1、手術適應證

　　經過正規(guī)的抗結核藥物治療及支具制動，脊柱結核都能得到有效的治療。脊柱結核的手術適應證是：

　　(1)閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者;

　　(2)脊髓受壓引起神經體征;

　　(3)明顯畸形或椎體嚴重破壞;

　　(4)保守治療效果不佳的混合性感染;

　　(5)持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位;

　　(6)竇道形成且合并感染者。

　　2、手術時機

　　脊柱結核手術時機選擇應注意

　　(1)抗結核藥物規(guī)范治療必須4周以上;

　　(2)肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩(wěn)定;

　　(3)骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細菌培養(yǎng)無細菌生長，混合感染得到控制;

　　(4)患者一般狀況好轉，食欲好，體溫正常或僅有低熱，血沉出現明顯下降趨勢或接近正常;

　　(5)糖尿病、高血壓經治療，血糖、血壓控制在基本正常范圍內，無其他系統(tǒng)嚴重合并癥;

　　(6)近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質等均無異常。

　　2.3手術方式

　　手術方式有多種選擇，從最早期50年代的單純病灶清除術，已經發(fā)展到目前包括微創(chuàng)手術在內的多種手術方式。

　　3、手術方法

　　3.1、病灶清除術

　　20世紀50年代天津醫(yī)院骨科方先之教授首創(chuàng)該術式。主要步驟是通過手術直接進入病變部位，將膿液、死骨、結核性肉芽組織和干酪樣壞死物質徹底清除，并在局部放置抗結核藥物?？偨Y該術式的論文發(fā)表在Clinial Orthopaedics上，90年代中期，Clinial Orthopaedics重新全文刊登了該文，由此可見該術式是脊柱結核手術治療的里程碑，此后的各種術式均是在此基礎上發(fā)展起來的。到目前為止，仍然是各種手術方式的首要目的和重要步驟。

　　3.2、香港術式(前路病灶清除、自體骨植骨融合術)

　　70年代的“香港術式”是在經前路病灶清除的基礎上，使用自體骨進行椎間植骨融合，結合術后使用外固定，以期減少脊柱后凸畸形的發(fā)生率。在應用初期，獲得了良好的早期效果，然而隨著觀察時間的延長，學者們發(fā)現該術式有種種弊端，包括植骨塊吸收、塌陷、折斷、假關節(jié)形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重，甚至發(fā)生植骨塊突入椎管壓迫脊髓的嚴重并發(fā)癥。Rajasekaran等采取此術式治療81例患者，8年隨訪結果：僅41%植骨保持穩(wěn)定，24%骨塊移動，20%植骨有吸收;22例患者后凸角增加達20。以上，植骨長度超過兩個椎間隙骨塊易折斷。

　　3.3、病灶清除、植骨融合、內固定術

　　近年來，脊柱結核外科治療的一大進展體現在內固定技術的應用。使用內固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結核病灶的靜止提供一個良好的力學環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結核的復發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內固定在脊柱結核手術中應用的安全性一直存在爭議。目前國內外學者從實驗研究角度證實，在術前充分準備、術中徹底清除病灶、術后正規(guī)抗癆治療的基礎上應用內固定是安全、有效的。

　　大量的臨床應用也證明了內固定的安全性和有效性。但目前手術策略和方式的選擇存在一定爭議。Lee等發(fā)現有些早期胸腰椎結核患者盡管骨破壞輕、無神經功能損害，但存在嚴重脊柱不穩(wěn)而導致腰部活動時劇烈“折斷樣”疼痛。他們在抗癆治療基礎上，采用椎弓根釘固定、后外側脊柱融合術可有效治療。其合理性在于通過化療可治愈椎體病灶，而后路固定則可迅速消除癥狀、防止遲發(fā)后凸畸形，因而對病史短、骨破壞輕，但存在嚴重脊柱不穩(wěn)的患者行后路椎弓根釘系統(tǒng)內固定是有益的。但應指出的是，大多數早期脊柱結核單用化療療效是滿意的，輔以后路內固定只是針對確有穩(wěn)定脊柱必要的患者;另外，若椎體有明顯破壞，僅行后路內固定而不行前路病灶清除、植骨重建，固定往往失敗。

　　在內固定方式的選擇上多數學者主張后路固定，認為前路固定內植物直接位于病灶局部，有引起結核持續(xù)不愈、感染擴散等危險。但大量臨床資料表明，在充分準備下，行前路固定同樣是安全的，在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護方面療效比后路固定更佳。筆者采用一期前路病灶清除、椎體間自體植骨并Z-plate內固定術治療11例嚴重胸腰椎結核患者，16個月隨訪結核均治愈無復發(fā)，植骨融合時間平均為3.8個月。Yilmaz等對38例伴中、重度后凸畸形或受累椎體多于2個的脊柱結核患者采用前路器械固定，22例伴嚴重后凸畸形者術后后凸角矯正達64 %，16例多椎體受累者矯正度達81%;長期隨訪21例矯正角度無丟失，16例最大丟失角度僅為3°;所有病灶均痊愈無復發(fā)。因此，前路固定是安全的，與后路固定相比，前路固定可縮短手術時間、減少失血量、降低術后并發(fā)癥，對畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護更為有效。根據筆者的臨床觀察及總結，我們認為實際上使用哪一種手術方式、內固定置于前路還是另做切口置于后路并非絕對，手術策略的制定和內固定的選擇應根據病變節(jié)段的解剖特點、膿腫大小、范圍等綜合判斷。

　　3.4、微創(chuàng)手術

　　20世紀90年代出現的電視輔助胸腔鏡手術(VATS)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點。很多學者將其應用到多種胸椎疾病的診治中，新近有學者將其應用于胸椎結核的診治中，取得滿意療效。Huang應用此技術治療10例胸椎結核患者，除1例因嚴重胸膜粘連轉為常規(guī)開胸外，其余9例均完成病灶清除及植骨融合。鄭亞才等在胸腔鏡下完成了胸椎結核的病灶清除、植骨融合術，療效佳。結果表明，在切口長度、術中出血量、胸腔引流量、疼痛時間、住院時間等方面VATS組都優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。他們均認為VATS對胸椎結核的診治是一安全、有效的微創(chuàng)處理方法，采用擴大操作通道技術，將胸腔鏡和常規(guī)脊柱器械聯合使用，更利于手術操作，為脊柱結核手術治療提供了新的可供選擇的方法。在CT引導下對脊柱結核病變部位進行穿刺，經皮置管即可行灌洗及化療，根據病灶的部位及大小可以放置多根管;對有輕度神經壓迫癥狀者，可以利用微創(chuàng)手術器械行簡單的病灶清除術。

　　在看到脊柱結核微創(chuàng)手術治療具有種種優(yōu)點的同時，我們應該清醒地認識到，該技術還有一定的局限性，如：適應證窄;形成竇道的風險大;臨床應用時間短，遠期療效有待觀察;對醫(yī)院的硬件設施和術者的水平有較高的要求;對手術醫(yī)生及患者有放射性損傷等等?？傊?，在大規(guī)模普及之前，還有很多的問題需要解決。它代表著脊柱結核外科治療的一個發(fā)展方向，是傳統(tǒng)開放手術的一個有益的、必要的補充，但并不能完全取代之。

　　4、療效評價與預后

　　脊柱結核的治愈標準

　　(1)術后病例經藥物治療半年以上，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。

　　(2)血沉多次復查均在正常范圍。

　　(3)X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。

　　(4)恢復正?；顒雍洼p度工作3～6月，無癥狀復發(fā)。經過大量抗結核藥物和進行病灶清除術等各種手術，脊柱結核治愈率明顯提高，據國內統(tǒng)計治愈率在90%以上，癥狀復發(fā)及惡化者約6%。