胸腰段脊椎結(jié)核是指第11胸椎至第2腰椎結(jié)核。該段處于腰、胸段連接部分，發(fā)生結(jié)核后，除在椎旁發(fā)生膿腫外，尚可順腰大肌下流成髂窩膿腫，因此，常需通過(guò)背腹部聯(lián)合切口清除病灶。如病人具有兩側(cè)腰肌膿腫，手術(shù)需分兩期進(jìn)行：第1期先清除膿腫較大一側(cè)的病灶;如清除徹底，病人情況允許，可立即改仰臥位，在對(duì)側(cè)下腹部作小斜切口清除膿腫。如椎體另一側(cè)病灶未徹底清除，則需在4～6周后再行二期清除對(duì)側(cè)病灶。對(duì)不合并有腰大肌膿腫的第11、12胸椎結(jié)構(gòu)，可單行肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)。

　　[麻醉]

　　術(shù)中有可能撕破胸膜，最好選用氣管內(nèi)麻醉。如選用其他麻醉，應(yīng)作好輔助呼吸的準(zhǔn)備。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位、切口、顯露見(jiàn)腰骶椎腹膜外顯露途徑。

　　2.清除病灶牽開(kāi)腹膜及輸尿管，顯露腰大肌膿腫后，穿刺如無(wú)血液，也無(wú)股四頭肌收縮，僅抽膿液時(shí)，可在鹽水紗布保護(hù)四周創(chuàng)面后先戳一長(zhǎng)約1cm的小切口，插入吸引器吸盡膿液。有時(shí)腰肌膿腫位于腰肌深部或后側(cè)，神經(jīng)干被推向前側(cè)，故需伸入手指沿切口上下觸摸膿腫壁，證實(shí)無(wú)血管、神經(jīng)后，才可用手指順肌纖維方向鈍性分開(kāi)。膿腫前壁通常很薄，容易分開(kāi)。然后拉開(kāi)膿腫壁，刮盡壁上肉芽，膿腫壁的滲血，可用熱鹽水紗布?jí)|堵塞止血。較深的膿腔后壁可見(jiàn)條索狀物，周?chē)鸀槿庋堪@，可能是通過(guò)的神經(jīng)干，切勿誤傷。繼而在膿腫內(nèi)側(cè)找到竇道，即可用刮匙、止血鉗等器械清除竇道內(nèi)的死骨或壞死組織等。如竇道口大，病灶清除比較容易;如竇道口大小，可在竇道口上下稍作切開(kāi)及骨膜下剝離，必要時(shí)可以鑿除部分骨質(zhì)，擴(kuò)大顯露，對(duì)照X線(xiàn)片顯示的死骨清除病灶。

　　如探查無(wú)竇道或竇道口太小，難以用上法清除病灶時(shí)，可將腹部臟器、主動(dòng)脈腹部和下腔靜脈向?qū)?cè)牽開(kāi)，顯露腰大肌內(nèi)緣及椎體。于椎體前外緣縱行切開(kāi)膈肌腳及前縱韌帶，兩端彎向中線(xiàn)，結(jié)扎、切斷橫行的腰動(dòng)脈，自椎體上剝離并向中線(xiàn)翻開(kāi)骨膜韌帶瓣，即可顯露椎體，鑿開(kāi)并清除病灶。如需行椎間植骨，可以同時(shí)進(jìn)行。

　　以上所述，系第1、2腰椎椎體結(jié)核并發(fā)腰大肌膿腫的病灶清除步驟。如同時(shí)有第11、12胸椎結(jié)核，則可按經(jīng)肋骨，橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)于棘肌外緣分開(kāi)最長(zhǎng)肌，切除第11肋骨脊柱端的一段(包括肋骨頭，第11、12胸椎橫突)，結(jié)扎并切斷肋間神經(jīng)及血管，胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋床的下緣，向后完全切開(kāi)肋床。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開(kāi)，于椎體前外側(cè)切開(kāi)膈肌腳，再切斷第11、12肋間的肋間肌，使胸、腰椎病灶相通。將腎臟和腹主動(dòng)脈等向?qū)?cè)拉開(kāi)，將腰方肌向后拉開(kāi)，即可同時(shí)顯露胸、腰椎病灶與腰大肌膿腫，然后徹底清除病灶。

　　3.縫合熱敷壓迫創(chuàng)面止血后，用生理鹽水沖洗傷口，置入鏈霉素粉劑1g，縫合椎前韌帶、腰肌筋膜，逐層縫合肌肉、皮膚，不置引流條。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.預(yù)防胸膜損傷切開(kāi)第12肋床時(shí)，較易損傷胸膜。預(yù)防方法是：切開(kāi)前讓病人深呼吸或加壓輔助呼吸，以識(shí)別胸膜下緣。先自第12肋骨床遠(yuǎn)端切開(kāi)，然后逐漸向上分離并推開(kāi)胸膜，再切開(kāi)脊柱緣肋床。如一旦分破胸膜，應(yīng)先用鹽水紗布?jí)浩?，防止空氣進(jìn)入，再用肌瓣覆蓋修補(bǔ)。

　　2.預(yù)防腹膜后大血管和輸尿管損傷清除病灶時(shí)，應(yīng)防止損傷大血管和輸尿管，預(yù)防方法是：推開(kāi)腹膜后，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管、主動(dòng)脈腹部、下腔靜脈及其分支。一般輸尿管位于腹膜后的脂肪內(nèi)，比較游離，手摸呈硬索條感，刺激有蠕動(dòng)，辨認(rèn)清楚后，應(yīng)連同腹膜一并牽開(kāi)以防損傷。腹膜后大血管比較固定，可用紗布?jí)|保護(hù)后輕輕拉開(kāi);切開(kāi)前縱韌帶、刮除病灶時(shí)，尤應(yīng)特別注意保護(hù)。一旦損傷腹膜后大血管，造成大出血，術(shù)者務(wù)必沉著、鎮(zhèn)靜，立即用手指或紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，在加壓輸血下，吸盡外涌血液，查清出血部位及損傷情況，然后進(jìn)行修補(bǔ)或結(jié)扎。如出血?jiǎng)×?，無(wú)法修補(bǔ)或結(jié)扎時(shí)，對(duì)非主要血管可用止血鉗夾住出血點(diǎn)，對(duì)主要血管用紗布條堵塞止血，待7～10日后取出止血鉗或逐漸抽出紗布條，可能挽救病人生命。

　　3.預(yù)防腰動(dòng)脈損傷腰動(dòng)脈共4對(duì)，起自主動(dòng)脈腹部后側(cè)，橫越椎體中部，向后自腰大肌(第1、2腰動(dòng)脈還穿經(jīng)膈肌腳)與脊椎之間穿出，分為前、后兩支，供應(yīng)脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌，手術(shù)切開(kāi)前縱韌帶及擴(kuò)大竇道時(shí)極易將它損傷。因?yàn)樾g(shù)野深而小，腰動(dòng)脈又位于如韌帶、肌腱等較硬組織之內(nèi)，損傷后雖不致有嚴(yán)重后果，但止血困難，妨礙手術(shù)操作。預(yù)防方法是：在切開(kāi)前縱韌帶及擴(kuò)大竇道之前，應(yīng)先找出腰動(dòng)、靜脈，結(jié)扎、切斷后再清除病灶。一旦損傷腰動(dòng)、靜脈，開(kāi)始出血較劇，此時(shí)不急于縫扎，應(yīng)先壓迫止血，數(shù)分鐘后，由于血管收縮，出血將大為減少，再行縫扎或電凝止血。

　　4.預(yù)防股神經(jīng)損傷股神經(jīng)由腰2、3、4神經(jīng)根組成，神經(jīng)干沿髂肌和腰大肌間隙下行，至骶髂關(guān)節(jié)附近轉(zhuǎn)至腰大肌前面。如存有巨大腰大肌膿腫，切開(kāi)腰肌筋膜向下延長(zhǎng)切口，特別是采用T形切口時(shí)尤應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)。預(yù)防方法是：切開(kāi)腰肌筋膜前，先在選點(diǎn)切口周?chē)冕槾┐?，觀察股四頭肌有無(wú)收縮，如無(wú)收縮，可于該點(diǎn)作一條1cm長(zhǎng)的切口，經(jīng)孔伸入示指，協(xié)同拇指檢查膿腫壁中有無(wú)索狀物。擴(kuò)大切口時(shí)，應(yīng)避開(kāi)索狀物。若無(wú)索狀物，也不要作銳性切開(kāi)，宜用手指慢慢分開(kāi)。萬(wàn)一不慎損傷神經(jīng)，應(yīng)即行吻合術(shù)修復(fù)。

　　[術(shù)后處理]

　　同胸椎結(jié)核經(jīng)肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)。但需特別注意下列兩點(diǎn)：

　　1.術(shù)中如損傷胸膜，術(shù)后應(yīng)注意氣胸情況，必要時(shí)行穿刺或引流術(shù)。

　　2.術(shù)后如有血尿，提示可能有輸尿管損傷，應(yīng)進(jìn)一步檢查和處理。