食管平滑肌瘤臨床上無癥狀，瘤體又很小的食管平滑肌瘤病例可定期隨診觀察，不必急于施行手術(shù)治療。瘤體較大臨床上呈現(xiàn)癥狀或雖無癥狀但發(fā)現(xiàn)腫瘤后引致病人心情憂慮不安者，均宜施行食管平滑肌瘤摘除術(shù)。經(jīng)右胸或左胸切口進(jìn)胸，切開縱隔胸膜，顯露食管后，縱向切開肌層即可在粘膜外分摘除平滑肌瘤，稀疏縫合肌層切口。術(shù)中如損破粘膜則需作間斷內(nèi)翻縫合，再縫合肌層并覆蓋以縱隔胸膜。巨大平滑肌瘤包繞食管者則需作食管部分切除和食管胃吻合術(shù)。

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　　2食管良性病變簡介編輯本段

　　食管良性病變簡介

　　食管良性腫瘤是食管腫瘤之一，但其病例很少，在食管腫瘤僅中占1%，其中最常見的是平滑肌瘤，約占90%，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整的包膜，質(zhì)堅(jiān)韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結(jié)構(gòu)瘤塊，直徑2～5cm，但有時(shí)間可達(dá)10cm上，包繞長段食管。

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　　3食管良性病變食管良性腫瘤是什么編輯本段

　　食管良性病變食管良性腫瘤是什么

　　全世界每年新發(fā)食管腫瘤病例約30萬。我國食管腫瘤發(fā)病率為13/10萬，但是食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占1%。發(fā)病年齡較食管腫瘤小，癥狀進(jìn)展緩慢，病期長。

　　在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占90%，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。

　　食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。

　　腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整的包膜，質(zhì)堅(jiān)韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結(jié)構(gòu)瘤塊，直徑2～5cm，但有時(shí)間可達(dá)10cm上，包繞長段食管。

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　　4食管良性病變良性腫瘤的偏方編輯本

　　食管良性病變良性腫瘤的偏方

　　食道腫瘤屬于常見的一種惡性腫瘤。多發(fā)生在50歲以上的男性，食道腫瘤(腫瘤)早期癥狀： 食道內(nèi)很小的腫瘤通常不引起明顯癥狀，下面我們來了解下治療食管良性腫瘤的偏方：

　　驗(yàn)方：冬凌草片(市售)，本為呼吸道抗感染新藥，可是，河南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用于治療食管腫瘤取得較好療效。用法：5片/每次。每日3次口服。共治療中、晚期食管腫瘤36例，顯效2例，有效11例，失訪6例，有效率為36.1%。

　　偏方：

　?、偬倮娓?0g、百屈菜10g、半枝蓮10g加水熬至深紅，去渣濃縮制成糖漿，每日2次，每次10ml口服。

　?、诿?g、全蝎2g、蠐螬4g烘干共研細(xì)末，將藥粉與兩個(gè)雞蛋調(diào)勻，文火蒸熱后，1次服完，每日1次。

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　　5食管良性病變特性編輯本段

　　食管良性病變特性

　　食管平滑肌瘤可長期不呈現(xiàn)臨床癥狀，而在消化道鋇餐X線檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，平滑肌瘤長大后一般超過5cm，可呈現(xiàn)胸骨后飽脹、疼痛壓迫感和輕度吞咽梗阻感。食管鋇餐造影X線檢查可顯示邊緣光滑整齊的圓形或橢圓形充盈缺損，其上下緣與正常食管壁交界處呈銳角，腫瘤區(qū)食管粘膜皺襞被腫瘤撐平而消失但無破壞，吞咽動(dòng)作可能見到平滑肌瘤隨食管上下移動(dòng)。

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　　6食管良性病變癥狀編輯本段

　　食管良性病變癥狀

　　食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占1%。發(fā)病年齡較食管癌小，癥狀進(jìn)展緩慢，病期長。在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占90%，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性。

　　食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小。較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)咽下困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。

　　瘤體又很小的食管平滑肌瘤病例可定期隨診觀察，不必急于施行手術(shù)治療。瘤體較大臨床上呈現(xiàn)癥狀或雖無癥狀但發(fā)現(xiàn)腫瘤后引致病人心情憂慮不安者，均宜施行食管平滑肌瘤摘除術(shù)。

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　　7食管良性病變食管結(jié)核病理生理編輯本段

　　食管良性病變食管結(jié)核病理生理

　　食管結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的食管慢性特異性炎性肉芽腫性病變 (chronic specific inflammatory granulomatosis)。本病好發(fā)于食管中、上段，且多在氣管分叉水平以上，病變范圍多在距切齒2～13cm 處，發(fā)生于下段者僅占12%。這可能與氣管分叉處淋巴結(jié)密集且同食管相鄰密切有關(guān)。

　　1.病理分型 食管結(jié)核的病理類型可分為3 種：

　　(1)潰瘍型：最常見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。食管在結(jié)核菌感染初期出現(xiàn)食管黏膜下層和淺肌層結(jié)核性肉芽腫(tuberculous granuloma)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle)。隨著病程進(jìn)展，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死(caseous necrosis)、破潰，形成潰瘍。通常潰瘍表淺。呈淡灰色的膿性基底(greyish purulent base)，邊緣粗糙、不規(guī)則，僅累及黏膜和黏膜下層。較嚴(yán)重的潰瘍很少發(fā)生，一旦發(fā)生，?？纱┩讣?，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管縱隔瘺或食管胸膜瘺。如侵及氣管，可形成食管氣管瘺;若累及主動(dòng)脈弓，病人可因大出血而死亡。食管結(jié)核性潰瘍常有自愈的傾向，在愈合過程中，由于纖維組織增生和瘢痕形成，導(dǎo)致局部食管腔狹窄及管壁彈性降低，甚至因瘢痕牽拉形成食管中段牽引性憩室。

　　(2) 增殖型：又可分為狹窄型和肉芽腫型2 種。病變累及食管壁并使其成團(tuán)塊狀增厚，主要以大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生為主，呈大小不等的結(jié)節(jié)，位于黏膜深層及肌層內(nèi)，黏膜完整。增生組織有時(shí)可呈假瘤樣腫塊(pseudotumormasses)突入食管腔，導(dǎo)致管腔狹窄。

　　(3)顆粒型：此型最少見，常發(fā)生于重癥及全身性系統(tǒng)性疾病。表現(xiàn)為食管黏膜及黏膜下層可見許多灰白色小結(jié)節(jié)，即大量的粟粒性肉芽腫(numerousmiliary granulomas)，有時(shí)也可形成潰瘍。

　　2.病理過程 食管結(jié)核的病理進(jìn)程大體分為4 個(gè)步驟：

　　(1)當(dāng)縱隔及食管旁淋巴結(jié)結(jié)核腫大壓迫食管時(shí)，病人開始出現(xiàn)吞咽困難、吞咽痛及胸骨后胸痛等癥狀。食管X 線檢查見食管有外壓性改變，并可看到局部食管有腫塊影。

　　(2)腫大的食管周圍淋巴結(jié)浸潤滲出，與食管和周圍組織發(fā)生粘連或嵌入食管壁內(nèi)。食管X 線檢查有可能發(fā)現(xiàn)食管有良性病變的征象。

　　(3)腫大的淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化、潰破后，可以在食管壁內(nèi)形成膿腫;也可以穿破食管的肌層和黏膜層，形成瘺管，向食管腔內(nèi)引流;還可以同時(shí)侵犯食管和氣管，出現(xiàn)食管氣管瘺。

　　(4)食管肌層或黏膜下層結(jié)核干酪液化的壞死組織侵及食管黏膜，逐漸引起食管痙攣、滲出、潰瘍、增殖及瘢痕形成。食管X 線檢查可見食管腔充盈不規(guī)則、狹窄、管壁僵硬、擴(kuò)張度差等X 線征象，酷似髓質(zhì)型食管癌的X 線表現(xiàn)。

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　　8食管良性病變診斷檢查編輯本段

　　食管良性病變診斷檢查

　　診斷：食管結(jié)核結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、X 線以及內(nèi)鏡檢查有可能作出診斷。其中主要依靠后兩項(xiàng)檢查。尤其是同時(shí)患有肺結(jié)核、脊椎結(jié)核、咽喉結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的病人，出現(xiàn)吞咽困難或進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛，應(yīng)疑有本病可能。以下幾點(diǎn)可作臨床診斷的參考：

　　①年齡偏低，50 歲以下發(fā)病率較高;

　?、谂圆∪硕?

　　③病程短，病人有吞咽困難及胸痛癥狀一般少于3 個(gè)月;

　　④有結(jié)核病史者約占50%。根據(jù)上述幾點(diǎn)，對可疑食管結(jié)核病人，著重詢問結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，綜合分析其他各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。必要時(shí)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，明確組織學(xué)診斷。胸部CT 檢查可以了解肺部及縱隔淋巴結(jié)情況，對CT 值進(jìn)行綜合分析，了解病變范圍，可減少診斷與治療上的盲目性，降低手術(shù)探查率。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：與其他疾病一樣食管結(jié)核的診斷必須是綜合性的，單靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及食管內(nèi)鏡檢查而缺乏病原學(xué)證據(jù)易出現(xiàn)漏診和誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是細(xì)菌學(xué)檢查是食管結(jié)核診斷的核心，是確定診斷的檢查項(xiàng)目。目前臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法有以下幾種：

　　1.細(xì)菌學(xué)檢查 食管內(nèi)鏡檢查取得的活檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，如能找到結(jié)核桿菌，即可診斷食管結(jié)核。但有吞咽障礙的病人幾乎都就診于綜合醫(yī)院的胸外科或消化內(nèi)科等，而不是結(jié)核?？漆t(yī)院，而活檢標(biāo)本中結(jié)核桿菌的含量及較嚴(yán)格的培養(yǎng)條件等因素使得細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率甚低，且在國內(nèi)較多的綜合性醫(yī)院中實(shí)施起來也十分困難。

　　2.組織病理學(xué)檢查 Rosario 等(1989)報(bào)道對食管內(nèi)鏡檢查取得活檢標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但對其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)卻無法找到結(jié)核桿菌，他們推測可能是由于之前曾進(jìn)行過抗結(jié)核治療的緣故。

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的特異產(chǎn)物，是鑒定人體是否感染結(jié)核桿菌以及人體對結(jié)核桿菌感染反應(yīng)程度的一種生物制劑，廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查和臨床診斷及鑒別診斷。目前臨床采用的結(jié)核菌素試驗(yàn)是結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)試驗(yàn)，即PPD 試驗(yàn)。疑有食管結(jié)核的病人進(jìn)行PPD 試驗(yàn)時(shí)，如結(jié)果呈強(qiáng)陽性，則有利于食管結(jié)核的診斷;如呈一般性陽性反應(yīng)或陰性，需加大濃度重復(fù)試驗(yàn)，其結(jié)果如仍無顯著變化，則可除外食管結(jié)核的診斷，但應(yīng)注意一些重癥病人、使用免疫抑制劑治療的病人及粟粒型食管結(jié)核病人可能出現(xiàn)陰性反應(yīng);對PPD 試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽者，應(yīng)考慮食管結(jié)核的可能。

　　4.血清學(xué)試驗(yàn) 血清學(xué)檢查血清凝集素試驗(yàn)滴度大于1∶160，有一定診斷價(jià)值。用放免法及酶聯(lián)法檢測血清中甘露聚糖抗原，或用瓊脂凝膠擴(kuò)散和反向免疫電泳檢測真菌抗體等，對真菌感染似有特殊價(jià)值，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　5.其他檢查

　　(1)血沉：由于組織壞死和炎性改變，重癥和急性進(jìn)展期的食管結(jié)核病人的血沉多增快，當(dāng)組織修復(fù)、病變吸收時(shí)血沉可恢復(fù)正常。

　　(2)血象：食管結(jié)核病人由于長期慢性消耗和營養(yǎng)障礙而發(fā)生繼發(fā)性貧血，紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度的減少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細(xì)胞增多。

　　食管結(jié)核其他輔助檢查：

　　1. 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷食管結(jié)核的重要方法。在食管結(jié)核的影像學(xué)檢查中以食管鋇劑造影檢查為首選，可較為準(zhǔn)確地判斷病變的長度、黏膜及管腔改變。胸部X 線透視、平片及頸椎和胸椎正、側(cè)位片可能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶，頸、胸椎結(jié)核引起的椎體破壞及冷膿腫形成、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及鈣化、縱隔積液及膿腫引起的縱膈陰影增寬等征象。CT 檢查為輔助手段，對于食管管壁的厚度、有無細(xì)小鈣化、小的壞死腔、食管周圍情況如縱隔內(nèi)的少量積液、膿腫、脊椎結(jié)核破壞等的顯示更準(zhǔn)確。MRI 檢查對食管結(jié)核的診斷價(jià)值有限。

　　(1)食管鋇劑造影：食管結(jié)核病人若因吞咽困難而作X 線鋇劑造影檢查，其X 線表現(xiàn)缺乏特異性。此時(shí)的診斷思路如果僅僅局限于多發(fā)病、常見病上，易誤診為食管惡性腫瘤。有時(shí)食管結(jié)核的X 線表現(xiàn)甚至可能正常，往往造成漏診。食管結(jié)核的鋇劑造影檢查可以發(fā)現(xiàn)下列征象：

　?、贊冃蛶缀醵及l(fā)生在食管中段，主要表現(xiàn)為食管管腔潰瘍，可見龕影，但也并非所有病人都能見到潰瘍所形成的龕影這一征象。由于瘢痕收縮及周圍組織粘連而使管腔輕度狹窄或正常，黏膜紋理粗亂不規(guī)則，管壁輪廓可不規(guī)則呈鋸齒狀，但管壁僵硬不明顯，仍有一定的擴(kuò)張度，鋇劑可順利通過。

　?、谠鲋承投嘁娪谑彻苤卸?，其次為下段。X線檢查多顯示程度不等的管腔狹窄，為側(cè)壁局限性充盈缺損，大小不一，管壁有一定彈性，鋇劑通過緩慢，而無梗阻。在充盈缺損附近有軟組織腫塊影，為增厚的管壁或腫大之淋巴結(jié)，病變區(qū)域的黏膜紋理可以正常，或變形甚至完全消失。有軟組織腫塊形成，表現(xiàn)為雙邊陰影，外側(cè)的邊緣系因鋇劑附著于黏膜而形成，內(nèi)側(cè)邊緣因管壁肥厚隆起而形成。

　?、劭v隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫侵及食管的改變?nèi)缤鲋承徒Y(jié)核。有時(shí)結(jié)核只侵犯肌層和食管外膜時(shí)，向腔內(nèi)隆起的管壁有時(shí)可形成與腫瘤不易區(qū)別的卵圓形充盈缺損，常發(fā)生誤診。此時(shí)觀察可發(fā)現(xiàn)病變周圍可有腫大淋巴結(jié)影，鄰近食管可有受壓、移位或牽拉成角。

　?、苡惺彻茼一虼┛渍呖娠@示食管憩室及食管瘺形成，其改變?nèi)缤瑵冃徒Y(jié)核。

　?、葙S門結(jié)核極罕見，多由于賁門周圍淋巴結(jié)結(jié)核局部干酪壞死直接侵犯賁門所致。由于缺乏特征性表現(xiàn)而極易誤診。主要的X 線鋇劑造影檢查征象為鋇劑通過賁門時(shí)擴(kuò)張稍差，賁門部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺損，胃底賁門部有結(jié)節(jié)樣腫塊，黏膜撐開有分流，管腔雖狹窄或有充盈缺損，但形態(tài)尚規(guī)則，賁門仍可擴(kuò)張。如病人出現(xiàn)上述征象，結(jié)合結(jié)核病病史，應(yīng)考慮本病的可能。

　　(2)CT 檢查：單純進(jìn)行食管CT 掃描檢查不易對食管結(jié)核進(jìn)行診斷。但在食管X 線造影檢查陰性的情況下進(jìn)行食管CT 掃描檢查可以清晰地顯示隆突下、氣管、支氣管旁及食管旁淋巴結(jié)腫大情況，對于食管結(jié)核的診斷有著重要意義。進(jìn)行CT 掃描檢查時(shí)，最好口服稀釋的碘造影劑。掃描范圍要求從頸部至膈肌。CT 掃描檢查可顯示下列征象：

　?、偈彻芮徊灰?guī)則狹窄、管壁增厚及小的潰瘍。

　　②管壁內(nèi)有干酪性壞死時(shí)，可顯示小的壞死腔。

　?、廴羰彻芙Y(jié)核為食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接侵入食管壁所致，則可見到與食管管壁密切相鄰的腫大淋巴結(jié)。

　?、苋缬惺彻艽┛?，則可顯示縱隔內(nèi)積液、膿腫形成及食管與氣管間的瘺道，并可見縱隔內(nèi)的游離氣體、食管周圍積液與軟組織腫脹等。

　　(3)MRI 檢查：MRI 檢查對食管結(jié)核的診斷意義不大。但可多軸位成像，因而對縱隔和脊柱的顯示較好，對于脊椎破壞、縱隔淋巴結(jié)腫大、食管縱隔瘺引起的縱隔炎和縱隔膿腫的顯示有幫助。

　　2.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查能直接觀察到局部損害，并能進(jìn)行活體組織學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查，?？捎嘘栃园l(fā)現(xiàn)。重復(fù)多次內(nèi)鏡活檢可以提高診斷陽性率，但也有連續(xù)作5 次內(nèi)鏡檢查并取活檢仍為陰性結(jié)果，最后行手術(shù)才確診食管結(jié)核的報(bào)道。因此Eng 等(1991)提出若食管內(nèi)鏡重復(fù)活檢持續(xù)陰性，可在密切觀察下行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，治療過程中如吞咽困難、胸痛及結(jié)核中毒癥狀均減輕，復(fù)查內(nèi)鏡見病灶縮小，甚至痊愈，且無腫瘤證據(jù)，則可診斷為食管結(jié)核。試驗(yàn)治療時(shí)間不宜超過2 個(gè)月，如2 個(gè)月內(nèi)無好轉(zhuǎn)跡象，仍應(yīng)考慮食管惡性腫瘤的可能。內(nèi)鏡直視下若發(fā)現(xiàn)食管潰瘍較深較大或局部管壁被多個(gè)潰瘍所分隔時(shí)，應(yīng)特別警惕食管結(jié)核的可能。事實(shí)上內(nèi)鏡直視下的各種大體表現(xiàn)都對食管結(jié)核或惡性腫瘤的診斷不具有定性意義，所以過去許多作者認(rèn)為內(nèi)鏡檢查對食管結(jié)核的診斷幫助不大。食管內(nèi)鏡檢查的臨床意義并不在于其能確診結(jié)核，而在于其能在進(jìn)行食管結(jié)核的診斷時(shí)除外食管癌或其他病變。

　　內(nèi)鏡檢查較為特征性的鏡下所見有：

　?、偈彻莛つび袦\在鼠嚙狀潰瘍，基底呈灰白色，有滲出物，局部水腫。

　?、谑彻莛つど峡捎卸鄠€(gè)黃色的隆起狀肉芽組織，即所謂結(jié)核球，軟而脆，但不易出血。

　　③增殖型可見黏膜充血，黏膜上有較多微小黃色贅疣覆蓋。

　?、墚?dāng)有食管氣管瘺時(shí)，則可見瘺口，咳嗽時(shí)可有氣體或分泌物自瘺口溢出。

　?、萃ㄟ^活體組織學(xué)檢查可見到肉芽腫，抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 (acid-fast bacillus)。

　?、奕粝凳彻苤車馨徒Y(jié)結(jié)核所引起，內(nèi)鏡下可見到食管壁壓迫腫脹，管腔有狹窄現(xiàn)象;如食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核已破潰入食管，則可見于酪樣物和壞死肉芽組織。

　　⑦如檢查時(shí)病變已經(jīng)愈合，則可見到不同程度的瘢痕和狹窄。

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　　9食管良性病變治療方案編輯本段

　　食管良性病變治療方案

　　食管結(jié)核確診后應(yīng)首選正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，其治療效果良好，一般不需要手術(shù)治療。對于單純食管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管的病人也可僅給予抗結(jié)核治療。

　　1.原發(fā)病灶的治療 抗結(jié)核化療適用于各型食管結(jié)核，但必須首先加強(qiáng)對肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的治療。

　　2.食管擴(kuò)張 對于嚴(yán)重的增殖型食管結(jié)核伴有食管腔瘢痕性狹窄的病例在抗結(jié)核化療的條件下，可進(jìn)行食管擴(kuò)張治療。食管擴(kuò)張治療的遠(yuǎn)期療效目前尚難

　　肯定，有待于進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對于非手術(shù)治療難以緩解的食管梗阻癥狀的病例應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　3.手術(shù)治療 手術(shù)的指征是：

　?、偈彻懿∽兝w維化產(chǎn)生食管腔瘢痕性狹窄;

　?、诳v隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管導(dǎo)致食管腔嚴(yán)重狹窄，正規(guī)抗癆藥物治療效果不明顯或病情逐漸惡化者;

　?、劭v隔淋巴結(jié)結(jié)核瘢痕收縮引起的牽引性食管憩室，臨床癥狀顯著者;

　?、芤研纬煽v隔食管瘺或氣管食管瘺，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核化療無效者可行手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)式視具體病情而定。常用的術(shù)式有食管部分切除術(shù)、食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)、縱隔冷膿腫清除術(shù)及食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的抗結(jié)核治療，時(shí)間不應(yīng)少于1 年。

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　　10食管良性病變食管結(jié)核預(yù)防編輯本段

　　食管良性病變食管結(jié)核預(yù)防

　　預(yù)后：食管結(jié)核如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，其預(yù)后良好。有時(shí)若病人全身狀況良好，且治療適當(dāng)，食管結(jié)核可自行愈合，有些較輕的潰瘍亦能迅速、完全地治愈。

　　預(yù)防：提高機(jī)體免疫力及避免與結(jié)核病人接觸，是預(yù)防食管結(jié)核的重要措施。對于開放性肺結(jié)核病人，避免咽下含有結(jié)核桿菌的呼吸道分泌物，則能明顯減少食管結(jié)核的發(fā)生。

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　　11食管良性病變食管穿孔診斷檢查編輯本段

　　食管良性病變食管穿孔診斷檢查

　　診斷：早期診斷，及時(shí)而正確的處理是降低病死率的關(guān)鍵。

　　1.臨床表現(xiàn) 由頸部開始的皮下氣腫應(yīng)懷疑食管穿孔，應(yīng)行胸部X線檢查。

　　2.輔助檢查 X線胸腹片示縱隔氣腫、液氣胸、氣腹是診斷食管破裂的重要證據(jù);食管造影如顯示造影劑外溢即可肯定診斷。但陰性結(jié)果亦不能排除穿孔的可能。對可疑病例應(yīng)重復(fù)檢查。診斷中，除明確穿孔的診斷外，對穿孔的部位及大小亦應(yīng)了解，這對治療方案的制定很有幫助。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1.胸液pH 測定 正常人胸腔液的pH值大約是7.4，如果抽出的胸腔液體呈酸性，pH 值小于6，則應(yīng)考慮下段食管破裂。

　　2.血常規(guī) 隨著炎癥的進(jìn)展可出現(xiàn)白細(xì)胞增多。

　　3.細(xì)菌培養(yǎng) 取食管分泌物或穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

　　其他輔助檢查：

　　1.口服亞甲藍(lán)溶液 胸腔抽出液呈藍(lán)色，可作為食管穿孔的有力證據(jù)。

　　2.食管鏡檢查 懷疑食管破裂而X 線檢查陰性時(shí)，應(yīng)行食管鏡檢查。

　　3.X 線攝片 40%的病人經(jīng)X 線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫。

　　(1)頸部食管穿孔：頸筋膜層有游離氣體提示局部可有腫脹及皮下氣腫,對比劑漏出食管外。

　　(2)胸部食管穿孔：X 線影像示縱隔積氣或縱隔影增寬，一側(cè)或兩側(cè)液氣胸。若有縱隔膿腫形成，可顯示致密陰影、氣液面。碘油或水溶性碘劑食管造影，可見造影劑外溢

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　　12食管良性病變食管穿孔治療編輯本段

　　食管良性病變食管穿孔治療

　　食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時(shí)間延誤到24h 以上，其病死率可高于早期治療的3 倍。

　　1.非手術(shù)治療 治療方案應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況確定。

　　(1)適應(yīng)證：以下情況適合非手術(shù)治療：

　　①病人入院較晚或食管穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，穿孔已局限的病人。

　　②食管小穿孔和消化道內(nèi)容物漏出體征極少的病人，在嚴(yán)密觀察下行保守治療。

　?、勰承┎恍枰饕部山鉀Q的頸段食管穿孔。

　?、懿∪四昙o(jì)大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開胸手術(shù)可出現(xiàn)危險(xiǎn)者，亦以保守治療為宜。

　　(2)治療措施：

　?、俳常悍灿惺彻艽┛椎牟∪?，應(yīng)予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴(kuò)散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。

　　②支持療法：禁食、嚴(yán)重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，輸入全血或血漿，通過鼻飼、胃或空腸造口術(shù)飼食。

　　③抗感染：傷后早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來后，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

　　2.手術(shù)治療

　　常用的手術(shù)方法有：

　　(1)頸段食管穿孔：

　?、偈中g(shù)指征：頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)非手術(shù)治療約80%病例可獲治愈，但在以下情況仍要考慮手術(shù)治療：A.裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷后24h 內(nèi)可將食管裂口一期縫合;24h 以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流。B.穿孔時(shí)間較久，或經(jīng)保守治療病員出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高。X 線檢查已出現(xiàn)頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對于第4 胸椎平面以上的縱隔感染，均可經(jīng)頸部切開引流，同時(shí)給鼻胃管飼食，創(chuàng)口大多能很快愈合。C.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D.有遠(yuǎn)端梗阻的穿孔，應(yīng)給予解除梗阻的手術(shù)治療。

　?、谑中g(shù)方法：頸部食管穿孔如行修補(bǔ)手術(shù)，可經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進(jìn)入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補(bǔ)裂口，沖洗切口，并放置引流。如行切開引流，則應(yīng)根據(jù)腫脹及壓痛的部位來決定，切開前先作穿刺進(jìn)一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部兩側(cè)均較彌漫，可以經(jīng)右頸切口引流，因?yàn)槭彻芫嘤覀?cè)胸膜較遠(yuǎn)，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應(yīng)將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。

　　(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的預(yù)后較差，病死率甚高，多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。開胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補(bǔ)裂口，防止縱隔及胸膜進(jìn)一步污染。

　　①手術(shù)路徑：經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來確定，下段食管穿孔，多破入左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開胸;中段以上，多行右側(cè)開胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。

　?、谑中g(shù)方法：

　　A.初期縫合修補(bǔ)：主要適用于穿孔后24h 以內(nèi)者，但亦有不少超過24h 行修補(bǔ)獲得成功者。因而穿孔后的時(shí)間并不是衡量能否手術(shù)修補(bǔ)的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而感染和食管壁炎性水腫的嚴(yán)重程度則是重要的決定因素?？p合修補(bǔ)時(shí)可將創(chuàng)緣稍加修剪，用細(xì)絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層，不能分層縫合者可作全層縫合，修補(bǔ)后可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強(qiáng)。最近有人報(bào)告自發(fā)性食管破裂11 例，9 例均在24h后(最長者18 天)開胸修補(bǔ)，采用帶蒂大網(wǎng)膜折疊為數(shù)層覆蓋于裂口及周圍，11 例均獲得成功。不帶蒂的大網(wǎng)膜亦可作為修復(fù)物來修復(fù)食管裂口。

　　B.閉合缺損：食管穿孔時(shí)間較久，食管壁炎癥，水腫明顯，裂口已不能直接縫合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補(bǔ)，無須將穿孔邊緣對攏縫合，而將補(bǔ)片或移植片覆蓋在穿孔周圍，并縫合在食管健康肌層上。如用帶蒂空腸移植片覆蓋，可游離一段長約8cm 帶血管蒂的空腸，從結(jié)腸后引出，于腸系膜對側(cè)切開腸管，除去黏膜層，從食管穿孔處邊緣的食管腔內(nèi)引出間斷縫線，將空腸移植片蓋在缺損上，縫線在空腸漿肌層移植片外結(jié)扎固定，再將移植片邊緣合在食管健康之肌層上。

　　食管穿孔

　　C.食管置管術(shù)：對晚期胸內(nèi)食管穿孔，不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損者，于開胸清除所有污染及壞死組織，通過食管穿孔在食管腔內(nèi)放置T 形管，并由胸壁引出，使食管內(nèi)容物外流，在穿孔附近及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。T形管放置3～4 周形成瘺管后拔出，改為開放引流(圖6)。食管置管完后可行胃造口減壓，空腸造口飼食，一組10 例36～94h 的晚期食管穿孔，采用這種治療方法，8 例治愈，僅2 例死亡。

　　D.頸段食管外置(或造口)并胃造口術(shù)：晚期食管穿孔，胸腔感染嚴(yán)重或病人情況差不能耐受開胸手術(shù)者，可將頸段食管外置(或造口)，胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門結(jié)扎關(guān)閉，同時(shí)行胃或空腸造口飼食。這種手術(shù)方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內(nèi)容物反流對胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數(shù)病例需要二期手術(shù)重建食管。

　　E.全胸段食管切除術(shù)：經(jīng)胸腔引流及應(yīng)用抗生素等治療仍不能控制的嚴(yán)重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例，可行全胸段食管切除。頸段食管外置，賁門予以縫合關(guān)閉，做胃或空腸造口飼食，經(jīng)2～3 個(gè)月，病人全身情況好轉(zhuǎn)后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管內(nèi)翻拔脫。

　　食管穿孔

　　F. 原有食管疾病并發(fā)穿孔的處理：當(dāng)食管穿孔遠(yuǎn)端有狹窄、賁門失弛癥及裂孔疝等基礎(chǔ)疾病，早期若病員情況允許，在穿孔縫合修補(bǔ)后，可針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行手術(shù)治療。如賁門失弛癥行賁門肌層切開，裂孔疝修復(fù)，狹窄切除作食管胃吻合等。Fulton 等曾對狹窄處穿孔的病例采用腔內(nèi)置管(Celestin 管)，防止唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔而獲得成功。如果上述措施不能施行，有人采用頸段食管外置，使每天大約150ml 唾液不經(jīng)破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可對狹窄部擴(kuò)張或食管腔內(nèi)置管，再行食管穿孔修補(bǔ)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的4例食管穿孔病例，2 例因食管腐蝕傷行食管鏡檢查，2 例為食管異物引起食管穿孔，均行改良Mill 食管腔內(nèi)置管獲得成功。這種方法可減少唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔，尚有支撐管腔和預(yù)防食管瘢痕狹窄的作用(圖7)。

　　13食管良性病變發(fā)病機(jī)理編輯本段

　　腸道結(jié)構(gòu)中的漿膜和粘膜下層含有抗張力的膠原和彈力纖維，由于食管沒有漿膜層而不同于消化道的其他部位，使之更易于損傷。食管的頸段后壁粘膜被覆一層很薄的纖維膜，中段僅被右側(cè)胸膜覆蓋，下段被左側(cè)胸膜覆蓋，周圍沒有軟組織支持，加上正常胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓，這些是食管易于損傷的解剖因素。用儀器在食管腔內(nèi)檢查和治療引起損傷的并發(fā)癥主要是食管穿孔。食管穿孔的部位是環(huán)咽肌和咽括約肌連接處的頸部食管，約50%的食管穿孔發(fā)生在環(huán)咽部Lannier's 三角，這個(gè)三角由咽括約肌和在頸椎5、6水平的環(huán)咽肌構(gòu)成。當(dāng)有頸骨刺和頸部過伸時(shí)，極易被損傷發(fā)生穿孔。第二個(gè)用儀器易引起食管損傷的部位為上段食管，這個(gè)部位相對狹窄，部分同肺門、主動(dòng)脈弓及左主支氣管固定。其他易于損傷的部位是食管的遠(yuǎn)端與胃連接處，還有梗阻病變的近段、食管癌延伸的部位以及進(jìn)行檢查或擴(kuò)張的部位。

　　食管穿孔后口腔含有的大量細(xì)菌隨唾液咽下，酸度很強(qiáng)的胃液、胃內(nèi)容物在胸腔負(fù)壓的作用下，較易經(jīng)過穿孔的部位流入縱隔，導(dǎo)致縱隔的感染和消化液的腐蝕，并可穿破縱隔胸膜進(jìn)入胸腔，引起胸腔內(nèi)化膿性炎癥。