得安足夠的濃度。術(shù)后6小時(shí)以內(nèi)，必須按術(shù)前劑量繼續(xù)服用，以防發(fā)生危象。如果脈率每分鐘在100次以上，增加10mg，如脈率在70次以下減少10mg。鑒于循環(huán)甲狀腺激素，手術(shù)后平均7.2天才恢復(fù)正常，因此，術(shù)后一周仍須維持足夠的心得安濃度。心得安可以加強(qiáng)胰島素的低血糖作用，術(shù)后患者如因嘔吐不能進(jìn)食，必須靜脈滴注葡萄糖以防發(fā)生低血糖。

　　心得安禁忌癥

　　有哮喘史，慢性肺病和氣管痙攣，竇性心動(dòng)過緩，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心力衰竭，妊娠早期等禁用。

　　手術(shù)方法

　　如何避免甲亢復(fù)發(fā)是目前研究的熱點(diǎn)，手術(shù)的目的是緩解患者的甲亢和排除甲亢復(fù)發(fā)的可能性。復(fù)發(fā)的原因，大多數(shù)與殘留腺體大小有密切關(guān)系，殘留腺體越大，復(fù)發(fā)率越高。一般認(rèn)為殘留腺體少于6-8g，可使術(shù)后復(fù)發(fā)率降低到5%以下。切除腺體越多，甲狀腺功能減退(甲減)的機(jī)會(huì)越多。但是，現(xiàn)在認(rèn)為術(shù)后甲減不是并發(fā)癥，只需服用左旋甲狀腺素(Levo-thyroxine)即可。

　　Sugino等(1995年)報(bào)道728例甲狀腺次全切除術(shù)治療的原發(fā)性甲亢患者，用多因素分析，探討早期復(fù)發(fā)的原因，分析的因素包括年齡、性別、藥物治療持續(xù)時(shí)間、切除甲狀腺組織的重量、殘留腺體大小、術(shù)前促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平和抗微粒體血凝抗體(MCHA)滴度。所謂早期復(fù)發(fā)是指術(shù)后一年之內(nèi)TSH受到抑制，且持續(xù)至少6個(gè)月。殘留腺體和切除的甲狀腺組織重量平均分別為5.0和65.4g。隨訪結(jié)果早期復(fù)發(fā)者106例，占14.6%,其中59例(55.7%)是亞臨床甲亢，即甲狀腺激素水平正常，只有TSH受到抑制。據(jù)此，作者認(rèn)為術(shù)前MCHA滴度或TRAb血清水平高的患者，殘留腺體需更小些，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)。而在Lennquist的一組病例中，殘留腺體為原來腺體重量的25%，而復(fù)發(fā)率低于2%，但他的病例甲狀腺總重量一般為20g，比Sugino的病例平均重量為65.4g輕得多。同樣是殘留腺體平均5.0g，但復(fù)發(fā)率竟相差數(shù)倍，何以解釋呢?Lennquist認(rèn)為這可能是不同地區(qū)的居民之間流行病學(xué)不同，以致比較和傳遞不同組別的結(jié)論很困難。因此，每位作者必須根據(jù)自已的計(jì)劃，詳細(xì)記錄本地區(qū)居民治療的結(jié)果加以介紹。至于術(shù)前MCHA滴度和TRAb水平高與術(shù)后早期甲亢復(fù)發(fā)密切相關(guān)一說很難證實(shí)。

　　Okamoto等(2000年)將1981年～1994年，14年間579例Graves病作甲狀腺次全切除術(shù)的患者分為兩組：甲組1981年～1990年共436例，乙組1991年～1994年共143例，進(jìn)行回顧性分析，分析因素為：性別、發(fā)病年齡、切除甲狀腺組織的重量、殘留腺體大小。性別和年齡兩組之間無差異。甲組殘留腺體重量平均為6g，乙組殘留腺體平均為4g較甲組為小。甲組切除甲狀腺組織重量平均為62.2g，乙組切除甲狀腺組織重量平均為82.4g較甲組為重。甲組術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%,甲減率為10%;乙組術(shù)后復(fù)發(fā)率為3%,甲減率為51%。Okamoto認(rèn)為兩組除殘留腺體大小不同以外還有其他方面因素，因此術(shù)后甲狀腺功能失調(diào)除殘留腺體重量外還可能有其他因素。

　　有人認(rèn)為一側(cè)腺葉全切除，對(duì)側(cè)腺葉大部切除術(shù)治療原發(fā)性甲亢，可更準(zhǔn)確估計(jì)腺體總體大小和殘留腺體的重量。

　　總之從療效和安全性來看，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)治療應(yīng)切除甲狀腺組織多少仍存在著分歧意見，文獻(xiàn)上報(bào)道大多數(shù)是回顧性分析，很少有前瞻性研究，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)本在區(qū)流行病學(xué)不同，和可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，作一前瞻性研究，定出本地區(qū)的治療方案。

　　毒性腺瘤(Toxic Adenoma)和毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 (Toxic Multinodular goiter)

　　單發(fā)結(jié)節(jié)要腫大到2-3cm直徑才出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，組織學(xué)上是濾泡狀腺瘤，常是一葉摸到一個(gè)大的結(jié)節(jié)，而對(duì)側(cè)葉萎縮。相反，毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，整個(gè)甲狀腺腫大呈結(jié)節(jié)感。這類病人常見于年齡較大，在自主性產(chǎn)生甲狀腺激素之前，甲狀腺已腫大多年，攝入過量的碘可誘發(fā)甲亢。甲狀腺激素由自主性甲狀腺組織產(chǎn)生不受TSH控制。體檢時(shí)可摸到從小到大的結(jié)節(jié)。甲狀腺腫大有時(shí)可伸延至胸骨后?；?yàn)室檢查TSH值受到抑制，T3值明顯升高，T4值升高較少。TRab和TPOab不存在與Graves病不同。

　　治療

　　最有效的方法是手術(shù)切除有自主功能的甲狀腺組織。常用的方法有腺葉切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)。