尿路梗阻的診斷檢查

　　由于梗阻的部位、程度及病因等不同。診斷手段也有差異，因此早期診斷也比較困難。但早期診斷又十分重要，關(guān)系到治療結(jié)果與出現(xiàn)的病理生理學(xué)改變的恢復(fù)。一般。上尿路梗阻與下尿路梗阻在診斷的原則上也有不同。

　　1.病史與體檢

　?、偕夏蚵饭Ｗ栝_始多無癥狀，待發(fā)展到一定程度。出現(xiàn)腎積水、腎功能衰竭(雙側(cè))或在偶然的情況下(如常規(guī)查體)始被發(fā)現(xiàn)，有的時候是和原發(fā)病變同時發(fā)現(xiàn)(繼發(fā)性上尿路梗阻)，而下尿路梗阻多有排尿的癥狀;

　?、诜磸?fù)發(fā)作的尿路感染;

　?、墼l(fā)病的特異性表現(xiàn);

　?、苣I區(qū)或膀胱區(qū)腫塊。腎積水或脹大的膀胱;

　?、菽蝾l、尿急、排尿困難或尿潴留，有時有尿痛、血尿，多見于下尿路梗阻;

　?、尢弁?如腎積水、腎盂內(nèi)壓力增加過快，刺激腎包膜而致疼痛)，間歇性腎積水;

　?、邿o尿、少尿或多尿等尿量變化;

　?、嘭氀⑦M(jìn)行性腎功能衰竭;

　?、崮I小管功能減退的特殊癥狀;

　　⑩高血壓。

　　2.尿路梗阻的超聲波檢查

　　B超檢查已成為尿路梗阻的首選方法，簡單、無創(chuàng)，腎功能衰竭的患者也可以進(jìn)行檢查。其可以清楚地顯示腎實質(zhì)、腎盂及輸尿管的狀態(tài)，對腎積水、輸尿管擴(kuò)張均能做出判斷.同時也可以顯示梗阻的部位。超聲檢查也可以對病因做出初步診斷，例如結(jié)石、腫瘤、彩色多普勒超聲顯像，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床，其除有上述診斷價值外，還對腎供血及腎實質(zhì)的血流狀態(tài)提出參考價值，對剩余腎功能的評估也有意義。其對下尿路梗阻也有同樣的診斷價值，能顯示下尿路梗阻狀態(tài)、膀胱病變、殘尿量，對前列腺病變及后尿道改變的診斷也有幫助。

　　3.尿路梗阻的靜脈尿路造影

　　目前仍是常用的診斷方法。但已有腎功能衰竭的患者慎用。本檢查有時因梗阻嚴(yán)重(指單側(cè)輸尿管)、腎血流量減低、腎小球濾過率低、造影劑排出較少而顯影不良，此時可采用一些特殊措施，以達(dá)到診斷的目的：①靜脈連續(xù)滴注造影劑(造影劑用量較平時大，但應(yīng)控制在平時2倍劑量之內(nèi))，可能把已有擴(kuò)張的腎盂、腎盞、變薄的腎實質(zhì)及擴(kuò)張的輸尿管顯示清楚;②注入造影劑后，把拍片時間延遲到24～36小時，可獲得比較清楚的尿路造影。

　　急性尿路梗阻時，靜脈尿路造影可顯示較健側(cè)腎密度加大(顯影濃)的腎實質(zhì)影像，腎影增大，顯影遲緩，腎盂、輸尿管擴(kuò)張。約有l(wèi)/5的急性梗阻患者造影可見腎及輸尿管周圍有造影劑外滲。

　　4，逆行尿路造影

　　在上尿路梗阻時，困腎功能欠佳，IVU造影失敗，為了解梗阻的部位及其病變狀態(tài)，可進(jìn)行逆行性尿路造影。但此操作需通過膀胱鏡檢查及輸尿管插管，增加了患者的痛苦，并有造成上行性感染的可能，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及無菌技術(shù)。本方法除有顯影診斷的意義外，還能作為腎功能測定及腎尿液檢查，對了解病理改變，評估腎臟功能、決定治療方案有幫助。

　　5.順行性腎盂尿路造影

　　又稱“穿刺腎盂尿路造影”，在B超引導(dǎo)下。直接穿刺腎盂，注射造影劑，行腎盂尿路造影。所有的造影劑應(yīng)是用于IVU的造影劑，注意不能超量。常用的造影方法是：①經(jīng)穿刺針直接注入造影劑;②經(jīng)皮穿刺，置入導(dǎo)管，通過導(dǎo)管注入造影劑。本方法顯影清楚，可顯示擴(kuò)張的腎盂、腎盞病況及輸尿管梗阻的部位及病況，同時可以由此抽取尿液行進(jìn)一步檢查及進(jìn)行腎盂內(nèi)壓力測定(Whitaker試驗)。必要時，還可通過穿刺針置入雙J導(dǎo)管(越過輸尿管梗阻)行暫時性引流處置。

　　6.腹部x線平片

　　觀察腎臟輪廓、大小，有無輸尿管、膀胱區(qū)結(jié)石，有無胸、腰椎及腰大肌陰影改變，有無骨轉(zhuǎn)移瘤，有無前列腺、精囊鈣化等，有助于病因診斷。

　　7.排尿性膀胱尿道造影

　　經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺把造影劑注入膀胱，令患者做排尿動作，同時用x線拍片或動態(tài)觀察，可全面了解膀胱排尿時的動態(tài)相，有無膀胱輸尿管反流、后尿道瓣膜、尿道狹窄等。

　　8.尿流動力學(xué)檢查

　　是近年來下尿路梗阻診斷及鑒別診斷的重要進(jìn)展之一。此法除能提供病因診斷的一些條件外，還能說明目前膀胱功能狀態(tài)，對評估治療效果與預(yù)后均有幫助。

　　9.腎盂壓力測定

　　對判定早期上尿路梗阻及其對腎功能的影響有重要意義，且可作為手術(shù)與否的指征。無梗阻時，腎盂壓力為l.18～1.47kPa(10～15 cmH2O)。一般來講，即使有輕度的梗阻，但壓力仍在此范圍時，也無手術(shù)治療的必要。如果壓力超過上述范圍時，說明有對腎功能、腎實質(zhì)有影響的梗阻存在，行腎盂壓力測定的同時，可以分別行腎盂梗阻下輸尿管及膀胱壓力測定，同時行腎盂尿液分析，有助于判定梗阻側(cè)功能狀態(tài)，指導(dǎo)治療。本試驗的結(jié)果受很多因素的影響，本身也有一定的創(chuàng)傷性，不宜重復(fù)，故其應(yīng)用受到一定的限制。

　　10.尿路(形態(tài)、功能)核醫(yī)學(xué)檢查

　　對上尿路梗阻性疾病的診斷及腎機(jī)能判定有重要意義。

　　(1)腎圖及利尿性腎圖

　　常規(guī)腎圖對識別上尿路梗阻有意義，但重要的是“利尿性腎圖”(用131I -Hippuran或99m Tc-DTPA行標(biāo)準(zhǔn)腎圖，3分鐘后，靜脈內(nèi)灌注呋塞米0.5 mg/kg，再行腎圖)。利尿性腎圖在臨床上應(yīng)用價值頗大，其診斷符合率為92%，同時還可以觀察標(biāo)記物排出時間，測定標(biāo)記物半排出量時間(在10分鐘內(nèi)說明沒有梗阻，20分鐘以上說明有梗阻)。

　　(2)閃爍掃描照相

　　常規(guī)用99m Tc-DTPA閃爍掃描照相可顯示腎臟大小、功能狀態(tài)等。近來又有用標(biāo)記紅細(xì)胞行閃爍照相，可以測定腎臟血流量，兩腎對比可以了解梗阻側(cè)腎功能損傷程度，作為手術(shù)治療的參考。

　　11.CT與MRI 對形成尿路梗阻的病因?qū)W診斷有幫助

　　其檢查的意義在于

　?、倏梢郧宄仫@示腎臟的大小、輪廓、腎結(jié)石、腎積水、腎實質(zhì)病變(腫瘤、囊腫等)及剩余腎實質(zhì)的狀態(tài)，還能鑒別腎積水與腎囊腫，對下尿路梗阻、膀胱、前列腺正?；虍惓２∽兛汕宄@示;②可以辨認(rèn)尿路外(特別是腹后壁或盆腔)能引起尿路梗阻的病變;③行斷層掃描的同時進(jìn)行強化造影可了解腎臟的功能狀態(tài)。

　　12.血管造影

　　對某些先天畸形的診斷有幫助，適應(yīng)證范圍較小，要嚴(yán)格掌握。