診斷要點概述

　　1.分析病史及臨床表現　泌尿系結核臨床表現無明顯特異性，由于抗結核藥物的廣泛使用及耐藥菌株的出現，使其癥狀變得更不典型，因此要求醫(yī)生要有高度警惕，如遇下列情況應考慮有泌尿系結核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經抗菌藥物治療無明顯效果者;②尿呈酸性、有膿細胞，普通培養(yǎng)無細菌生長者;③有肺結核及其他腎外結核病灶，尿液出現少量蛋白、紅細胞者;④附睪、輸精管、前列腺或精囊有硬結，陰囊有慢性竇道者。不能滿足于慢性膀胱炎的診斷，不要過分強調結核中毒癥狀，有懷疑時應進一步作下面的檢查。

　　2.尿結核菌檢查　尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次約50%~70%患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應外陰及尿道口洗凈避免污染。尿結核菌培養(yǎng)結果準確可靠，陽性率可達80%~90%，但需4~8周才有結果，難于滿足臨床的需要。

　　3.結核菌的免疫學及分子生物學檢查　根據抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioimmunoassay，RIA)，酶聯免疫吸附試驗(enzymelinked　immunosorbent　assay，ELISA)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，如果同時測定抗原和抗體，診斷陽性率與結核菌培養(yǎng)接近。

　　20世紀80年代以來，應用分子生物學技術，從結核菌分離出已知DNA片段作為DNA探針，與標本內的結核菌進行雜交可迅速、準確的診斷結核病。但是，由于細菌的DNA含量少，敏感度較低，標本中細菌數達到104/ml，才呈現陽性反應。近年來研究發(fā)現，多聚酶聯反應(polymerase　chain　reaction，PCR)能在試管內將特異DNA擴增，幾小時內即能合成百萬個同一種DNA片段，大大的提高了試驗的敏感性。特異性強的DNA探針與靈敏度高的PCR技術結合，將成為結核病診斷的良好手段。

　　基因突變檢測技術是在PCR技術的基礎上發(fā)展起來的快速檢測結核分枝桿菌耐藥基因型的分子生物學技術。主要有PCR單鏈構象多態(tài)性(PCR-SSCP)、PCR限制性片段性長度多態(tài)性(PCR-FRLP)分析和　PCR-DNA系列測定。耐利福平主要是由于藥物作用靶分子RNA聚合酶β亞單位(rPOB)的突變，在結核分枝桿菌耐利福平分離株中93%~95%rPOB系列內的不同位點存在多種突變，一般發(fā)生在507~533位。大多數鏈霉素菌株是由于核糖體蛋白S12編碼基因(rPSL)和16s　rRNA編碼基因(rrs)突變所致。在結核菌耐鏈霉素菌株中，70%~85%有rPSL和rrs基因突變。耐異胭肼與過氧化氫酶-過氧化物酶編碼基因(katG)和烯?；€原酶編碼基因(ahpC)突變有關。耐吡嗪酰胺是由于吡嗪酰胺酶編碼基因(pncA)突變。耐乙胺丁醇與阿拉伯糖基轉移酶編碼基因(embABC)操縱元突變有關。耐喹諾酮類是由DNA回旋酶A亞單位(gyrA)和B亞單位(gyrB)基因突變所致。

　　4.X線檢查　X線檢查對了解腎結核病變的破壞程度、范圍及對側腎臟情況有重要意義。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。靜脈尿路造影可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞變形、空洞，腎盞頸狹窄、盞頸閉塞腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不顯影。如腎結核致膀胱結核引起對側輸尿管梗阻時可見對側腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。CT對尿路結核的診斷作用有限，對少數腎內結核及排除腎腫瘤等非結核病變有一定幫助。

　　5.膀胱鏡檢查　膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結核結節(jié)，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區(qū)，可伴有黏膜充血、水腫、潰瘍、結核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于50ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。