1.手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的選擇

　　經(jīng)合理化療3～4個(gè)月竇道仍不愈合，符合以下的條件可考慮手術(shù)

　?、僮刁w破壞明顯，有死骨、干酪物質(zhì)、或流注膿腫;

　　②竇道繼發(fā)感染得到控制，全身不發(fā)熱、局部膿液少，細(xì)菌培養(yǎng)2～3次均陰性者;

　?、鄹]道引流通暢。

　　2.術(shù)前準(zhǔn)備

　　(1)抗結(jié)核藥物

　　選擇對(duì)結(jié)核和混合感染同時(shí)有效的藥物和利福平、奧福星和環(huán)丙沙星等制定方案。聯(lián)合用藥2～3個(gè)月。

　　(2)竇道造影

　　明確竇道的方位，竇道死腔的大小及其與骨病灶和內(nèi)臟器官關(guān)系，為手術(shù)設(shè)計(jì)提供參考。

　　(3)保證竇道引流通暢，控制繼發(fā)感染

　　手術(shù)前擴(kuò)大竇道，或竇道縮短術(shù)保證竇道引流通暢是圍手術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)。局部勿用藥物沖洗，以免表淺的化膿菌進(jìn)入病灶深處。

　　(4)全身支持療法

　　以改善病人一般狀況，增強(qiáng)抵抗力。

　　3.手術(shù)要點(diǎn)

　　(1)途徑的選擇病灶在胸椎者經(jīng)胸膜外為妥，腰椎或腰骶椎選用腹膜外途徑。

　　(2)較徹底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特質(zhì)，盡可能消除竇道的殘腔。

　　(3)術(shù)畢應(yīng)完善止血。

　　(4)放置閉式引流，采用可吸收線縫合。

　　(5)圍手術(shù)期采用化膿菌敏感的藥物4～6周左右以防潛在化膿菌再發(fā)。

　　4.體位

　　根據(jù)骨病灶和竇道的部位而定。

　　5.麻醉全麻

　　6.操作步驟

　　(1)切口

　　取決于骨病灶的部位，參考有關(guān)章節(jié)。竇道最好單獨(dú)作一切口，盡可能切除竇道口皮膚，皮下，搔刮竇道壁，這些軟組織病理切片證明在80%病例中有結(jié)核病變，放手術(shù)時(shí)應(yīng)加以切除。

　　(2)顯露病灶與

　　竇道壁相鄰的組織或器官如腹膜、腸管、以及神經(jīng)和血管等一般粘連緊密應(yīng)小心予以剝離分開，避免損傷，徹底清除骨病灶和竇道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕組織。應(yīng)完善止血，用大量鹽水或抗菌素溶液沖洗。用可吸收線縫合創(chuàng)口盡可能不留下死腔，必要時(shí)用帶蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅膠管負(fù)壓引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

　　7.術(shù)后處理

　　(1)繼續(xù)服用抗結(jié)核1年左右。根據(jù)術(shù)前普通細(xì)菌培養(yǎng)藥物試驗(yàn)，選用抗感染藥物持結(jié)4～6周。

　　(2)皮下橡皮片引流于術(shù)后48～72小時(shí)拔除;病灶引流管視局部情況可保持至72～96小時(shí)后拔除。

　　8.竇道的預(yù)防

　　根資料顯示70%竇道病例是自行破潰切開引流和手術(shù)后殘留原因形成。

　　應(yīng)積極預(yù)防

　　(1)早期診斷進(jìn)行合理化治療;

　　(2)朋腫張力大時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺抽膿，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行;

　　(3)寒性膿腫表皮潮潰破危者，及時(shí)作封式引流;

　　(4)寒性膿腫持續(xù)增大，全身中毒癥狀發(fā)熱者，先行化療再擇期手術(shù)，以免術(shù)后竇道形成。