胸腰段脊椎結(jié)核是指第11胸椎至第2腰椎結(jié)核。該段處于腰、胸段連接部分，發(fā)生結(jié)核后，除在椎旁發(fā)生膿腫外，尚可順腰大肌下流成髂窩膿腫，因此，常需通過背腹部聯(lián)合切口清除病灶。如病人具有兩側(cè)腰肌膿腫，手術(shù)需分兩期進行：第1期先清除膿腫較大一側(cè)的病灶;如清除徹底，病人情況允許，可立即改仰臥位，在對側(cè)下腹部作小斜切口清除膿腫。如椎體另一側(cè)病灶未徹底清除，則需在4～6周后再行二期清除對側(cè)病灶。對不合并有腰大肌膿腫的第11、12胸椎結(jié)構(gòu)，可單行肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)。

　　[麻醉]

　　術(shù)中有可能撕破胸膜，最好選用氣管內(nèi)麻醉。如選用其他麻醉，應作好輔助呼吸的準備。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位、切口、顯露見腰骶椎腹膜外顯露途徑。

　　2.清除病灶牽開腹膜及輸尿管，顯露腰大肌膿腫后，穿刺如無血液，也無股四頭肌收縮，僅抽膿液時，可在鹽水紗布保護四周創(chuàng)面后先戳一長約1cm的小切口，插入吸引器吸盡膿液。有時腰肌膿腫位于腰肌深部或后側(cè)，神經(jīng)干被推向前側(cè)，故需伸入手指沿切口上下觸摸膿腫壁，證實無血管、神經(jīng)后，才可用手指順肌纖維方向鈍性分開。膿腫前壁通常很薄，容易分開。然后拉開膿腫壁，刮盡壁上肉芽，膿腫壁的滲血，可用熱鹽水紗布墊堵塞止血。較深的膿腔后壁可見條索狀物，周圍為肉芽包繞，可能是通過的神經(jīng)干，切勿誤傷。繼而在膿腫內(nèi)側(cè)找到竇道，即可用刮匙、止血鉗等器械清除竇道內(nèi)的死骨或壞死組織等。如竇道口大，病灶清除比較容易;如竇道口大小，可在竇道口上下稍作切開及骨膜下剝離，必要時可以鑿除部分骨質(zhì)，擴大顯露，對照X線片顯示的死骨清除病灶。

　　如探查無竇道或竇道口太小，難以用上法清除病灶時，可將腹部臟器、主動脈腹部和下腔靜脈向?qū)?cè)牽開，顯露腰大肌內(nèi)緣及椎體。于椎體前外緣縱行切開膈肌腳及前縱韌帶，兩端彎向中線，結(jié)扎、切斷橫行的腰動脈，自椎體上剝離并向中線翻開骨膜韌帶瓣，即可顯露椎體，鑿開并清除病灶。如需行椎間植骨，可以同時進行。

　　以上所述，系第1、2腰椎椎體結(jié)核并發(fā)腰大肌膿腫的病灶清除步驟。如同時有第11、12胸椎結(jié)核，則可按經(jīng)肋骨，橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)于棘肌外緣分開最長肌，切除第11肋骨脊柱端的一段(包括肋骨頭，第11、12胸椎橫突)，結(jié)扎并切斷肋間神經(jīng)及血管，胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋床的下緣，向后完全切開肋床。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開，于椎體前外側(cè)切開膈肌腳，再切斷第11、12肋間的肋間肌，使胸、腰椎病灶相通。將腎臟和腹主動脈等向?qū)?cè)拉開，將腰方肌向后拉開，即可同時顯露胸、腰椎病灶與腰大肌膿腫，然后徹底清除病灶。

　　3.縫合熱敷壓迫創(chuàng)面止血后，用生理鹽水沖洗傷口，置入鏈霉素粉劑1g，縫合椎前韌帶、腰肌筋膜，逐層縫合肌肉、皮膚，不置引流條。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.預防胸膜損傷切開第12肋床時，較易損傷胸膜。預防方法是：切開前讓病人深呼吸或加壓輔助呼吸，以識別胸膜下緣。先自第12肋骨床遠端切開，然后逐漸向上分離并推開胸膜，再切開脊柱緣肋床。如一旦分破胸膜，應先用鹽水紗布壓迫，防止空氣進入，再用肌瓣覆蓋修補。

　　2.預防腹膜后大血管和輸尿管損傷清除病灶時，應防止損傷大血管和輸尿管，預防方法是：推開腹膜后，仔細辨認輸尿管、主動脈腹部、下腔靜脈及其分支。一般輸尿管位于腹膜后的脂肪內(nèi)，比較游離，手摸呈硬索條感，刺激有蠕動，辨認清楚后，應連同腹膜一并牽開以防損傷。腹膜后大血管比較固定，可用紗布墊保護后輕輕拉開;切開前縱韌帶、刮除病灶時，尤應特別注意保護。一旦損傷腹膜后大血管，造成大出血，術(shù)者務必沉著、鎮(zhèn)靜，立即用手指或紗布壓迫出血點，在加壓輸血下，吸盡外涌血液，查清出血部位及損傷情況，然后進行修補或結(jié)扎。如出血劇烈，無法修補或結(jié)扎時，對非主要血管可用止血鉗夾住出血點，對主要血管用紗布條堵塞止血，待7～10日后取出止血鉗或逐漸抽出紗布條，可能挽救病人生命。

　　3.預防腰動脈損傷腰動脈共4對，起自主動脈腹部后側(cè)，橫越椎體中部，向后自腰大肌(第1、2腰動脈還穿經(jīng)膈肌腳)與脊椎之間穿出，分為前、后兩支，供應脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌，手術(shù)切開前縱韌帶及擴大竇道時極易將它損傷。因為術(shù)野深而小，腰動脈又位于如韌帶、肌腱等較硬組織之內(nèi)，損傷后雖不致有嚴重后果，但止血困難，妨礙手術(shù)操作。預防方法是：在切開前縱韌帶及擴大竇道之前，應先找出腰動、靜脈，結(jié)扎、切斷后再清除病灶。一旦損傷腰動、靜脈，開始出血較劇，此時不急于縫扎，應先壓迫止血，數(shù)分鐘后，由于血管收縮，出血將大為減少，再行縫扎或電凝止血。

　　4.預防股神經(jīng)損傷股神經(jīng)由腰2、3、4神經(jīng)根組成，神經(jīng)干沿髂肌和腰大肌間隙下行，至骶髂關節(jié)附近轉(zhuǎn)至腰大肌前面。如存有巨大腰大肌膿腫，切開腰肌筋膜向下延長切口，特別是采用T形切口時尤應注意避免損傷神經(jīng)。預防方法是：切開腰肌筋膜前，先在選點切口周圍用針穿刺，觀察股四頭肌有無收縮，如無收縮，可于該點作一條1cm長的切口，經(jīng)孔伸入示指，協(xié)同拇指檢查膿腫壁中有無索狀物。擴大切口時，應避開索狀物。若無索狀物，也不要作銳性切開，宜用手指慢慢分開。萬一不慎損傷神經(jīng)，應即行吻合術(shù)修復。

　　[術(shù)后處理]

　　同胸椎結(jié)核經(jīng)肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)。但需特別注意下列兩點：

　　1.術(shù)中如損傷胸膜，術(shù)后應注意氣胸情況，必要時行穿刺或引流術(shù)。

　　2.術(shù)后如有血尿，提示可能有輸尿管損傷，應進一步檢查和處理。