甲狀腺結節(jié)是具有良性和惡性之分的，惡性的甲狀腺結節(jié)有原發(fā)性腫瘤。在臨床上，甲狀腺惡性腫瘤以甲狀腺乳頭狀癌、屯狀腺濾泡細胞癌多見，分別占70%和15%左右。原本甲狀腺結節(jié)疾病多居于良性，但目前惡性結節(jié)不斷在增加目前以分化型甲狀腺癌更為明顯。那么臨床上應如何鑒別診斷良性和惡性的甲狀腺結節(jié)呢?

　　一、病史檢查

　　遺傳是誘發(fā)甲狀腺結節(jié)主要病因，絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)發(fā)病隱匿，較少有明顯的癥狀和體征，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后必須對甲狀腺及其周圍的淋巴結仔細檢查和評估，并收集完整的病史資料。

　　二、實驗室檢查

　　雖然絕大部分甲狀腺結節(jié)功能都正常，但促甲狀腺素(TSH)仍被推薦為必測項目。檢測方法應具有足夠的靈敏性，以區(qū)分甲狀腺功能正常、減退(甲減，TSH升高)和亢進(甲亢，TSH降低)。大多數(shù)權威指南提出，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后應首先行TSH測定，如果TSH低于正常，下一步行甲狀腺核素顯像，以判斷結節(jié)是否為功能性。因為除極少數(shù)的甲狀腺濾泡性腺癌表現(xiàn)為熱結節(jié)外，功能性結節(jié)絕大多數(shù)均為良性病變，因此，顯像確定為功能性者一般不需要再行細胞學檢查。如果TSH正?；蛟龈?，應做甲狀腺超聲或甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FNAC)。甲狀腺結節(jié)惡性程度與TSH呈正相關，即使TSH在正常范圍也是如此，故把TSH作為甲狀腺惡變的獨立危險因子。

　　三、影像學檢查

　　1.甲狀腺超聲檢查

　　由于具備快捷、經濟、無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點，超聲檢查目前被認為是診斷甲狀腺結節(jié)的首選手段，對于甲狀腺結節(jié)的定位和大小的估計明顯優(yōu)于其他方法。近年來，隨著超聲影像技術的發(fā)展，超聲檢查采用灰階超聲、彩色多普勒血流顯像、超聲造影及彈性成像技術 (ultrasonic elasotography，UE)，對甲狀腺結節(jié)的診斷及鑒別診斷提供了更有力的依據。

　　2.MRⅠ和CT檢查

　　這些檢查因價格昂貴而且判斷結節(jié)的性質不如超聲檢查敏感，故不推薦常規(guī)使用。但當懷疑甲狀腺結節(jié)位于胸骨后、巨大甲狀腺腫導致氣管壓迫、甲狀腺癌侵犯氣管及喉時，可進行CT或MRI評估結節(jié)和周圍組織的關系。

　　四、穿刺活檢

　　甲狀腺FNAC是一種快捷、準確、安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。1930年，Martin等首先報道了粗針抽吸活檢診斷甲狀腺疾病，因粗針有并發(fā)癥，且有針道癌的報道，從而限制了其發(fā)展。至20世紀80年代，Yokozawa等采取FNAC，未見針道癌的報道，并發(fā)癥也大為減少，自此，F(xiàn)NAC的臨床應才日趨廣泛。目前在美國，F(xiàn)NAC已被列為臨床上診斷甲狀腺結節(jié)最精確的首選方法，已經成為評估孤立性甲狀腺結節(jié)和多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫中結節(jié)的基石。FNAC是一種需要技術和經驗的操作，病理讀片也同樣重要。如果操作得當，假陰性發(fā)生率低于5%，假陽性率接近1%。多數(shù)學者報道，F(xiàn)NAC診斷甲狀腺癌的敏感度為65%～98%，特異度為72%～100%，準確度為85%～100%，尤其對乳頭狀癌的診斷準確率最高。但對濾泡樣良惡性結節(jié)的診斷，被稱為FNAC的禁區(qū)，因為濾泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包的侵犯情況，在FNAC中卻不能發(fā)現(xiàn)。甲狀腺超聲檢查提示直徑≥1 cm結節(jié)及臨床或超聲提示惡性病變者，無論大小的結節(jié)均為FNAC的適應證。

　　據報道，實施FNAC以后，70%～80%的結節(jié)為良性;5%為惡性;10%為可疑惡性;10%～20%為不能確診的，是因取材的細胞量不足，或標本遭血液或膠體污染所致，因此，穿刺取材和閱片都非常關鍵。近年來，隨著超聲引導下FNAC的開展，F(xiàn)NAC的精確率得到了較大提高。目前，大多數(shù)權威指南對超聲引導的FNAC均提出了明確的要求和適應證，即下列7種情況可用超聲指引：(1)結節(jié)>1cm，但不能觸及;(2)結節(jié)<1.5 cm，可觸及;(3)深部的甲狀腺結節(jié);(4)結節(jié)鄰近血管;(5)囊性或混和性結節(jié);(6)傳統(tǒng)的FNAC不能診斷的結節(jié);(7)同時存在難以觸及的淋巴結。

　　五、基因檢測及腫瘤標志物

　　近年來，基因診斷技術的進步也提高了FNAC診斷的準確性。應用分子生物學手段可檢測穿刺細胞中的BRAF基因突變，如果查到突變，則可確定為乳頭狀腺癌。據報道，在10%～16%的常規(guī)細胞學檢查不能確定的病例中，應用基因檢查可獲得正確診斷。

　　RET基因篩查對于甲狀腺髓樣癌家族或內分泌綜合征MEN2A及2B的直系親屬亦有重要意義，可以早期發(fā)現(xiàn)微小的髓樣癌，或作為家族成員預防性甲狀腺切除的依據。不僅如此，確定鑒別良惡性甲狀腺結節(jié)并估計預后的特異性腫瘤標記物，建立確實可行的檢測手段，一直是研究的熱門領域，對甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要意義。目前常見的腫瘤標記物為基質金屬蛋白酶(MMPs)、抗人白細胞抗原單克隆抗體系統(tǒng)(CD)、人Tg、表皮生長因子(EGF)、轉化生長因子(TGF)、半乳糖凝集素(galectin-3)等。目前，尚無一種理想的腫瘤標記物去驗證甲狀腺結節(jié)性質，但很多專家仍然建議，在今后的醫(yī)療活動中盡可能研究和實施甲狀腺腫瘤標記物的檢測，并結合其他實驗室及影像學檢查來幫助鑒別甲狀腺結節(jié)的性質。

　　溫馨提示

　　甲狀腺結節(jié)的檢查要根據多種實驗的檢查結果進行診斷，才能更好的確診甲狀腺結節(jié)的種類疾病病情的發(fā)展，對于惡性的甲狀腺結節(jié)患者來講需要及時手術并進行相應的化療或者其他方面的治療，在治療過程中要特別注意病理護理。