診斷程序

　　第一步 確定是否甲狀腺腫大。

　　頸部增粗往往促使患者疑及甲狀腺腫大而就診。但要注意其他原因引起者，應(yīng)詳細(xì)體檢，注意甲狀腺大小、形狀、性質(zhì)、有無壓痛、結(jié)節(jié)、血管震顫及雜音。甲狀腺腫大藉以下幾點可與頸前腫塊相區(qū)別：①腫物呈長條形，輪廓不很清楚，不隨吞咽上下移動，為頸前脂肪組織堆積。②自幼發(fā)現(xiàn)頸部中線腫物，有囊性感。如握住此物，再讓病人作吞咽動作時，可感覺出隨舌的前伸動作而有向上下移動的牽引力為甲狀舌骨囊腫。③頸前兩側(cè)囊性腫物，腮裂囊腫。④來自上胸部的腫物可能是畸胎瘤，甲狀腺掃描及病理活檢有助于鑒別。⑤幼兒頸部的囊性腫物，透光性強，有時可以壓縮，為囊狀淋巴管瘤-囊狀水瘤。

　　第二步 了解腫大甲狀腺是否伴有疼痛或(和)發(fā)熱。

　　有疼痛

　?、庞邪l(fā)熱

　?、偌毙云鸩?，甲狀腺部位劇痛、腫脹、皮膚發(fā)紅、壓之有波動感，周圍血白細(xì)胞升高，穿剌收得膿液，為急性化膿性甲狀腺炎。

　?、趤喖毙云鸩。灰?guī)則發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大，壓痛明顯，血TT3、TT4暫時性升高或正常，131碘甲狀腺攝取率降低，血中抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體陽性、血沉加快為亞急性甲狀腺炎。

　　⑵無發(fā)熱

　?、偻蝗怀霈F(xiàn)的甲狀腺腫大，呈單個結(jié)節(jié)，觸之堅硬或呈囊性，壓痛顯著而無發(fā)熱為甲狀腺腺瘤或囊腫伴出血，穿剌可以抽到血性內(nèi)容物。

　　②亞急性起病，甲狀腺孤立性結(jié)節(jié)堅硬，不伴發(fā)熱，有觸痛應(yīng)懷疑甲狀腺癌，穿剌活檢或手術(shù)切除后病理檢查可明確診斷。

　　甲狀腺腫大的診斷

　　無疼痛 觀察甲狀腺腫大的形態(tài)，仔細(xì)觸診注意有無甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　⑴彌漫性甲狀腺腫大，應(yīng)測定TT3和TT4。

　?、賂T3、TT4升高：首先要排除甲狀腺結(jié)合球蛋白升高的因素(如遺傳、雌激素、病毒性肝炎早期、急性間歇性血卟啉病、奮乃靜等)。若無上述病史可詢，甲狀腺攝碘率又升高，合并突眼者則考慮為GD。在有上述引起TBG升高的因素存在時，應(yīng)繼續(xù)查FT3、FT4，若FT4升高或FT4雖不升高但是對TRH興奮試驗TSH反應(yīng)低下時均應(yīng)想到GD。

　　②TT4不高、TT3升高：結(jié)合臨床情況若有高代謝癥候群可診斷3型甲亢。

　?、跿T3、TT4均正?？紤]為單純性甲狀腺腫或地方性甲狀腺腫或甲狀腺炎的恢復(fù)期。

　?、乒铝⑿越Y(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不伴有疼痛的患者行同位素掃描等檢查確定病變性質(zhì)。

　　第三步，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)的甲狀腺腫大的進一步確定病因和病變性質(zhì)。

　　甲狀腺同位素掃描

　?、艧峤Y(jié)節(jié)

　　測TT3、TT4。

　?、偕撸憾拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤或高功能性腺瘤。

　?、谡＃豪^續(xù)觀察，可能是甲狀腺瘤。

　　⑵溫結(jié)節(jié)

　　冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)了解有無頸部照射史及頸部以外的地方腫瘤轉(zhuǎn)移的證據(jù)。凡有上述證據(jù)者一律切除活檢以排除甲狀腺惡性腫瘤。

　　無腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)以及頸部照射史者應(yīng)行B型超聲波檢查、細(xì)針穿剌活檢。

　　⑴惡性

　　細(xì)針穿剌活檢結(jié)果為惡性病變時可考慮為甲狀腺惡性腫瘤。

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　　使用甲狀腺制劑口服，若結(jié)節(jié)萎縮50%以上，繼續(xù)觀察隨訪。若腫物縮小可診斷為甲狀腺腺瘤。若結(jié)節(jié)未縮小或繼續(xù)增大宜切除活檢以排除甲狀腺癌。