近些年來(lái)，非頸部切口內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)迅速發(fā)展，越來(lái)越受大家的關(guān)注。由于它在切口選擇及手術(shù)方式上改變了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)操作模式，同時(shí)也克服了傳統(tǒng)甲狀腺的一些嚴(yán)重缺陷，如術(shù)后頸部瘢痕頸前皮膚腫脹感覺(jué)異常等，創(chuàng)傷也不大，且兼具極佳的美觀效果。

　　甲狀腺手術(shù)

　　一、手術(shù)步驟

　　(1)手術(shù)操作腔隙的建立與維持

　　在前胸預(yù)造手術(shù)空間區(qū)皮下注入腎上腺素鹽水約100ml，用鈍頭長(zhǎng)分離棒多次穿刺分離該注水間隙，于觀察孔置入10mmTrocar及腔鏡，注入CO2，壓力維持在7mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下。于右、左乳暈區(qū)域近邊緣操作孔分別置入5mm Trocar,用于插入微創(chuàng)器械和超聲刀。用超聲刀緊貼胸大肌筋膜淺層以及頸闊肌與頸前肌群之間疏松組織分離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，完成胸前區(qū)和頸部皮下間隙的手術(shù)操作空間。

　　(2)顯露甲狀腺及腫瘤

　　用超聲刀縱行剪開(kāi)頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離，用無(wú)創(chuàng)鉗將甲狀腺后側(cè)方托起。對(duì)顯露不滿意者，可采用外置牽引線縫吊方法幫助顯露，必要時(shí)可以酌情切斷頸前肌群。

　　(3)腫瘤切除

　　通過(guò)鏡下直視和體外觸摸的方法找到病灶部位，在腺體內(nèi)外包膜間游離腺體，然后用超聲刀凝閉甲狀腺中靜脈及腫瘤所在區(qū)域下極和(或)上極血管，手術(shù)中根據(jù)腫物大小、數(shù)量、位置等行腫瘤單純切除或腺葉切除。注意保留甲狀腺后包膜，避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。

　　(4)標(biāo)本處理及切口縫合

　　將切除的標(biāo)本裝入無(wú)菌塑料袋后從胸前切口取出，并送快速冷凍病理切片。生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)檢查確無(wú)活動(dòng)性出血后，3-0可吸收帶針線縫合頸前帶狀肌及頸白線。甲狀腺創(chuàng)面置16號(hào)多孔硅膠引流管一根經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出。頸闊肌與頸前肌群表面之間噴灑防粘連膠，防止頸部皮膚過(guò)早粘連引起皺褶。切口皮內(nèi)縫合，胸前術(shù)野適當(dāng)加壓包扎24h。

　　二、 手術(shù)中病人體位的改良技巧

　　從事非頸部切口內(nèi)鏡甲狀狀腺手術(shù)的外科醫(yī)生可能和作者有同樣的體會(huì)：在進(jìn)行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，無(wú)論術(shù)者站在病人一側(cè)，還是站在病人兩腿之間，手術(shù)結(jié)束時(shí)感覺(jué)手累、頸肩腰腿酸疼，其主要原因是手術(shù)者在這種體位下操作時(shí)，因距離遠(yuǎn)需要兩手臂張開(kāi)伸長(zhǎng)、兩腿踮起、身體向側(cè)或向前移，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)眼睛緊盯監(jiān)視屏，手術(shù)時(shí)間做久了就會(huì)感到腰酸腿麻手疼。為了克服這種體位的不足，作者采用了和常規(guī)甲狀腺開(kāi)刀的手術(shù)體位，也就是在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，術(shù)者站在病人的右側(cè)，在進(jìn)行頸胸手術(shù)操作空間的建立時(shí)，術(shù)者可以站立或坐著椅子上進(jìn)行單手操作。當(dāng)手術(shù)操作空間完成后準(zhǔn)備切開(kāi)頸前肌群頸白線時(shí)，囑巡回護(hù)士調(diào)整手術(shù)床角度：即將手術(shù)床頭部抬高約30度、向術(shù)者側(cè)傾斜45度，然后進(jìn)行余下的手術(shù)操作。通過(guò)這樣簡(jiǎn)單的改良體位后，手術(shù)者兩臂不用過(guò)分張開(kāi)伸長(zhǎng)，身體不用經(jīng)?；蝿?dòng)、傾斜，手術(shù)者兩手間操作距離與一般常規(guī)開(kāi)刀手術(shù)無(wú)異。由于操作方便，醫(yī)護(hù)配合輕松。采用這種改良體位后，術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度明顯降低，即使接臺(tái)手術(shù)也不覺(jué)得疲勞。

　　三、手術(shù)操作空間建立技巧

　　內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)無(wú)論采用什么方法：例如頸部皮瓣提起法，頸部充氣法;還是何種途徑，例如頸部途徑或非頸部途徑，手術(shù)操作都是要在一定的操作空間方能完成。由于甲狀腺手術(shù)部位無(wú)天然腔隙，考慮到美容的緣故，手術(shù)操作器械的置入要遠(yuǎn)離甲狀腺所在的部位，在手術(shù)當(dāng)中要通過(guò)許多路徑才能建立好手術(shù)操作空間到達(dá)甲狀腺所在的位置，因此，術(shù)者首先要詳細(xì)了解手術(shù)操作空間建立的原理及所經(jīng)過(guò)的組織結(jié)構(gòu)層次。解剖學(xué)上胸骨的淺、深筋膜間有一潛在的少血管間隙，而胸淺筋膜與頸闊肌是相連續(xù)的，若在此間隙剝離，頸部的剝離層次與傳統(tǒng)手術(shù)的頸部剝離皮瓣的層次是一樣的[5]。首先在前胸部預(yù)造空前區(qū)做腎上腺素鹽水皮下注射，既有利于分離又可明顯減少分離時(shí)出血[6]。胸前皮瓣游離位于深筋膜前淺層，此層組織為膜狀纖維組織，幾乎無(wú)大的血管，特別要注意的是過(guò)深游離易損傷肌層引起出血，過(guò)淺游離會(huì)燙傷皮膚，引起皮膚瘀斑和皮下脂肪液化等。早期前30例手術(shù)時(shí)我們?cè)袔桌颊叱霈F(xiàn)過(guò)類似的并發(fā)癥。后來(lái)，我們?cè)谑中g(shù)中注意到這些操作細(xì)節(jié)后，再也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)皮膚燙傷及皮下青紫淤血等并發(fā)癥。

　　另外，從胸前間隙快游離到頸部時(shí)，可以看到一堆類似奶油樣的黃色脂肪組織，這堆脂肪組織是位于胸骨上凹，是從胸部間隙進(jìn)入頸部間隙的必經(jīng)之路。在這堆脂肪下游離就會(huì)很快到達(dá)頸前間隙。頸前間隙游離一定要在頸闊肌下與頸前肌群前筋膜上的間隙進(jìn)行，這層組織之間結(jié)構(gòu)疏松，幾乎無(wú)大血管，分離后幾乎無(wú)滲血。最后看到的頸部皮下手術(shù)操作空間應(yīng)該是“天黃地紅”， “天黃”指的是頸闊肌下面的黃色脂肪組織，“地紅”指的是頸前肌群及筋膜。

　　一般來(lái)講，頸部手術(shù)操作空間游離范圍：上至甲狀軟骨下緣、兩側(cè)到胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣就足夠。但也不是一承不變的，而是要遵循“方便、微創(chuàng)”原則，即根據(jù)甲狀腺瘤體大小、病變部位、手術(shù)種類等來(lái)決定游離手術(shù)間隙的大小，以能夠完成手術(shù)為目的。例如，如果單純行一側(cè)甲狀腺瘤或囊中切除，且瘤體不太大，僅游離單側(cè)甲狀腺就足已，如果要進(jìn)行甲狀腺大部分或次全切除術(shù)，則手術(shù)操作空間要足夠大。

　　四、手術(shù)操作空間維持技巧

　　用co2壓力來(lái)維持手術(shù)空間。由于頸部皮下腔隙無(wú)筋膜覆蓋，co2可通過(guò)頸部粗糙面吸收，易引起皮下氣腫及高碳酸血癥。早期我們有兩例患者因co2壓力過(guò)高出現(xiàn)眼瞼、面部、頸部及胸部皮下氣腫。故術(shù)中co2氣壓不宜過(guò)高，以不超過(guò)7mmHg 為宜，由于頸靜脈生理壓力是 10mmHg,當(dāng)co2壓力超過(guò)10mmHg時(shí)可影響頸靜脈回流導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[7]。

　　五、超聲刀的使用技巧

　　超聲刀是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的必備設(shè)備。其原理是通過(guò)刀鋒以55000Hz的振動(dòng)產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致組織蛋白變性。超聲刀使用時(shí)局部具有70-120度的溫度，如過(guò)于貼近神經(jīng)、甲狀旁腺等可能帶來(lái)副損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是在喉返神經(jīng)及氣管食管溝等重要結(jié)構(gòu)附近使用超聲刀時(shí)，盡可能避免功能刀頭朝向它們。盡量提取需切斷的組織或上挑超聲刀刀頭以保持距離。一般來(lái)講，超聲刀距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺5mm以上是安全的，注意超聲刀作用的時(shí)間要短促。經(jīng)常用涼水清洗刀頭可降低刀頭的溫度，一方面避免了超聲刀的熱效應(yīng)對(duì)重要器官的熱損傷，另一方面也適當(dāng)延長(zhǎng)了超聲刀的使用壽命。另外，超聲刀具有凝閉5mm以內(nèi)的血管，無(wú)需額外縫合結(jié)扎，且不像單級(jí)電凝那樣產(chǎn)生煙霧，同時(shí)還具有分離、電凝、連續(xù)切割與止血同時(shí)完成的特點(diǎn)，故使超聲刀切割甲狀腺腺體變得非常容易和迅速。